第五章脑卒中康复护理

第一页，共125页。第一节脑卒中第二页，共125页。一、概述二、主要功能障碍及评估三、康复护理措施

四、康复教育第一节脑卒中第三页，共125页。又称脑血管意外(CVA)，是由于各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。

脑卒中(cerebralapoplexy)第四页，共125页。特点:

起病急骤，出现局灶神经功能缺失。第五页，共125页。分类出血性(脑出血、蛛网膜下腔出血)、缺血性(脑血栓形成、脑栓塞)第六页，共125页。脑卒中的危险因素高血压

糖尿病

血脂异常颈动脉狭窄肥胖缺乏体育运动代谢综合征心脏病吸烟

饮酒

饮食不合理情志调护

其他可能危险因素

第七页，共125页。（1）头晕，特别是突然感到眩晕。（2）肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。（3）暂时性吐字不清或讲话不灵。（4）肢体无力或活动不灵。（5）与平时不同的头痛。（6）不明原因突然跌倒或晕倒。脑卒中预兆第八页，共125页。（7）短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。（8）全身明显乏力，肢体软弱无力。（9）恶心呕吐或血压波动。（10）整天昏昏欲睡，处于嗜睡状态。（11）一侧或某一侧肢体不自主地抽动。（12）双眼突感一时看不清眼前出现的事物。脑卒中预兆第九页，共125页。三招可判断是否中风

1.对着镜子微笑，看两边嘴角是否不对称。2.平举双手，看10s之内是否有一边手臂控制不住往下坠落。3.说一句比较复杂的话，看是否不能说，或者含混不清。这三个问题中，只要有一个是肯定答案，很有可能发生脑卒中。

第十页，共125页。第十一页，共125页。注意：发现家人中风后，不要喂给任何药物，因为普通人很难辨别发病原因，服药不当加重病情。注意：服药时需饮水，易造成误吸和呛咳，造成肺部感染，肺部感染是导致脑卒中病人死亡第一大原因。第十二页，共125页。一、概述二、主要功能障碍及评估三、康复护理措施

四、康复教育第一节脑卒中第十三页，共125页。运动障碍偏瘫、双侧瘫或单瘫。偏瘫是锥体束损害所致中枢性瘫痪。表现联合反应和共同运动。

(一)康复护理评估第十四页，共125页。痉挛上运动神经元损伤，脑卒中偏瘫患者患侧各肌肉均有不同程度的痉挛，患者姿势和运动僵硬，典型表现为上肢屈肌模式，下肢伸肌模式。

(一)康复护理评估第十五页，共125页。

(一)康复护理评估评定常采用Bobath,上田敏、Fugl-Meyer评估等方法。

运动功能障碍评估第十六页，共125页。第十七页，共125页。

(一)康复护理评估肢体的运动功能障碍评估

Brunnstorm六阶段评估法第十八页，共125页。1.弛缓状态2.痉挛和联合反应3.联带运动达到高峰阶段4.异常运动模式阶段5.分离运动增强6.痉挛基本消失，协调运动基本正常Brunnstorm提出偏瘫恢复的六阶段理论脑卒中偏瘫的运动功能评估第十九页，共125页。Brunnstorm提出偏瘫恢复的六阶段理论第二十页，共125页。（二）感觉功能评估痛温觉触觉运动觉位置觉实体觉图形觉第二十一页，共125页。（三）认知功能评估注意识别记忆理解思维第二十二页，共125页。（四）言语功能评估评估患者的发音情况及各种语言形式的表达能力，包括说、听、读、写和手势表达。

第二十三页，共125页。（五）摄食和吞咽功能评估（六）日常生活活动能力（ADL）评估（七）心理评估（八）社会活动参与能力评估第二十四页，共125页。一、概述二、主要功能障碍及评估三、康复护理措施

四、康复教育第一节脑卒中第二十五页，共125页。康复原则：目标以物理疗法，作业疗法为主的综合措施，最大限度的促进功能障碍恢复，防止失用和误用综合征，减轻后遗症；强化和发挥残余功能，通过代偿和使用辅助工具，及生活环境的改造，达到生活自理，回归社会。三、脑卒中康复措施第二十六页，共125页。由于在急性期时担心早期活动有危险而长期卧床。限制主动性活动的结果是使肌肉萎缩、骨质疏松、神经肌肉的反应性降低、心肺功能减退等，加之各种并发症的存在和反复，致使患者的主动性活动几乎完全停止下来。时间一久，形成严重的“失用状态”。“失用综合征”第二十七页，共125页。相当多的患者虽然认识到应该较早的进行主动性训练。但由于缺乏正确的康复知识，一味地进行上肢的拉力、握力和下肢的直腿抬高训练，早早地架着患者下地“行走”，或进行踏功率车训练下肢肌力，结果是加重了抗重力肌的痉挛，严重地影响了主动性运动向随意运动的发展，而使联合反应、共同运动、痉挛的运动模式强化和固定下来于是形成了”误用状态”，它是一种不正确的训练和护理所造成的医源性症候群。“误用综合征”第二十八页，共125页。临床上通常简单分为三期第一期——软瘫期，无肌肉运动；第二期——痉挛期，肌张力增高；第三期——恢复期，肢体各种运动接近正常。第二十九页，共125页。软瘫期是指发病1-3周内（脑出血2-3周，脑梗死1周左右），患者意识清楚或有轻度意识障碍，生命体征平稳，但患肢肌力、肌张力均很低，腱反射也低。

（一）软瘫期的康复护理第三十页，共125页。软瘫期是指发病1-3周内（脑出血2-3周，脑梗死1周左右），患者意识清楚或有轻度意识障碍，生命体征平稳，但患肢肌力、肌张力均很低，腱反射也低。

（一）软瘫期的康复护理目的预防并发症以及继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。

第三十一页，共125页。（一）软瘫期的康复护理1．软瘫期的良姿位摆放

预防和减轻上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是预防以后出现病理性运动模式的方法之一。

第三十二页，共125页。（一）软瘫期的康复护理

(1)健侧卧位

1．软瘫期的良姿位摆放

第三十三页，共125页。（一）软瘫期的康复护理

(2)患侧卧位

1．软瘫期的良姿位摆放

第三十四页，共125页。（一）软瘫期的康复护理

(3)仰卧位

1．软瘫期的良姿位摆放

第三十五页，共125页。（一）软瘫期的康复护理

(4)坐位

1．软瘫期的良姿位摆放

第三十六页，共125页。（一）软瘫期的康复护理2．软瘫期的被动活动

在病后第3-4日起患肢所有的关节都应做全范围的关节被动运动，以防关节挛缩。第三十七页，共125页。（一）软瘫期的康复护理2．软瘫期的被动活动

每日2-3次，活动顺序从大关节到小关节循序渐进，缓慢进行，切忌粗暴。第三十八页，共125页。（一）软瘫期的康复护理3．软瘫期的按摩

对患肢进行按摩促进血液、淋巴回流，防止和减轻浮肿，同时又是一种运动感觉刺激，利于运动功能恢复。第三十九页，共125页。（一）软瘫期的康复护理3．软瘫期的按摩

对肌张力高的肌群用安抚性质的推摩对肌张力低的肌群则予以擦摩和揉捏第四十页，共125页。（一）软瘫期的康复护理4．软瘫期的主动活动

主要原则

利用躯干肌的活动以及各种手段，促使肩胛带和骨盆带的功能恢复。第四十一页，共125页。仰卧位强化伸肌优势健侧卧位强化患侧屈肌优势患侧卧位强化患侧伸肌优势4．软瘫期的主动活动

(1)翻身训练（一）软瘫期的康复护理第四十二页，共125页。（一）软瘫期的康复护理4．软瘫期的主动活动

(1)翻身训练1)向健侧翻身第四十三页，共125页。第四十四页，共125页。（一）软瘫期的康复护理4．软瘫期的主动活动

(1)翻身训练1)向健侧翻身第四十五页，共125页。向健侧翻转体位变换第四十六页，共125页。（一）软瘫期的康复护理4．软瘫期的主动活动

2)向患侧翻身(1)翻身训练第四十七页，共125页。体位变换第四十八页，共125页。（一）软瘫期的康复护理4．软瘫期的主动活动

1)双侧桥式运动(2)桥式运动第四十九页，共125页。（一）软瘫期的康复护理4．软瘫期的主动活动

2)单侧桥式运动(2)桥式运动第五十页，共125页。（一）软瘫期的康复护理4．软瘫期的主动活动

3)动态桥式运动(2)桥式运动第五十一页，共125页。（二）痉挛期的康复护理

康复护理目标

通过抗痉挛的姿势体位来预防痉挛模式和控制异常的运动模式，促进分离运动的出现。第五十二页，共125页。（二）痉挛期的康复护理1.抗痉挛训练2.坐位躯干平衡训练第五十三页，共125页。（二）痉挛期的康复护理

患侧上肢以屈肌痉挛占优势，下肢以伸肌痉挛占优势表现为肩胛骨后缩，肩带下垂，肩内收、内旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈曲伴一定的尺侧偏，手指屈曲内收；骨盆旋后并上提，髋伸、内收、内旋，膝伸，足趾旋内翻。第五十四页，共125页。1.抗痉挛训练（1）卧位抗痉挛训练（2）被动活动肩关节和肩胛带（3）下肢控制能力训练第五十五页，共125页。1.抗痉挛训练

采用Bobath式握手上举上肢，使患侧肩胛骨向前，患肘伸直。仰卧位时双腿屈曲，Bobath式握手抱住双膝，将头抬起，前后摆动使下肢更加屈曲。（1）卧位抗痉挛训练第五十六页，共125页。1.抗痉挛训练采用Bobath式握手上举上肢，使患侧肩胛骨向前，患肘伸直。仰卧位时双腿屈曲，Bobath式握手抱住双膝，将头抬起，前后摆动使下肢更加屈曲。（1）卧位抗痉挛训练第五十七页，共125页。1.抗痉挛训练（2）被动活动肩关节和肩胛带

患者仰卧，以Bobath式握手用健手带动患手上举，伸直和加压患臂。第五十八页，共125页。1.抗痉挛训练（3）下肢控制能力训练1）髋、膝屈曲训练

仰卧位，护士用手握住其患足，使之背屈旋外，腿屈曲，并保持髋关节不外展、外旋。第五十九页，共125页。1.抗痉挛训练（3）下肢控制能力训练1）髋、膝屈曲训练

在下肢完全伸展的过程中，患足始终不离开床面，保持屈膝而髋关节适度微屈。第六十页，共125页。1.抗痉挛训练（3）下肢控制能力训练1）髋、膝屈曲训练

将患肢摆放成屈髋、屈膝、足支撑在床上，并让患者保持这一体位。第六十一页，共125页。1.抗痉挛训练（3）下肢控制能力训练

2）踝背屈训练

护士握住患者的踝部，自足跟向后、向下加压，另一只手抬起脚趾使之背屈保持足外翻位。第六十二页，共125页。1.抗痉挛训练（3）下肢控制能力训练3）下肢内收、外展控制训练第六十三页，共125页。（二）痉挛期的康复护理2.坐位躯干平衡训练（1）坐位耐力训练第六十四页，共125页。（二）痉挛期的康复护理2.坐位躯干平衡训练（2）卧位到从床边坐起训练第六十五页，共125页。第六十六页，共125页。（三）恢复期康复护理和训练1．平衡训练静态平衡为一级平衡；自动动态平衡为二级平衡；他动动态平衡为三级平衡。第六十七页，共125页。坐位平衡训练第六十八页，共125页。（三）恢复期康复护理和训练1．平衡训练（1）坐位左右平衡训练第六十九页，共125页。第七十页，共125页。（三）恢复期康复护理和训练1．平衡训练（2）坐位前后平衡训练第七十一页，共125页。（三）恢复期康复护理和训练1．平衡训练（3）坐到站起平衡训练第七十二页，共125页。1．平衡训练(4)站立平衡训练（三）恢复期康复护理和训练第七十三页，共125页。2.步行训练动态站位平衡后，患腿持重达体重的一半以上，向前迈步时，开始步行训练。先双腿交替前后迈步和重心的转移；平行杠内训练或扶持下步行训练。站立、转身、迈步（三）恢复期康复护理和训练第七十四页，共125页。患腿向前迈步时，要求患者躯干伸直，用健手扶栏杆；重心移至健腿，膝关节轻度屈曲。护士扶住其骨盆，帮助患侧骨盆向前下方运动，防止患腿在迈步时外旋。（三）恢复期康复护理和训练2.步行训练第七十五页，共125页。2.步行训练健腿向前迈步，患者躯干伸直，健手扶栏杆，重心前移，护士站在患者侧后方，一手放置于患腿膝部，防止患者健腿迈步时膝关节突然屈曲以及发生膝反张；另一手放置于患侧骨盆部，以防其后缩。健腿开始只迈至与患腿平齐位，随着患腿负重能力的提高，健腿可适当超过患腿。（三）恢复期康复护理和训练第七十六页，共125页。第七十七页，共125页。3.上下楼梯训练原则上楼时健足先上，患足后上；下楼时患足先下，健足后下。

上楼时，健足先放在上级台阶，伸直健腿，把患腿提到同一台阶；下楼时，患足先下到下一级台阶，然后健足迈下到同一级台阶。(图13)（三）恢复期康复护理和训练第七十八页，共125页。4．上肢控制能力训练(1)前臂的旋前、旋后训练（三）恢复期康复护理和训练第七十九页，共125页。4．上肢控制能力训练(2)肘的控制训练

患者仰卧，患臂上举，尽量伸直肘关节，然后缓慢屈肘，用手触摸自己的口、对侧耳和肩。（三）恢复期康复护理和训练第八十页，共125页。4．上肢控制能力训练(3)腕指伸展训练双手交叉，手掌朝前，手背朝胸，然后伸肘，举手过头，掌面向上，返回胸前，再向左、右各方向伸肘。（三）恢复期康复护理和训练第八十一页，共125页。5．改善手功能训练(1)作业性手功能训练（三）恢复期康复护理和训练第八十二页，共125页。5．改善手功能训练(2)手的精细动作训练（三）恢复期康复护理和训练第八十三页，共125页。5．改善手功能训练(3)日常生活活动(ADL)能力训练（三）恢复期康复护理和训练第八十四页，共125页。5．改善手功能训练(3)日常生活活动(ADL)能力训练（三）恢复期康复护理和训练第八十五页，共125页。（四）后遗症期的康复训练康复护理目的是指导患者继续训练和利用残余功能主要表现为肢体痉挛、关节挛缩畸形、运动姿势异常等第八十六页，共125页。（四）后遗症期的康复训练1．进行维持功能的各项训练。2．加强健侧的训练，以增强其代偿能力。3．指导正确使用辅助器。4．改善步态训练，主要是加强站立平衡、屈膝和踝背屈训练，同时进一步完善下肢的负重能力，提高步行效率。5．对家庭环境做必要的改造。第八十七页，共125页。

(五)言语功能障碍的康复护理失语症患者首先可进行听力、理解训练和阅读理解训练，以后逐渐同步进行语言表达训练和书写训练。构音障碍患者应先进行松弛训练和呼吸训练，在此基础上再进行发音训练、发音器官运动训练和语音训练等。第八十八页，共125页。(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理1．摄食训练(1)体位1)仰卧位30°～60°，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士立于患者健侧。2)侧卧位

采用健侧卧位3）坐位头稍前屈第八十九页，共125页。(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理1．摄食训练(1)体位1)仰卧位30°～60°，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士立于患者健侧。2)侧卧位

采用健侧卧位第九十页，共125页。1．摄食训练(2)食物的选择

选择密度均匀、有适当粘性而不易松散、易变形、不易在粘膜上残留的食物。(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理第九十一页，共125页。1．摄食训练(3)喂食方法

每次喂食前再次评估患者吞咽功能恢复情况

在喂食前先用冰盐水对咽部进行冷刺激、按摩，诱发吞咽反射，确定吞咽成功。(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理第九十二页，共125页。1．摄食训练(3)喂食方法

可试喂少量水，观察患者是否有呛咳，然后掌握一口量，先以3～4ml开始，酌情增加至1汤匙大小为宜。(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理第九十三页，共125页。1．摄食训练(3)喂食方法

成人每次进食量不宜超过300ml，进食30min内不宜翻身、叩背、吸痰等操作(特殊情况例外)，并采取半卧位或30°仰卧位，尽量减少刺激。(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理第九十四页，共125页。1．摄食训练(3)喂食方法

对昏睡及嗜睡患者，应边进食边鼓励，给予一定的刺激，保持其在清醒状态下进食。(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理第九十五页，共125页。1．摄食训练(3)喂食方法

对有精神症状的患者，护士要掌握其平日进食量，进行耐心的开导和启发，设法把预定量的食物在协助下全部摄入。(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理第九十六页，共125页。1．摄食训练(4)喂食工具的选择

宜用薄而小的勺子从健侧喂食，尽量把食物放在舌根部。

不能张口患者，可以选择50ml注射器作为喂食工具，易控制注入量，但仅限于喂全流食的患者。(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理第九十七页，共125页。2．呼吸肌训练(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理

(1)呼吸训练：

深吸气--憋气--咳嗽，对患者进行早期呼吸训练是功能恢复的重要环节。

第九十八页，共125页。2．呼吸肌训练(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理

(2)咳嗽训练：

努力咳嗽，提高呼吸系统的反应性，建立器官排除异物的各种防御反射。第九十九页，共125页。训练患者咽下时头部向麻痹侧旋转，因为头向麻痹侧旋转能使咽腔的麻痹侧变小，健侧的食道口扩大，能使食团无障碍的通过梨状窝。(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理

3．颈部旋转训练

第一百页，共125页。(1)颈部的活动度训练(2)代偿方法(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理

4．防止误咽训练第一百零一页，共125页。(1)颈部的活动度训练(2)代偿方法(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理

4．防止误咽训练1)口唇闭合训练2)颊肌功能训练3)舌肌运动训练4)吞咽反射的强化5)鼻咽喉闭锁不全的训练6)吞咽医疗操第一百零二页，共125页。(1)颈部的活动度训练(2)代偿方法(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理

4．防止误咽训练1)口唇闭合训练2)颊肌功能训练3)舌肌运动训练4)吞咽反射的强化5)鼻咽喉闭锁不全的训练6)吞咽医疗操模仿吸吮动作，指尖、冰块叩打唇周围第一百零三页，共125页。(1)颈部的活动度训练(2)代偿方法(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理

4．防止误咽训练1)口唇闭合训练2)颊肌功能训练3)舌肌运动训练4)吞咽反射的强化5)鼻咽喉闭锁不全的训练6)吞咽医疗操

颈、颊部的冰块刺激、刷子等的被动按摩；闭口作上下牙齿互叩及咀嚼。代偿方法是把食物放入健侧颊部，推患侧的口唇及颊部。第一百零四页，共125页。(1)颈部的活动度训练(2)代偿方法(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理

4．防止误咽训练1)口唇闭合训练2)颊肌功能训练3)舌肌运动训练4)吞咽反射的强化5)鼻咽喉闭锁不全的训练6)吞咽医疗操

①舌不同方向的被动牵拉运动和主动运动；

②抗阻运动：指导患者将舌抵向颊后部，治疗人员用手指指其面颊某一部位，患者用舌顶推，以增强舌肌的力量。

代偿方法是把食物直接放在舌根部。第一百零五页，共125页。(1)颈部的活动度训练(2)代偿方法(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理

4．防止误咽训练1)口唇闭合训练2)颊肌功能训练3)舌肌运动训练4)吞咽反射的强化5)鼻咽喉闭锁不全的训练6)吞咽医疗操

①对咽部进行冷刺激：使用棉签蘸少许冰盐水，轻轻刺激并按摩软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作；

②发声训练：重音放在“k”上第一百零六页，共125页。(1)颈部的活动度训练(2)代偿方法(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理

4．防止误咽训练1)口唇闭合训练2)颊肌功能训练3)舌肌运动训练4)吞咽反射的强化5)鼻咽喉闭锁不全的训练6)吞咽医疗操

①患者头前伸，使颌下肌伸展2～3s，嘱患者低头，然后在颌下给予阻力，其目的是改善喉入口的闭合能力；第一百零七页，共125页。(1)颈部的活动度训练(2)代偿方法(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理

4．防止误咽训练1)口唇闭合训练2)颊肌功能训练3)舌肌运动训练4)吞咽反射的强化5)鼻咽喉闭锁不全的训练6)吞咽医疗操②加强唇、颊肌抗阻力运动训练及吹、吸动作训练，其目的是改善咽部闭合功能；第一百零八页，共125页。(1)颈部的活动度训练(2)代偿方法(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理

4．防止误咽训练1)口唇闭合训练2)颊肌功能训练3)舌肌运动训练4)吞咽反射的强化5)鼻咽喉闭锁不全的训练6)吞咽医疗操③经鼻腔练习深吸气，鼓励患者做清嗓动作，练习发元音“a”，尽量发长音，屏气5s后咳嗽，其目的是通过声带内收训练来改善屏气时声带闭锁功能；第一百零九页，共125页。(1)颈部的活动度训练(2)代偿方法(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理

4．防止误咽训练1)口唇闭合训练2)颊肌功能训练3)舌肌运动训练4)吞咽反射的强化5)鼻咽喉闭锁不全的训练6)吞咽医疗操④Mendelsohn手法：当咽喉上提时，用手握住咽喉部使它在上提位置保持数秒，其目的是使环状咽喉肌松弛；第一百一十页，共125页。(1)颈部的活动度训练(2)代偿方法(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理

4．防止误咽训练1)口唇闭合训练2)颊肌功能训练3)舌肌运动训练4)吞咽反射的强化5)鼻咽喉闭锁不全的训练6)吞咽医疗操⑤Pushing手法：用两手推墙壁或桌子的同时做发音训练，其目的是诱发声门闭锁。代偿方法是颈部向患侧旋转；第一百一十一页，共125页。(1)颈部的活动度训练(2)代偿方法(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理

4．防止误咽训练1)口唇闭合训练2)颊肌功能训练3)舌肌运动训练4)吞咽反射的强化5)鼻咽喉闭锁不全的训练6)吞咽医疗操⑥咽下模式训练：停止呼吸咽下和咳出，获得停止呼吸时的咽下动作模式，防止停止呼吸时误咽后咳出误咽物。第一百一十二页，共125页。(1)颈部的活动度训练(2)代偿方法(六)摄食和吞咽功能障碍的康复护理

4．防止误咽训练1)口唇闭合训练2)颊肌功能训练3)舌肌运动训练4)吞咽反射的强化5)鼻咽喉闭锁不全的训练6)吞咽医疗操患者端坐在椅子或床上，双手放在腹前，鼻子吸气、口呼气各3次；鼓腮、缩腮各3次；舌外伸左右活动各3次；舌前伸及后退运动各3次；发“啪啪”声；向两侧转颈及左右倾斜各3次；上提双肩、双肩下垂各3次；双上肢上举提升躯干及向两侧弯曲各3次。动作应轻柔。第一百一十三页，共125页。(七)认知功能障碍的康复护理(八)心理和情感障碍的康复护理1．心理和情感障碍产生的原因(1)对疾病的认识异常(2)抑郁状态(3)情感失控第一百一十四页，共125页。(