第十六章浆膜积液检查TheExaminationofSerousEffusion

KEYPOINTS1.Formationoftransudateandexudate

2.Examinationofserouseffusion

3.Indenlificationoftransudateandexudate

4.Differentialdiagnosisofbenigneffusionandmalignanteffusion

5.Differentialdiagnosisoftuberculouseffusionandnontuberculouseffusion第一页，共65页。目的要求1、熟悉渗出液、漏出液的形成及临床意义。2、掌握积液的实验室检查方法。3、掌握渗出液、漏出液的实验室鉴别。4、熟悉良、恶性积液的鉴别。5、熟悉结核性与非结核性积液的鉴别。6、了解浆膜腔积液检验的进展。第二页，共65页。第一节概述

胸膜腔<20ml人体浆膜腔包括腹膜腔<50ml

心包膜腔10~30ml

在正常情况下只有少量液体在腔内主要起润滑作用，一般不易采集到。第三页，共65页。一、浆膜腔积液的形成在病理情况下形成浆膜腔积液

（serouseffusion)

胸腔积液pleuraleffusion根据部位不同分为腹腔积液peritonealeffusion

心包腔积液pericardialeffusion

渗出液（transudate）

根据产生原因及性质分为

漏出液（exudate）第四页，共65页。（一）漏出液（transudate）漏出液概念？漏出液的发生机制有：①毛细血管流体静压增高。②血浆胶体渗透压减低。③淋巴回流受阻。④钠水潴留。第五页，共65页。（二）渗出液（exudate）渗出液常为炎性积液，多呈单侧性，产生的机制是由于微生物的毒素、缺氧以及炎性介质等作用，使血管内皮细胞损伤、血管通透性增高，以致血液内大分子物质和细胞从血管内渗出至血管外、组织间隙及浆膜腔而形成积液。

第六页，共65页。二、浆膜腔穿刺液的采集和保存标本由临床医师采集。送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内常规及细胞学检查约留取2毫升生化检验留2毫升厌氧菌培养留1毫升如查结核杆菌则约需10毫升。第七页，共65页。为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，应即时送检及检验。常规及细胞学检查可用EDTA·K2抗凝。生化检查标本可用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。第八页，共65页。1、积液性质的鉴别

漏出液与渗出液

非癌性与癌性积液结核性与非结核性积液。2、寻找积液的病因三、检验的目的第九页，共65页。第二节浆膜腔积液理学检验一、量二、颜色三、透明度四、凝块五、比密第十页，共65页。1．量

与病变部位和病情严重程度有关。2．颜色

正常为清亮、淡黄色的液体。一般渗出液颜色深，漏出液颜色浅。（1）红色：呈淡红色、暗红色或鲜红色，可由穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等所致。第十一页，共65页。

（2）白色：真性乳糜液（chylous）和假性乳糜液（pseudochylous）。有恶臭气味的脓性积液多为厌氧菌引起的感染所致。（3）绿色：由铜绿假单胞菌感染所致。（4）棕色：多由阿米巴脓肿破溃所致。（5）黄色或淡黄色：各种原因的黄疸。（6）黑色：由曲霉菌感染引起。

（7）草黄色：尿毒症性心包积液多见。

第十二页，共65页。3．透明度（Clarity）

用澄清、微浑、浑浊报告。

漏出液为清晰透明液体。

渗出液常因含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。

乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。第十三页，共65页。4．凝块正常积液放置后不会出现凝块，漏出液一般不易凝固或出现凝块。渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌、细胞破坏后释放的凝血活酶，可有凝块形成。渗出液中含有纤溶酶时，可不出现凝固。粘稠样积液多见于恶性间皮瘤。碎屑样物的积液多见于类风湿性病变。第十四页，共65页。5．比密（Specificgravity）

比密的高低与其所含溶质的多少有关。漏出液比密常小于1.015；渗出液比密常大于1.018。第十五页，共65页。第三节

浆膜腔积液化学与免疫学检验

第十六页，共65页。检测方法同血气分析。漏出液pH>7.4。渗出液一般偏低，化脓性感染时积液pH<6.8。

pH降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。胸水pH<6.0，对诊断食道破裂有价值。

一、酸碱度（pH)测定第十七页，共65页。二、蛋白质测定1.黏蛋白试验（Rivaltatest）检测原理：

漏出液为阴性渗出液为阳性第十八页，共65页。2.蛋白质定量（总蛋白定量及蛋白电泳）测定方法与血清蛋白定量相同渗出液蛋白质>30g/L

；积液总蛋白/血清总蛋白比值≥0.5；

漏出液蛋白质

<25g/l

；积液总蛋白/血清总蛋白比值<0.5;

蛋白质如为25-30g/L

，则难以判明其性质（中间型积液）。第十九页，共65页。3.蛋白电泳漏出液：α2和γ球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，白蛋白相对较高。渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。4.白蛋白梯度（血清/积液白蛋白梯度，SAAG）

渗出液SAAG<11g/L；漏出液SAAG>11g/L。第二十页，共65页。三、葡萄糖测定测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液：含量与血糖相近或稍低些。渗出液：葡萄糖含量降低（〈2.22mmol/L）

化脓性细菌感染<1.1mmol/L结核性<3.0mmol/L

肿瘤性积液一般不低于3.3mmol/L

第二十一页，共65页。四、脂类测定包括胆固醇、甘油酯、脂蛋白电泳测定。1.主要用于真性与假性乳糜积液的鉴别。2.胆固醇性胸膜炎的胸腔积液中主要为胆固醇结晶，含量可高达26mmol/L。3.积液胆固醇＞2.86mmol/L，则肿瘤的可能性大。

第二十二页，共65页。五、酶类测定1、乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LD)：

主要用于鉴别渗出液与漏出液、良恶性积液。

浆膜腔积液中LD>200U/L，积液LD/血清LD比值>0.6可作为渗出液的指标。化脓性积液LD活性>癌性>结核性>正常。LD同功酶测定如LD3、LD4、LD5或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。第二十三页，共65页。2.腺苷脱氢酶(adenosinedeaminase,ADA)ADA大于40U/L应考虑为结核性，结核性>癌性>非炎症性积液，当抗结核药物治疗有效时，其胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。

第二十四页，共65页。3、溶菌酶（lysozyme,LZM）

结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L，积液和血清中溶菌酶比值>1.0，明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。而癌细胞不含溶酶体，无LZM产生，故癌性积液LZM无增高。

第二十五页，共65页。4、淀粉酶（amylase,AMY）大多数胰腺炎患者可胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性/血清淀粉酶>1。当食道破裂时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高。第二十六页，共65页。5、碱性磷酸酶（alkalinephoephatase,ALP）积液中因肿瘤细胞释放大量ALP，使积液ALP/血清ALP比值>1，而其他性质积液ALP/血清ALP比值<1.0。小肠扭转穿孔患者的腹腔穿刺液中ALP活性升高，约为血清ALP的2倍，发病2-3小时即升高，并随病情进展而增加。

第二十七页，共65页。六、肿瘤标志物测定1.癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）

CEA是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中CEA>20μg/L，积液CEA/血清CEA比值>1时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水CEA/血清CEA比值>4.3是恶性病变的一个指标。第二十八页，共65页。

2.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）血清AFP作为原发性肝癌的村志物。腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正相关。检测腹水中AFP>25μg/L时对诊断原发性肝癌引起的腹水是有价值的。第二十九页，共65页。3、糖类抗原标志物（carbohydrateantigen，CA）主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断。CA125：腹水中CA125>1000u/ml常作为卵巢癌转移的指标，敏感性和特异性均高。CA199是胰腺癌和结、直肠癌的标志物。CA50是胰腺和结、直肠癌的标志物。CA242作为腺癌的标志物。鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原，对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。

第三十页，共65页。七、其他特殊成分测定1、铁蛋白（feritin,Ft）：癌性积液中铁蛋白多大于1500μg/L，结核性时也升高但一般小于600μg/L，因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结核性鉴别则有价值，癌性积液铁蛋白明显升高，积液Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。第三十一页，共65页。2、纤维连结蛋白（fibronectin,FN）纤维连结蛋白是一种多糖蛋白，认为肿瘤细胞可合成分泌FN。腹水FN>75mg/L可高度怀疑癌性腹水。第三十二页，共65页。

3、乳酸

浆膜腔乳酸含量测定有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断，当乳酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力衰竭及恶性肿瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。第三十三页，共65页。4、纤维蛋白原降解产物（fibrindegradationproducts,FDP）在癌性积液中FDP明显高于结核性，而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中FDP≥1000mg/L时，考虑癌性可能性较大。第三十四页，共65页。5.C反应性蛋白(C-resctiveprotein,CRP)CRP<10mg/L为漏出液CRP>10mg/L为渗出液。6.免疫球蛋白：渗出液：积液/血清IgG（IgA）>0.5。7.γ-干扰素（γ-IEN）。

结核性浆膜腔积液中γ-IFN含量升高，平均为91U/ml，而其它性质的胸腔积液γ-IFN含量均低于2U/ml。第三十五页，共65页。8、β2-微球蛋白（β2-microglobulin,BMG）β2-MG蛋白对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著。但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤和系统性红斑狼疮，其中β2-MG均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。

9、白细胞介素（IL）

渗出液IL-6,8浓度高于漏出液。

第三十六页，共65页。10、肿瘤坏死因子（TNF）：非结核性胸膜积液TNF含量明显低于结核性积液。11、补体：狼疮性积液和风湿性积液补体水平下降。12、类风湿因子：风湿性积液RF>1:320或大于血清含量。13、抗核抗体:狼疮性积液抗核抗体>1:160或大于血清含量。第三十七页，共65页。一、细胞计数二、细胞分类计数三、病原微生物学检查第四节浆膜腔积液显微镜检验第三十八页，共65页。1.红细胞计数对漏出液和渗出液鉴别意义不大。2.白细胞计数：漏出液<100×106/L渗出液>500×106/L

一、细胞计数第三十九页，共65页。二、细胞分类【临床意义】1.漏出液：细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主。2.渗出液：细胞数较多，各种细胞增加。第四十页，共65页。①红细胞：多见于恶性肿瘤、结核或穿刺出血。②中性分叶核粒细胞：常见于化脓性渗出液和早期浆膜结核。③淋巴细胞：主要提示慢性疾病，如结核、梅毒、肿瘤等。④嗜酸性粒细胞：见于变态反应、寄生虫病、多次穿刺刺激等所致的渗出液。第四十一页，共65页。5.组织细胞：在炎症情况下，大量出现中性粒细胞时，常伴随组织细胞的出现。6.间皮细胞：表示浆膜刺激或受损。7.狼疮细胞：偶见于SLE患者的浆膜液。8.癌细胞：大量形态不规则、胞体大小不等、核偏大并可见核仁及胞质染色较深的细胞，应高度重视。9.浆细胞：少量出现没有重要临床意义；若在胸水中见到较多的浆细胞，可能是增殖性骨髓瘤。第四十二页，共65页。10、其他①结晶：如胆固醇结晶，可见于陈旧性胸水中的脂肪变性及胆固醇性胸膜炎的胸水中。②寄生虫：微丝蚴、阿米巴等。③脱落细胞学：怀疑恶性肿瘤时必须送病理科。第四十三页，共65页。淋巴细胞第四十四页，共65页。中性粒细胞淋巴细胞间皮细胞第四十五页，共65页。中性粒细胞第四十六页，共65页。间皮细胞第四十七页，共65页。肿瘤细胞第四十八页，共65页。已肯定为漏出液，一般则无检查细菌的必要。如肯定为或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物作涂片染色检查及细菌培养。作涂片时应用油镜仔细观察，如见有细菌或真菌应及时报告临床医师，细菌检验必须认真负责，因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引起的，应从实验室角度分清主次。一旦培养阳性应做药物敏感试验供临床用药参考。四、微生物学检查第四十九页，共65页。一、质量控制：

包括检验前、检验中、检验后三方面内容。1.标本的合理采集和及时送检是分析前质量控制的关键，不合格的标本应予以拒检。第五节浆膜腔积液检验的质量控制与临床应用第五十页，共65页。2.建立实验室规范化的操作规程是分析中质量控制的保证，由于目前尚缺乏专一的浆膜腔液质控物，临床上只能请有经验的技术人员抽检标本进行双盲复检，也能达到监控的目的。3.结合临床，认真分析检验结果，严把审核关，是分析后质量控制不可缺少的。其中以检验中质量控制尤为重要。检验中项目的选择和方法的选择是检验质量的保证。第五十一页，共65页。常规操作流程观察外观计数离心稀释进一步检验细胞分类上清液沉淀细胞数多阴性RIVALTA阳性不做蛋白定量蛋白定量第五十二页，共65页。（1）一级检查（一般检测）：

为一些较简易的项目，包括比密、PH、总蛋白、粘蛋白试验、细胞总数、分类与形态学检查以及细菌检验。（2）二级检查（进一步检测）：

有CRP（C反应性蛋白）、FDP（纤维蛋白降解产物）、LD（乳酸脱氢酶）、ADA（腺苷脱氨酶）、ASP（酸溶性蛋白）、AMY（淀粉酶）、GP（糖蛋白）等。检测的项目选择第五十三页，共65页。（3）三级检查（特殊检测）：

包括肿瘤标志物CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、HCG（绒毛膜促性腺激素）、同工酶、蛋白质分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫功能等。第五十四页，共65页。

第五十五页，共65页。

第五十六页，共65页。

第五十七页，共65页。第六节前沿知识与病例分析一、前沿知识1.染色体检查：这是诊断恶性肿瘤有效检查方法之一。

2.流式细胞仪（FCM）：FCM用于浆膜腔积液检查主要集中在DNA含量分析、肿瘤细胞抗原的测定、淋巴细胞的免疫分型，对恶性肿瘤的诊断以及评价疗效有一定的临床意义。第五十八页，共65页。3.分子生物学技术：核酸探针（TB）、PCR（TB）、肿瘤标志物（P53蛋白及抗体、端粒酶、细胞因子等）。4.细胞学检查：细胞化学染色、荧光染色、核仁组成区嗜银蛋白染色（AgNOR）、淋巴细胞亚群分析、电镜分析等。第五十九页，共65页。

二、病例分析病例一：某病人，三天来腹胀，腹部持续隐痛，发烧，腹水检查：蛋白3.8g/L，比重1.021，白细胞1000/ul，平时有食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，10年前有过肝炎史。试问：①试分析腹水性质及可能的诊断?②腹水还需作哪些进一步检查。

第六十页，共65页。（1）腹水主要病因有肝硬化、恶性