第一章医疗管理制度

欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助! 医疗质控领导班子组长：副组长：成员：科室质控人员：内科：外科：妇产科：放射科：检验科：供应室：西药房：中药房：医疗质量管理方案一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度：1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度（13）医患沟通制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。六、建立完整的医疗质量管理监测体系。1、分级管理及考核：

（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。2008年医务科工作计划为了全面提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，促进医院的发展，特制定如下工作计划：加强质量监督，保证措施落实到位要严格执行医院医疗质量管理制度，定期检查督促落实。每月组织一次医务人员学习《医疗纠纷防范措施48条》、《执业医师法》、《输血管理法》、《病历书写规范及病历管理规定》、《处方管理规定》、《麻醉药品、精神药品管理条例》等卫生法规，使每个工作人员做到文明行医，规范执业。每天上午到各科室巡查，每周五协同职能科室进行质量大检查，发现问题及时处理。将检查结果每月与工资挂钩，并予公布。加强科研教学工作每月组织2-3次业务讲座，每年组织2-3次业务考试。三大床科室年度开展1-2项新技术。每季度组织一次全院病历评比活动。严把实习、进修关，加强实习、进修生的组织纪律管理。加强中青年医师培训工作争取选2-3名中青年医师到省部医院进修学习。对进修后返院人员提供帮助，有目标进行养。2008年医疗质控工作计划根据《湖北省二级医院评审细则》和省文明医院标准，配合开展医疗机构“管理年”活动及2008年医院管理方案的实施，特制定本工作计划：成立以院长为首的医疗质量管量委员会，根据医院有关奖惩制度，制定考评细则。质量检查采取自查与抽查，定期与不定期，重点与全面相结合的方式，科室每月一次自查，职能科每周一次检查，医院每季度一次大检查。各科室实行院、科、医师三级质量管理，采用自控，互控，院控等形式，质量管理与奖金挂钩。各科质量考核采取倒扣分形式，在当月奖金中兑现，年终汇总评分作为评选先进科室及个人的参考条件。凡医院季度检查扣分超过70分以上的科室，扣发科室负责人20%的职务津贴。各科室应有切实可行的质量管理方案（包括目标和措施），如对个人进行考核，对多次质量考核不合格者，可处以批评教育、扣奖金以及待岗处理。2008年医疗质量工作任务有全院的质量管理方案及考核细则，定期检查考评，奖惩落实。二、门急诊管理院有专科，科有专室，严格按规定书写门诊病历及工作日志，及时规范填写各类报告卡并上报。各重点区域急诊急救设施药械齐全，多用设备状态完好。值班人员固定落实，应急能力强。三、医疗文书质量门诊处方合格率≥95%，门诊病历合格率≥90%。住院病历甲级率≥90%，归档率为100%，无丙级病历。各种检查报告合格率≥98%。急诊危重病人抢救成功率≥80%，病房危重病人抢救成功率≥85%，手术前后诊断符合率≥95%，出入院诊断符合率≥90%。四、医疗安全管理加强全员安全教育、卫生法律法规学习宣传，制定防范、处理医疗事故预案，医疗事故防范措施落实到位，全年无医疗责任事故及一级甲等技术事故发生。依法执业，按规定科目执业，持证上岗，持证率达100%。严格执行疾病诊疗常规，落实技术操作规程。制定切实可行的医疗质量及医疗安全管理细则并严格执行到位。严格首诊负责制，严格执行疑难、危重、死亡、手术病例讨论、三级医师查房等医疗核心制度并且有详细的记录。认真执行医患沟通制度、病情谈话签字制度及重点病人诊治制度。严格执行全程医疗质量控制措施及医疗安全预警制度，有差错事故登记统计分析及奖惩落实。有传染病、伤害监测、艾滋病筛查等登记报告。加强院内感染管理组织，严格执行消毒隔离制度、医疗废物管理制度等。坚持血液三统一管理，临床输血指征掌握严格的，输血谈话签字率100%，成分血使用率达90%以上。合理用药、降低抗生素使用率，药师对处方进行审核，对不合理处方有登记；按麻醉药品、精神药品管理规定做好麻醉药品、精神药品的采购、储存保管、调配使用、回收、销毁。五、卫生技术人员基培训及业务学习有全院性业务学习及三基训练计划并认真落实，理论测试与技能考核全员合格度100%。每月2-3次业务学习，每年2-3次三基考试。防范医疗事故预案为保障我院的医疗安全，最大限度防止医疗事故的发生，结合“医院管理年”相关文件精神，特制定本预案。一、目的：杜绝医疗隐患，预防医疗事故的发生，以事前防范为主，做到防范于未然。二、预案的启动：本预案是我院医疗质量的目标管理，应常抓不懈。对手术室、急诊科和内儿科进行重点预防。三、组织管理我院成立以黄波院长为组长的防范医疗事故领导小组，名单如下：组长：副组长：成员：领导小组分3个专业组：业务组：行管组：后勤组：四、防范措施及职责业务组：根据质量考核标准对全院医疗、护理、医技和药剂科进行质量考核。每天进行业务查房，对急危重病人的诊治工作会同科主任进行指导，发现问题及时处置。定期组织业务人员学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，同时组织科内新业务、新技术的培训学习工作，提高全院业务技术水平。通过规范执业、严格执行医疗核心制度、认真执行谈话签字制度、提高技术水平、加强全程医疗质量控制、执行医疗安全预警制度等将医疗事故消除在萌芽状态。行管组：负责全院从业人员医德医风的考核工作，并接受患者及家属的投诉。每日对在岗人员的院纪院规、服务态度差等进行抽查，要求医务人员对患者热心、贴心和尽心。对服务态度差、接受患者吃请、索要病人钱物的业务人员要坚决查处。努力使医患关系好转，减少纠纷的发生。后勤组：负责全院的物质供应，安全保卫工作，做到三通（水通、电通、气通），三下（下收、下送、下修），每周对全院医疗设备维修保养一次。能及时为患者排忧解难，让患者满意，预防事故的发生。五、结果评价：院领导小组每周五，每月底和每季度对三个工作组的工作进行考核，发现问题及时整改，不断完善预防医疗事故发生措施，制定更加符合我院情况的质量控制及考核标准。处理医疗事故预案为了保护患者和医院及其工作人员的合法权益，维护医院工作秩序，保障医疗安全，及时、正确、合法解决医疗事故，结合“医院管理年”相关文件精神，特制定本预案。目的：及时、正确、合法处理医疗事故或医疗纠纷。尽最大限度保护患者的合法权益，维护医疗秩序。预案的启动：发生医疗事故或可能发生医疗事故的医疗过失行为时即启动本预案。组织设置：医院成立以黄波院长为组长的处理医疗事故领导小组。名单如下：组长：副组长：成员：处理措施及职责：全院所有医务人员都有责任和义务向科室负责人或院领导及时报告医疗事故或可能引发医疗事故的医疗过失行为为。科室负责人接到报告后立即向医务科报告，医务科接到报告后立即赴事故现场，同时向院长报告。医务科及分管领导应立即对医疗事故或医疗过失行为进行调查核实，得出初步结论，同时组织科内或院内舆会诊，制定进一步诊治方案。如本院条件限制可以转诊，防止对患者的损害扩大，并将调查结果及会诊结果向患者家属解释，对有异议的相关病历资料和药物器械进行封存。争取采取合法途径解决纠纷。在发生医疗事故后的6小时之内，领导小组向市局和市医学会及保险公司报告，由医务科和护理部配合市局相关部门作好调查取证工作。如可能导致医患矛盾激化，危及医疗机构、医务人员和患者安全的事件，由保卫科向派出所报告。五、结果评价：对每例医疗事故处理完毕后，医务科应写出书面报告，对发生事故的原因，责任人，事故等级、处罚进行分析总结，及时整改处理预案，以防止医务事故和再次发生。医疗质量及医疗安全考核细则各班医生必须在岗在位，对病人要热情，不得与病人发生直接冲突，对病人及家属的资询、疑问要详细解释，每班巡视病人不得少于三次。否则每例次扣款50元。对门诊病人及住院病人，必须按《病历书写规范及病历管理规定》及时书写门诊工作日志、门诊病历及住院病历。所有处方的书写，必须严格执行《处方管理规定》。处罚按病历质量评分标准执行。一般急诊病人上级医生8小时内查房，危重病人上级医生随请随到、及时查房，并由经治医生作好记录。如不按时完成每例次扣款20元。对新病人、危重病人要有交接班记录及床边交接班，并在病历上作好相应记录，巡视病人后也要及时作好病程记录。否则每例次扣款50元。住院病人血尿常规作为必查项目，其它辅助检查按单病种需要进行，检查结果要及时粘贴，如病人不愿检查，应由病人或直系亲属签字承担责任。否则每例次扣款50元。对疑难病例和危重病人要组织科内或院内会诊，并作好会诊记录。否则每例次扣款20元。对会诊、转诊病人要严格按病历管理规定执行。否则每例次扣款20元。急、危重病人及特检操作风险意外要向病人及家属交待清楚，履行签字手续，必须搬动做检查时，必须有医护人员跟随抢救，并作好相关记录。否则每例次扣款50元。凡急诊抢救病人及告病危患者应及时上报医务科，并填写病危通知书。否则每例次扣款10元。急诊病人须他科会诊时，被请医师须及时应邀赴该急诊病人所在科室，不得过份强调“会诊单”。否则每例次扣款10元。小儿用药应严格按药典或有据可查，不得想当然套用成人剂量。不得过份向病人强调某种药物的疗效，用“效果可能要好些”介绍为宜。应用抗生素时，要严格执行《医疗机构抗生素应用指南》相关规定。否则每例次扣款20元。夜班医生应随叫随到，不得以任何借口拖延，在非抢救病人时，护士不得执行口头医嘱。否则每例次扣款20元。危重病人或本班期间病情有变化，值班医生必须做好本班情况记录。否则每例次扣款50元。院外会诊或请上级医院医师会诊、手术，应请示医务科同意后方可进行。否则每例次扣款100元，所导致的一切后果均由责任人承担。凡开展新项目、新技术、新疗法，必须上报医务科审批。否则每例次扣款100元，所导致的一切后果均由责任人承担。大手术、新开展的手术、难度大的手术，均应认真进行术前讨论，讨论内容应认真记录，重大手术应邀请有关院领导、麻醉科及其它相关科室参加。否则每例次扣款50元。药剂人员发现处方用药量用法不妥或有配伍禁忌错误时应与医生联系，改正后才能配方。否则每例次扣款50元。实习、见习医生开的处方，下面必须有实习生、见习医生本人的签名，带教老师在上面签名，否则药房拒绝发药。实习医生、见习医生原则上不能书写病历。否则每例次扣款100元。门诊医师估计病人病情需要住院或者对预后难以预料的，如病人或家属拒绝住院，应写好病历并要求病人或家属在病历及登记本上签字。否则每例次扣款100元，所导致的一切后果由责任人承担。对医疗过程中发生的差错事故，科内必须作好登记并及时上报医务科处理。否则每例次扣款20元。严格按核定科目执业，严禁非专业卫生人员执业，技师只能描述扫描形态，不得下诊断。否则每例次扣款100元，所发生的一切后果由责任人承担。口腔、五官科诊疗器械必须一人一用一消毒或使用一次性器械。否则每例次扣款10元。不得非法从事血液疗法，临床输血必须严格掌握适应症并履行签字手续。否则每例次扣款100元。严格按麻醉药品、精神药品管理规定，做好采购、储存保管、调配使用、回收、销毁等工作。否则每例次扣款50元。25、严格传染病预检、分诊、转诊制度，按规定时限填写传染病、伤害监测等报告卡，并及时上报。否则每例次扣款5元。26、临床工作中，要以病人为中心，满足患者合理的服务需求，要维护患者的权利，及时与病人及家属沟通并记好谈话备忘录，要尊重病人的知情权、隐私权及选择权，要及时妥善处理并反馈患者的投诉。否则每例次扣款100元，所发生的一切后果由责任人承担。27、要因病论治、合理检查、合理治疗，严禁开单提成、严禁推诿和拒诊病人、严禁私自介绍病人到他处诊治，要严格执行首诊医生负责制。否则每例次扣款50元。28、未严格执行合作医疗及医疗保险相关政策所导致的一切损失由相关责任人全额承担。29、科内发生医疗事故，经调查属医务人员责任(包括病医疗文书书写缺陷)或科室管理不当所致，所赔付费用由当事人及科室相关人员按院内规定承担。第一章医疗管理核心制度1、医疗质量管理制度（1）坚持把医疗质量放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。（2）建立健全质量保证体系，建立院、科两级质量管理组织，配备专（兼）职人中，负责质量管理工作。（3）院、科两级质量管理组织要根据医院分级管理标准要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。（4）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。（5）加强对全体人员进行质量管理教育，强化质量意识，积极组织医务人员参与质量管理活动。（6）院、科两级质量管理组织定期组织活动。科质量管理小组每月进行一次自查，院质量管理委员会每季一次医疗质量全面检查分析，并做好相应的工作记录。定期总结、报告、反馈。（7）实行医疗质量管理责任制，建立健全检查、考评制度，做到逐级负责，责任落实，层层把关。（8）质量检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入院、科两级评审。2、门诊首诊负责制制度（1）首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。（2）门诊患者到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。（3）如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部进行疑难病会诊。（4）首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。（5）病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。（6）各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。3、三级医师负责制度（1）在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。即主治医师对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。（2）医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等。（3）在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。（4）下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，又上级医师负责。若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。（5）若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。4、查对制度临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。手术室（1）接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代待用法及注意事项。输血（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一名工作时要重做1次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂，项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。病理科（1）收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对科别、病房。放射科（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对科别、病房。理疗科（1）进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。供应室（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、TCD等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。5、医师值班、交接班制度（1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。每一专业科室均须体现三级负责制，即一线值班，二线听班，三线咨询。（2）值班医师必须在上班前30min到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重患者情况。（3）各科医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班准备。值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班薄。（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查，填写病历，给予必要的医疗处置。（5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或听班医师处理。（6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化时应立即诊查患者，如到其他科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向，并保证通讯工具畅通。（7）每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。6、三级医师查房制度及规范为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。查房频次及时限（1）主任、副主任医师查房每周至少1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院2天内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。（2）主治医师查房对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院24小时内完成，每周至少2次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于两次。（3）住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。查房基本规范（1）查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。（2）下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。（3）查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。（4）查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密（必须戴口罩，必要时戴手套进行操作），站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。（5）查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。（6）带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。查房内容要求（1）科主任、主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。（2）主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发出问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。（3）住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。7、病历讨论制度为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。病历讨论时限（1）凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。必要时，请医务科派入参加。（2）疑难危重患者各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行1-2次。讨论病例的确定（1）死亡患者病例。（2）入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。（3）患者入院后1周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。（4）病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。（5）虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。病例讨论要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持。开会时必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，或者以多媒体形式展示。病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3人即可以组成讨论。病例讨论记录病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室《病例讨论记录本》中。如记入病历者，要求将患者基本情况（如姓名，病历事情等）及病例讨论简单摘要记录在科室《病例讨论记录本》中以便查阅检索。病例讨论记录的格式（1）讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。（2）经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。（3）参加人员发言记录（如实记录）。（4）主持人对讨论病例的总结。（5）记录医师签名。每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查，不合格者将向全院公布。8、处方制度（1）医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，医务科登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。（2）药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不符合规定者药剂科有权拒绝调配。（3）有关毒、麻、精神药处方，遵照《麻醉药品精神药品处方管理规定》等法规的规定办理。（4）一般处方以3日量为限，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，可酌情适当延长为一周，但医师必须注明理由。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期重新签字可调配。医师不得为本人开处方。（5）处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名、性别、年龄、诊断，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，复查发药人签字，药价。（6）处方一般用钢笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改医师必须在修改处签字及注明修改日期。处方一律用规范的中文或英文名称书写。（7）药品及制剂名称、使用剂量，应以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。（8）药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。（9）普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。

到期登记后由分管院长批准销毁。（10）对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。（11）药剂师（药剂士）有权监督医师科学用药、合理用药。9、处方权审批制度处方权的申请条件住院医师须在取得执行医师资格证之后方可申请。处方权的申请程序（1）由科室对医师临床能力进行考核，考核合格者到医务科领取处方权审批表，本人填写完整并由科主任签署同意授予处方权的意见后送医务科审批。（2）医务科根据科室的考核结果，并对其执业医师资格进行审验后，在处方权审批表上盖章，并报业务院长审批。（3）住院医师的处方权最终审批权在业务院长。（4）经审批合格后，处方权审批表一联交药学部（中药房、西药房、病房药房）、门诊部、住院处，一联留医务科存档。处方权的终止（1）医师的处方权一经批准，其在院内的处方权期限与其在医院从事医师工作的期限相同。其处方权的终止仅限于该医师不能胜任本职工作或在工作中有严重失误的情况下，经院领导、医务科审批后方可实施。10、医嘱制度（1）常规医嘱一般在上午上班后2h内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取销”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。（2）医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。（3）每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。（4）手术后、分娩后，要停止术前和产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。（5）凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。（6）医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者而医师不在，护理人中可针对病情给予必要的处理。做好记录，及时向医师报告。附：住院病人常规辅助检查制度1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心超、肺功能等。3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。11、会诊制度（1）凡疑难病例或需要其他科室协助检查、诊断和治疗者，应及时申请会诊。申请会诊者必须具有中级以上职称。（2）各科应安排高年主治医师以上人员负责会诊，紧急会诊应在10分钟内到达，一般会诊应在24小时内完成。（3）院内会诊的患者需去门诊诊断或治疗者，不得让患者挂门诊号。（4）会诊申请单应由申请会诊科室主治医师以上人员逐项填写，不得缺项，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、所在科室（病区）、申请会诊时间、简明病情摘要及请求会诊目的。（5）会诊医师会诊前要仔细阅读病历，了解病情。会诊时应亲自查看病人，会诊结束后要及时书写会诊记录，包括对患者会诊意见、诊断情况、治疗方案、签名及会诊完成时间。（6）各科室建立会诊申请单签收制度，会诊申请单由各病区护士站负责签收。护士接到会诊申请单后，应尽快通知会诊医师。紧急会诊可先通过电话申请会诊，然后补签会诊申请单。（7）如因需借助仪器、设备进行会诊检查而要求患者前往他科时，应由申请会诊科室派医务人员陪同。患者病历应由陪同人员携带，会诊结束一并带回，不得以任何借口将病历交与患者或其家属。（8）会诊科室需对患者进行有创检查、有创治疗时，必须同时签署《有创检查操作同意书》，执行《知情同意管理制度》。（9）如需申请外院会诊，应准备完整的病历摘要，明确申请会诊需要解决的问题，经本科主任签字同意报医务科审批、备案，由医务科负责联系会诊医院。12、转院、转科制度（1）凡需转院诊治的病员，均由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请主管业务副院长批准后方可转院。（2）病员（包括门诊病员）需转外地治疗时，应由所在科室科主任提出，经院长或业务副院长批准，若属公费医疗或劳保医疗应报请省劳动保障部门批准办理手续。（3）病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病性稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。（4）病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况，并通知住院处。转入科主管医师写转入记录。13、科室普通患者诊治方案确认的流程（1）对普通入院患者24小时内指定主管住院医师，并由该住院医师24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗，每天2次查房。（2）主治医师24小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一步诊治方案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等，主管住院医师有责任做好病历记录。主治医师每日查房1次。手术患者术前必须有主治医师以上医师查房。（3）急诊入院患者2d内，普通入院患者3d内有科主任、主任或副主任医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。（4）住院期间的小手术可由主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任医师以上医师参加，术者必须参加讨论。14、科室疑难患者诊治方案确认的流程（1）疑难患者入院24小时内应尽快指定主管住院医师，并由该住院医师24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗，每天2次查房，并做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。（2）主治医师及时对新入院疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案，如重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主治医师每日查房1次。并尽快向病区主任或副主任医师汇报。（3）疑难患者入院1d内有副主任以上医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。副主任（主任）医师每周查房1-2次。（4）对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外），以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须有科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（医务科），以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。15、住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序（1）诊疗方案包括：治疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转出转入患者等。当治疗方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医师，并经过集体讨论后决定。（2）治疗方案的改变：一些重要治疗方案的确定和改变，如：化疗方案、抗生素的变更、是否进行肠道准备、吻合器的应用等，经上级医师或科主任同意后方能进行。（3）手术中临时改变术式：若手术探查中发现与术前讨论的术式有明显改变，由手术主持医师即刻向上级医师报告，若上级医师不能决定时，则逐级上报至科主任；经讨论决定新的手术方案后，由术者或上级医师向患者和（或）家属交待病情，得到患者和（或）家属的书面同意后，方能继续进行手术。（4）重要检查的改变：改变一些重要检查项目，如CT，MRI等均须请示上级医师，经上级医师或科主任同意后方能进行。（5）诊疗过程的改变：患者诊疗过程发生改变，如：需要其他科室会诊或院外会诊、患者需转入其他科室治疗、其他科室患者需转入我科治疗等，均需向上级医师汇报，经科主任同意后方能进行。（6）其他：对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者（干部、外宾、医保患者）诊疗方案的改变，必须报告科主任，并上报医务科备案。改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变情况及讨论结果记录在病历中。16、临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序若临床治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变，则由现场经治医师即刻向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则上报科主任、医务科或院领导；得到指示后，还应向患者或家属告知情况。征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗或手术。17、科室人员紧急替代制度白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科或院领导，予以协调解决。夜间或节假日：当遇到人员不足，或当班医务人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系听班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。18、围手术期管理制度术前讨论制度（1）病房主任或专业组长主持的术前讨论制度。普通或中、小手术患者，须经病房主任或专业组长组织主治医师、住院医师、进修医师以及护士长等进行术前查房讨论，确定治疗方案手术时间以及人员安排。讨论时间由病房主任、专业组长根据病房工作情况，自行安排。治疗安排确定后，由主管医师通知患者，并安排术前谈话、签字。（2）科主任主持的术前讨论制度。中等以上手术以及疑难病例的外科诊治问题，提前报告科主任，由科主任确定时间、地点，进行全科讨论。除有特殊工作安排的医师外，其他医师务必参加此讨论。（3）对于特殊疑难手术病例或风险极大病例，经全科讨论形成治疗方案后，以书面形式报医务科备案。（4）对于外和手术前病例，术前讨论后，其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查、签字。手术签字知情同意制度（1）所有手术必须进行手术前谈话，向患者及家属交代病情、术前诊断、手术名称、术中及术后可能出现的并发症、手术风险等，患者或家属许可后，在知情同意书上签字确认。（2）谈话应有本院主治医师及以上医师在场，大手术或疑难手术应由术者亲自谈话。（3）术中情况应及时向家属交代，遇有特殊或需改变术式，应再行书面签字。手术医师分级管理制度（1）科主任全面负责科室各项业务，副主任协助开展工作。（2）各病区主任负责管理其所在病房业务。专业组长协助病区主任开展临床工作。各专业组负责人由副主任医师或主治医师担任，配合病房主任管理好其专业组工作。（3）住院医师在其上级医师的领导下，全面负责患者的医疗工作。（4）手术者的确定①小型手术至少有1名本院高年住院医师上台；②中型手术至少有1名本院主治医师上台；③大型手术至少有1名本院副主任医师（或以上人员）上台。（5）手术中一切事项由台上最高年资的医师负责；其他医师必须服从安排，做好各种辅助工作。手术患者术后管理制度（1）根据病情、病种进行监护、观察、管理、治疗。落实“外科手术患者护理常规”及“外科常见疾病诊治常规”。（2）麻醉医师术后应去病房查看手术患者，并向责任护士交待有关注意事项，防止麻醉并发症的发生。（3）各级医师认真查房，注意病情变化及术后并发症的发生，及时做好病程记录。发现问题逐级汇报，及时处理。（4）预防术后感染，合理应用抗生素。（5）及时查看病理结果，避免延误患者治疗。提高术前、术后、病理诊断符合率。手术方案的确定流程（1）平诊患者手术方案的确定，一般常规患者（主要是需行中、小手术的患者）由病房主任根据病房工作情况，自行安排时间、地点、人员进行讨论决定治疗方案。中等以上手术及疑难问题需提交科主任，进行全科讨论，以决定治疗方案。牵涉到其他学科疑难问题时，应提交医务科组织院内相关科室会诊，决定治疗方案。（2）手术前1天由各病区医师填写手术通知单，病区主任或专业组长签字，送交手术室，统一安排手术。（3）急诊患者手术方案的确定：由值班高年资医师确定，若有处理不了的问题，需向上级医师或有相应资历的医师请示或请教；也可组织值班人员讨论，以便为患者提供最佳的治疗方案。外科患者围手术期流程规范（1）符合入院指征的患者----入院。（2）尽快进行各项术前检查，及时进行三级查房----尽快明确诊断。（3）如有问题及时复查、请会诊。（4）进行术前讨论---确定治疗方案---进行术前准备。（5）进行手术操作---术后护理常规、加强术后管理（合理应用抗生素、及时查看病理等）。（6）符合出院标准（普外科常见疾病出院标准）的患者----出院。（7）出院后复查、随访。手术患者接送流程手术患者做好术前准备后，由夜班护士按“手术患者护理检查单”术前项目逐项填写清楚；与前来接患者的手术室护士或麻醉师逐一核对清楚后，双方在手术患者护理检查单上签字后（该单夹于病历内），由手术室护士或麻醉医师将患者接入手术间进行手术。术后手术室护士或麻醉医师将患者送会病区，并与值班护士进行工作交接，再次在患者护理检查单上签字后返回。19、手术过程管理规范（1）凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。（2）手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议书），患者填写委托书者，可由被委托人签署。患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医务科或总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。（3）凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，并由上级医师阅后签字。（4）重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和有关领导手术，均应采取慎重态度，填写特殊手术申请报告单（表1-2）报医务处，经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副）医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历，并报告医务科，必要时医务科派人参加术前讨论。附1-2：特殊手术申请报告单申请科室床号患者姓名性别年龄住院号入院日期国籍手术理由和科室讨论意见；入院诊断手术名称术者麻醉方式麻醉师手术日期科主任签字院领导审批申请日期病房组长经治医师（5）手术前1d，手术医师填写手术通知单，科主任或主任（副）医师签字后送手术室，由手术室安排手术。（6）急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准无故刁难、推脱或拒绝。（7）手术前麻醉师必须检查拟手术的患者，如术前准备不符合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术。（8）进修医师及学生一般作为助手参加手术，本院医师在手术中要认真给予指导，手术中出现的任何问题，均由本院医师负责。（9）参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后，方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人中，护士长有权停止手术，并根据情节及造成的后果追究个人责任。（10）手术中，术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。（11）严格执行查对制度，防止差错事故。缝合前，术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。（12）患者手术后如病情允许，由手术室护工、负责医师一同送回病房，全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者，麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。（13）手要前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者本人签字，患者填写委托书者，可由被委托人签字。手术后，麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项，当面测血压、脉搏、呼吸。20、手术患者安全管理制度加强手术负责制（1）三级医师负责制科主任应根据本科现已开展的手术，制定各级医师的手术权限并报医务科备案，所有医师均须在本人职责权限内开展手术。（2）报告当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时，在采取急救措施的同时立即报告上级医师，必要时向医务科汇报。（3）教学手术管理在医院开展的各类手术中，实习生、进修医师只能在本医师的指导下进观摩学习或担任助手从事辅助性工作，不得独立上台操作。加强手术操作规范化（1）制定常规手术规范科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范，内容要详细、具体。（2）围手术期检查①术前全面检查：在术前应对患者进行全面的临床检查，各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者，手术室可拒绝安排手术。②术中异常情况会诊：在术中如出现异常情况须请其他科室或医师会诊时，该科室或医师必须以会诊为当前第一选择，迅速及时应诊，不得拖延，更不得拒绝。③术后监护：危重患者术后先送入ICU，经24-48h监护后再转入相应病区；一般患者术后回所在病区，但医护人员必须注意加强患者监护，如有问题，须尽可能保证随叫随到，以免贻误病情，造成不良后果。加强术前讨论（1）常规手术专业组讨论对于常规开展的手术，须在本专业组内进行术前讨论，形成手术操作意见，并作记录。（2）新手术方式、疑难患者全科讨论对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时，须在全科范围内进行充分的讨论，对手术方式的选择、术中可能出现的问题、术手可能发生的情况要有一个较为准确的预测，形成手术操作意见，并作记录。重大手术审批报告对于截肢等重大手术，负责医师须填写手术审批表并报医务科批准后，方可进行手术。加强围手术期医患沟通同意书（1）术前谈话及签字在手术前，负责医师应对患者及家属履行告知义务，应具体、详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式、术中和术后可能发生的危险及注意事项，在患者或家属同意并签字后方可开展手术。（2）术中谈话在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，须及时准确地告知患者家属并记录在病历中。术后谈话手术完成后须及时告知患者家属病情的转归及需要处理的情况；患者出院时须告知出院后注意事项，必要时须经患者同意并在出院记录中签字后方可办理出院手续。附：术前必备医疗文书制度1、急诊手术必备医疗文书：（1）首次病程记录。（2）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。（3）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。（4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。（5）其他所须的各种知情同意谈话单。2、择期手术必备医疗文书：（1）入院记录。（2）首次病程记录。（3）术前上级医师查房记录。（4）手术医嘱。（5）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心超、肺功能等检查单。（6）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单）。（7）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。（8）其他所须的各种知情同意谈话单。21、危重患者管理制度（1）各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班，记录内容。（2）医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者情况及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交接，不得仅做口头交班。（3）危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。（4）除危重患者所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。（5）重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务科，下班后或节假日报院总值班。（6）医务科收到《危重患者报告书》后，必须立即下科室，对危重患者进行访视。重点患者视病情向主管院长汇报。22、急危重症患者抢救制度一、院内急救医院内急救是指对外接诊来我院的急、危、重患者的抢救。急诊医生的职责是抢救和维持患者的基础生命指征，为后续治疗创造条件。待允许转送时，应将患者收入相应专科或病房或监护室进一步治疗。（1）抢救室要求设备先进、齐全，功能格局合理，制度严格，要有各种常见急症的抢救程序。（2）医、护人员要有过硬的抢救基本功，做到能随时熟练投入抢救工作。（3）抢救过程中，需要各科支持或会诊时，有关科室必须在10分钟内到达并积极给予支持。疑难、危重患者应即请上级医师诊视或急诊会诊。对不宜搬动的危重患者应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后判定其是否需要转入有关科室病区，如需转入，各病区应及时收治，严禁推诿。（4）一切抢救物品实行六固定（定数量、定位置、定人管理、定期检查、定期消毒、定期维修）。各类抢救设备要保持性能良好，防止抢救时出现故障。抢救室物品一律不外借。值班护士要做好物品交接班，并做好签名记录。（5）参加抢救的医户人员在抢救时要严肃认真、紧张而有序的工作，对急诊病人应有高度的责任心和同情心。未参加抢救的人员，不经负责人允许不准进入抢救室。（6）抢救时由值班医师和护士长组织抢救，必要时请二线和科主任组织抢救。各级各类人员服从统一指挥，既要分工明确，又要密切配合。（7）一切抢救工作要做好各项抢救记录，要求准确、扼要、清晰，而且必须注明执行人及执行时间。在紧急情况下可执行口头医嘱，但护士要复述一遍，尤其是药物的使用。如药名、剂量、给药途径、时间等，以免有误，并及时记录。（8）各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师（原则上应具有主治医师职称）担任急诊医疗工作。轮换时间不应短于半年，轮换急诊期间一律由急诊科统一管理（儿科、骨科独立急诊）。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师医务科批准方可参加值班。（9）急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作常规。要建立各种危重病人抢救技术操作程序。（10）对符合规定的急诊患者，必须在5分钟内接诊并执行首诊负责制。对一般轻症患者应排队就诊并做好解释工作。（11）危重患者在门诊挂号的，首诊科室应就地优先就诊。需转急诊科做观察治疗的，首诊医师应给出诊断和治疗方案。（12）凡涉及法律或纠纷的患者在积极救治的同时，要及时向医务科报告。（13）急诊患者不受划分区分级限制，对需要转院的急诊患者须事先与接收医院联系，取得同意后，方能转院。（14）12岁以下急诊患者到儿科就诊，疑似肠道疾病患者到肠道门诊就诊，发热患者到发热门诊就诊。（15）急诊工作人员在急诊区域内接诊患者不得穿拖鞋上班（无论白天或晚上）。（16）遇重大抢救，一个科室难以完成抢救工作，需其他科室配合时，首诊科室应立即向医务科（工作时间）或总值班（节假日及夜间）报告。医务科或总值班接到报告后要根据患者病情、患者数量等立即组织抢救工作。必要时启动医院抢救小组。（17）所有被安排参加抢救的科室人员应在10分钟内到达现场参加抢救工作。（18）所有抢救工作由现场最高职称人员负责指挥，内科疾病由内科负责，创伤性抢救由外科负责。（19）在急诊过程中遇有传染病，要及时按规定的时间报告、填卡。急诊范围凡患者由于疾病发作、突然外伤及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。（1）急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。（2）心悸、紫绀、呼吸困难、哮喘等。（3）头痛、头晕、高血压。（4）高热。（5）出血、吐血、有内出血征象、流产、腹泻、严重脱水、休克等。（6）抽搐或昏迷。（7）发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。（8）急生腹痛。（9）急性尿闭者。（10）中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。（11）眼睛急性疼痛。红肿或视力障碍。（12）耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中异物者。（13）急性过敏性疾病。（14）可疑烈性传染病者。（15）其他经医师认为符合急诊抢救条件者。上列规定，不可机械执行而贻患者病情，如情况模糊难定，应由经治医师根据患者全面情况及医院相关科室实际情况斟酌决定。附：抢救工作制度（1）临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。遇有重大抢救事件，根据病情立即启动应急方案。凡涉及法律纠纷，要及时报告有关部门。（2）抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。（3）参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人中应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。（4）严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。必要时组织科、院有关人员会诊救治。（5）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经两人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，防止发生差错事故。（6）各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终末消毒。（7）及时向患者家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。（8）抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，改进工作。23、危重患者报告访视制度为加强危重患者的管理，及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预，化解医患矛盾，防范医疗纠纷的发生，建立危重患者报告访视制度。报告的范围下列患者必须立即报告：（1）入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。（2）严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。（3）产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外的。（4）各种手术中发生麻醉或手术意外的。（5）其他医师认为需要报告的患者。报告的程序（1）一旦发生意外或其他需要报告的情况，主管医师应立即报告科室主任、副主任或本专业组上级医师，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病情统一认识，形成共识，达成一致意见，由主管医师立即与患者及其家属沟通，按照一致意见用群众语言详细解释。（2）在及时处理和抢救患者的同时，应立即电话上报，白天正常班报告医务科、中午及夜间报告院总值班，在电话报告同时填写书面的《危重患者报告书》。报告的处理（1）医务科或院总值班人员在接到报告后，应立即到达现场，与当班医师一起协商处理方案，并请示医务科领导或分管院长，明示处理意见填写在《危重患者报告书》中。（2）《危重患者报告书》应及时收回保存在医务科，医务科负责派人对危重患者进行随访处理。附3：危重患者报告书报告科室床号患者姓名性别年龄住院号入院日期主要诊断入院后治疗情况：报告原因：经治医师签字：医务科或总值班处理意见：签字：分管院长处理意见：签字：24、知情同意管理制度根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，特制定本制度。（1）常规告知即医院常规问题的告知。自患者入院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。（2）特殊告知即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。①手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字，大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。②麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。③输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由主管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。④介入检查治疗知情同意书，在介入检查治疗前，由术者向患者交待知情内容并签字。⑤术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。⑥透析治疗知情同意书，在患者需要透析时，由主管医师或值班医师交待透析知情内容并签字。⑦美容整形外科手术知情同意书，在美容整形前，由术者交待手术方式及术后效果并签字。⑧有创性诊断、治疗操作（包括内科、外科、骨科、妇科等），一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况，需填写知情同意书。由主管医师或值班医师交待知情同意内容。⑨在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。⑩对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。⑾技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。⑿诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。⒀可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或在瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。⒁在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其法定代理人签字生效。25、诊断证明书管理规定诊断证明书是具有一定法律效用的医疗文件，是作为司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等重要依据之一。为做好此项工作，进一步加强管理，根据《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构病历管理规定》等有关文件精神，特作如下规定。（1）每名医生要以科学、严谨、求实的态度，认真开具诊断证明书和病休证明书，其内容应与病历记载一致。（2）下列情况，需接到有关部门介绍信方可开具诊断证明书①凡涉及司法办案需要，应接到公检法机关、交通管理部门等执法机关介绍信，方可出具诊断证明书。②因病退休、伤害、残疾、保险索赔、申请生育第二胎指标等情况应接到有关部门的介绍信，并附有患者本人的委托书及受委托人的身份证明，方可出具诊断证明书。③患者本人要求开具诊断证明书，须持本单位介绍信，由主治医师以上医师签字，门诊部审核盖章后生效。出具诊断证明书的医生应对所做出的诊断负法律责任。④开具病休证明书必须持本人相应证件，由具有医师资格的医师签字，医院相关部门（住院患者到住院处，门诊患者到门诊部）审核盖章后生效。（3）开具的诊断证明书一式两份，一份交申请方，一份与单位介绍信及委托书原件由医院门诊部（门诊患者）或住院处（住院患者）查存。（4）医生不得开具非本专科疾病的诊断证明书。（5）对学术上有争议的诊断，需开诊断证明书者，应由医院组织会诊，经过讨论后，慎重开出诊断证明书。（6）凡涉及司法部门处理的案件中的医疗诊断问题，以司法部门经过组织鉴定的最后意见为最终诊断。（7）司法部门办案时，医院应积极配合，按有关规定复印病历并加盖医院公章。如需借用特殊检查材料（如X光片等），司法部门应履行医院有关手续，并按期归还。执行《病历复印制度》。（8）病休证明书只证明患者需要病休和休息时间，不具有诊断证明书的效力。26、医院感染管理制度（1）要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理规范》等法律法规。（2）建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员并认真履行职责。（3）制定医院感染监控方案，包括内容、措施、效果评价、登记报告等。医院不定期进行核查。（4）对医务人员的消毒隔离操作技术进行定期考核和评价。（5）建立医院感染控制教育制度，定期对职工进行预防医院感染的宣传教育。（6）医院定期检查手术室、消毒供应室、治疗室、婴儿室、产房等特殊区域的感染监控情况。（7）建立健全合理使用抗生素的管理办法。27、临床用血审核制度根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。1、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。3、输血管理委员会负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。4、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科备血。5、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血申请单（超过2000毫升以上）》，并由科主任签名同意后，报医务处批准，申请单必须由输血科留存备案。6、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签字。《输血治疗知情同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血