第十一章预后性研究证据循证评价

教学要求掌握预后性研究的基本概念掌握预后性研究证据的评价步骤；掌握预后性研究评价的科学性、重要性；了解预后性研究评价的适用性了解预后性研究循证评价的意义。第一页，共30页。主要内容一、概述二、预后性研究证据的评价三、预后性研究证据的评价步骤第二页，共30页。一、概述预后性研究是关于疾病各种结局发生概率、生存质量的改变及其影响因素的研究，要回答预后性问题，临床医生不能仅凭个人的临床经验，必须要有真实、可靠的科学依据。

第三页，共30页。（一）预后的定义

预后（prognosis）是指疾病发生后，对将来发展为不同后果（如痊愈、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等）的预测或估计，通常用概率表示，如治愈率、复发率、病死率、生存率等。预后研究是关于疾病发生后出现各种结局概率及其影响因素的研究。

第四页，共30页。（二）预后因素

预后因素是指影响疾病结局的一切因素，它们的存在可以影响到疾病病程发展过程中出现某种结局的概率。预后因素是在已经患病的患者中研究与疾病结局有关的因素，而危险因素是能增加患病危险的因素，一般先作用于健康人。

第五页，共30页。（三）预后性研究证据循证评价的意义

疾病预后的研究能了解某种疾病的发展趋势和后果，疾病预后的研究证据能帮助临床医生作出科学的治疗决策，克服凭临床经验判断预后的局限性；研究影响疾病预后的各种因素，有助于改善并干预疾病的结局；可以通过对疾病预后的研究来正确评价某项治疗措施的效果，因此，疾病预后的研究证据具有极其重要的临床意义。第六页，共30页。二、预后性研究证据的评价预后性研究证据的评价主要包括：科学性重要性适用性第七页，共30页。（一）科学性评价样本是否具有代表性研究始点是否明确随访时间是否足够，是否随访了全部病人是否采用了客观的预后指标，对结果判断是否应用了盲法是否调整了影响预后的其他因素第八页，共30页。（二）重要性评价设计方法：按研究方法论证强弱分別为随机对照试验、队列研究、病例对照研究、纵向研究。预后指标与选择：测量预后指标有治愈率、病死率、缓解率、复发率、致残率等，从测量指标可帮助分析判断疾病的结局。评价方法——生存分析影响预后的常见因素预后因素分析第九页，共30页。生存分析

专用于处理临床随访资料的数据处理与统计分析方法。也就是将研究对象的随访结果和随访时间结合在一起的统计分析方法，这样能充分利用所得到的信息，能更加准确地评价和比较随访资料，也是疾病预后研究的主要评价方法。第十页，共30页。生存分析——基本概念生存时间（survivaltime）起始事件与失效事件截尾值（censoredvalue）：指在随访过程中由于某种原因未能观察得到患者的明确结局（即终点事件），由此不知道该患者的确切生存时间，它提供的生存时间信息不完全。第十一页，共30页。生存分析——研究的主要内容描述生存过程：研究生存时间分布特点，估计生存率及平均存活时间，绘制生存曲线。根据生存时间长短，估计各时点生存率，并根据生存率估计中位生存时间，还可根据生存曲线分析其生存特点。比较生存过程：通过比较生存率来探讨总体生存过程的差别。分析影响生存时间的因素：通过生存分析模型来探讨、筛选影响生存时间的因素，以便控制不利因素，延长生存的时间。

第十二页，共30页。生存分析——生存率的计算与估计直接法：也称粗生存率法间接法：通过估计累积时点生存率获得，一般用生存曲线来描述。有寿命表法、Kaplan-Meier法两种，原理相似。第十三页，共30页。预后因素分析可采用多元线性回归、多因素Logistic回归分析来考虑混杂因素和交互作用。临床研究中对患者治疗效果的评价用生存时间的长短来衡量，生存时间与疾病类型、轻重、患者体质、治疗方法等诸多种因素有关，时间t往往不能满足正态分布和方差齐性的要求，不能用多元线性回归来分析生存时间和预后的关系，而用其他生存分析模型来拟合又比较困难。可以采用Cox比例风险回归模型。该模型是以顺序统计量为基础，对生存时间的分布形式无严格要求，允许存在失访数据及随访时间长短不一的数据，有很强的临床应用价值。第十四页，共30页。（三）适用性评价预后性研究证据的评估最终都服务于临床，应用真实、准确的证据结果能正确地解决临床病案中提出的问题，而临床循证决策就是以系统评价证据为基础建立起来的。临床医生不仅可从预后研究中获取最佳证据，还可从基于预后研究及其他疗效评价的综合数据，结合医生自己患者的具体情况，从而可作出更准确的预后判断。第十五页，共30页。三、预后性研究证据的评价步骤

预后性研究证据的评价步骤：问题的提出证据的检索证据的评价证据的应用第十六页，共30页。第十七页，共30页。（一）问题的提出本章案例中，患者与家属关心的是结肠癌预后性的问题。那首先做一个病史特点的小结：38岁年轻男性患者，按照TNM分期T3N1M0，属ⅢB期，并没有合并其他全身疾病。按PICO原则分解如下：P：结肠腺癌年轻患者；I：手术治疗；C：中老年患者；O:复发时间，生存期。第十八页，共30页。（二）证据的检索明确预后性研究最佳设计方案选择数据库确定检索词检索数据库第十九页，共30页。（三）证据的评价第二十页，共30页。（四）证据的应用1.证据(文献结果)是否真实结果真实可信基于以下标准：样本代表性、随访开始时起点状态相同、随访足够时间、随访的完整性、结果评价标准是否客观、对重要混杂因素进行校正等。第二十一页，共30页。2.研究的结果是什么?有多好？

第二十二页，共30页。

一项完整的预后研究不仅仅需要生存率、中位生存率的结果，而且还需要评估生存曲线（survivalcurve）。生存曲线其实是生存率最直观的再现。图11-1为疾病无复发生存曲线图，可以见到，复发率其实是较低的，50%的复发率并没有在研究中出现。且同样的结果在图11-2中也可以见到，图中两条曲线代表不同的分组。第二十三页，共30页。第二十四页，共30页。第二十五页，共30页。3.研究结果是否有助于解答患者的临床问题

对比文献中的患者与我的患者，这就要求我们要仔细阅读文献中有关患者的人口学特征以及临床基本资料部分的描述。有时要找到与我的患者特征完全相同的文献会很困难，如患者的特征与文献报告中所描述的研究人群临床特征越接近，那将作者的研究结果用于自己的患者获得预期结果的把握就越大。第二十六页，共30页。研究结果是否可直接用于临床，有助于向患者解释：如若文献的结果提示：患者不治疗也会有很好的预后，那么我们讨论的问题将是“是否要给患者治疗?”如果研究的结论是：“患者如果不治疗，预后将会很差”，毫无疑问应该马上给患者进行治疗。有时即使预后研究的结果，并不能帮助做出一项有效的治疗决策，但它也会对临床患者的处理给予一些帮助。如果一项可信、精确及推广性高的研究结果表示疾病预后良好，这十分有助于向焦虑的患者及其家属做出解释并使其放心。第二十七页，共30页。结束语当一种疾病被明确诊断后，患者及其家属、医生都很关心疾病的进展过程及结果。要对预后做出客观估计与判断，尽可能地使预计的结果接近患者的实际结局。而评估预后的资料都来自疾病随访的结果，其可信程度会有差异。因此，一定要选择最佳的证据作为预后评估的依据。但也不可能通过一项研究来回答患者所有的问题，而且一项研究也不能够代表所有的结果，很多时候我们