第二十九章门静脉高压症病人护理2

教学目标：了解：门脉系统解剖生理概要;门脉高压的病因、病理生理、辅助检查、诊断要点。

熟悉：门脉高压的临床表现;门脉高压的治疗原则。掌握：门脉高压病人的护理。第一页，共70页。

门静脉高压症

(portalhypertention)：

门静脉血流受阻、血液淤滞而致门静脉系统压力增高。临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状

正常门脉压:

1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)门脉高压时：2.9～4.9kPa（30～50cmH2O）

第二页，共70页。肝脏血供肝动脉：供血25%，供氧：40-60%门静脉：供血70-75%，供氧：40-60%第三页，共70页。第四页，共70页。门静脉的特点1、位于两个毛细血管网之间，一端是肝小叶内肝窦，另一端胃肠脾胰毛细血管网2、门静脉系统无静脉瓣膜控制血流方向。3、门静脉与腔静脉有四处交通支4、门静脉与肝动脉系统有交通支（正常时关闭）第五页，共70页。交通支（门腔静脉）胃底食道下段交通支（最重要）直肠下端、肛管交通支（痔）前腹壁交通支（腹壁曲张静脉）腹膜后交通支（腹水）第六页，共70页。

肝前型肝内型（我国最多见）肝后型分类第七页，共70页。肝前型1.肝外门静脉血栓形成2.先天性畸形3.外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。第八页，共70页。肝内型门静脉高压症窦前阻塞----血吸虫病性窦型----肝炎后肝硬化窦后阻塞----肝炎后肝硬化第九页，共70页。第十页，共70页。肝后型肝后型常见病因有Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。第十一页，共70页。第十二页，共70页。二、病理生理

1．脾肿大、脾功能亢进

2．门腔静脉交通支开放、扩张、扭曲：

尤以食管下段胃底静脉曲张最具临床意义

3．腹水

第十三页，共70页。腹水的原因1、门脉压力升高—

门脉系毛细血管床滤过压增高组织液漏入腹腔2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体渗透压降低血浆外渗4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少钠水潴留第十四页，共70页。1．脾肿大、脾功能亢进：

扪及肿大脾脏；全血细胞降低

2．呕血和黑便：

门脉高压症最凶险的并发症

呕血量大，可呈喷射状，血色鲜红，

常伴黑便或柏油样便

出血不易自止，极易诱发肝昏迷

三、临床表现

第十五页，共70页。三、临床表现（续）

3．腹水：常伴低蛋白血症、双下肢水肿、

腹胀、食欲减退等。

肝功能严重受损的表现

4．其它：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲

张、男性乳房发育、睾丸萎缩等。

第十六页，共70页。身体状况脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。腹水:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。其他:腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。第十七页，共70页。四、辅助检查

1.

血常规：全血细胞计数↓，尤以白细

胞和血小板↓为甚；

2.

肝功能：血浆白蛋白↓、球蛋白↑、

白/球蛋白比例倒置；凝血酶

原时间↑；肝炎后肝硬变者

常出现血清转氨酶和胆红素↑

第十八页，共70页。检查项目分级标准ABC血清胆红素(μmol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性脑病营养状态34.2＞35无无优34.2～51.330～35易控制轻良＞51.3＜30难控制重、昏迷差、消耗性Child肝功能分级第十九页，共70页。

四、辅助检查（续）

3.影像学检查

（1）食管吞钡X-线检查：

充盈时：虫蚀状排空时：蚯蚓样或串珠状负影（2）B超：

—

可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张（3）腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影

第二十页，共70页。五、诊断要点

1.肝硬变病史

2.症状和体征

—

脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血、腹水等3.实验室检查

—

全血细胞↓、白/球蛋白比例倒置

第二十一页，共70页。六、治疗原则

●

以内科综合保肝治疗为重点。

制止食管胃底曲张静脉破裂引起

的上消化道大出血，解除脾肿大、

矫正脾功能亢进。

第二十二页，共70页。

（一）食管胃底曲张静脉破裂出血

1.非手术治疗

(1)

紧急处理

—

绝对卧床休息

—

迅速建立静脉通道，快速补充血容量

—

吸氧；维持呼吸道通畅；防误吸引起

窒息或吸入性肺炎

—

禁食

第二十三页，共70页。（2）止血药物的应用

1）血管加压素

2）Vit.K1

、止血敏、止血芳酸、6-氨基己酸、立止血、云南白药等（3）硬化剂治疗

（4）三腔管气囊压迫止血（5）介入放射疗法（肝内门体分流术）

1.非手术治疗（续）第二十四页，共70页。经颈静脉肝内门体分流术

采用介入放射疗法，经颈内静脉穿刺导管，在肝静脉与门静脉主要分支间置入支架，建立肝内门体分流通道。

适应证：曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效、肝功能差、不宜行急症门体分流手术者和等待肝移植手术者。

第二十五页，共70页。

2.手术治疗：

（1）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使

压力较高的门静脉血流直接

分流到压力较低的腔静脉内，

降低门静脉压力，达到止血

目的。

适应证：无活动性肝病及肝功能代偿

良好（ChildA、B级）者。

第二十六页，共70页。

常用术式：

门腔静脉分流术

脾肾静脉分流术

脾腔静脉分流术

肠系膜上、下腔静脉分流术

第二十七页，共70页。图1门腔静脉分流术

图2肠腔静脉H架桥术

图3肠腔静脉侧侧分流术

图4脾腔静脉分流术

第二十八页，共70页。优点：降压效果好，再出血率低。

缺点：

阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝，

加重肝损害

经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经

肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高

不能消除脾功能亢进

分流术的特点第二十九页，共70页。

（2）断流术：

阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。

贲门周围血管离断术：脾切除＋彻底结扎、切

断贲门周围血管。

优点：保存门静脉入肝血流。

适应证：门静脉系统中无可供与体静脉吻合的

通畅静脉、肝功能较差(ChildC级)、

不适合作分流术者。

第三十页，共70页。胃前壁切口缝扎胃底血管缝扎贲门口血管缝合胃前壁、缝扎冠状血管胃底静脉缝扎术第三十一页，共70页。（3）肝移植

治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底

曲张静脉出血病人的理想方法，存活率＞70％。

优点：—

替换病肝

—

使门静脉系统血流动力学恢复正常

缺点：

—

供肝短缺

—

手术风险大

—

终生服用免疫抑制剂

—

费用昂贵

第三十二页，共70页。

（二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗

脾切除术：

适用于严重脾肿大合并明显脾功能亢进者，

尤其是晚期血吸虫性肝硬变。

伴明显食管静脉曲张并增大出血者，同时

行贲门周围血管离断术。

（三）腹水的外科治疗

腹腔—颈静脉转流术：

用于肝硬变引起的顽固性腹水者

第三十三页，共70页。

八、护理诊断/问题

体液不足：

营养失调：

体液过多（腹水）：

恐惧/焦虑：

知识缺乏：

潜在并发症：

第三十四页，共70页。

九、护理措施

（一）病情观察

1.生命体征、意识、性格、精神状态

2.呕吐物及排泄物次数、性状及量

3.伤口敷料渗血情况、引流物性状及量

4.24小时出入量，休克者记录小时尿量

5.测腹围（三定）Q.D.，测体重Q.W.

6.动态监测血常规、肝功、血氨等

第三十五页，共70页。

注意休息，避免过劳

饮食护理

避免引起腹内压升高的因素

择期手术输注全血

术前一般不放置胃管

（二）预防上消化道出血第三十六页，共70页。

（三）减少腹水形成和积聚

1.限制水和盐（钠）的摄入

Na：≯500～800mg/d

盐：≯1.2～2.0g/d

液体：≯1000ml/d

2.按医嘱应用利尿剂、记录24小时出入量

3.体位：平卧位

4.定时测量腹围

第三十七页，共70页。

（四）改善营养状况、保护肝脏

1.营养调理：

肝功轻度损害者：酌情摄入蛋白质

肝功重度损害及分流术者：补充支链氨基酸、限制蛋白质及含氨食物的摄入

2.纠正营养不良、改善凝血功能

3.保护肝脏：适当休息，应用保肝药物，避免损肝药物

，常规给氧，防止感染等

第三十八页，共70页。

（五）急性出血期的护理

1.密切观察

2.一般护理：绝对卧床休息、心理护理、口腔护理

3.迅速补充血容量

4.积极止血

（1）局部灌注止血：自胃管灌注冰盐水或

冰盐水加血管收缩剂

（2）药物止血：按医嘱应用止血药

第三十九页，共70页。（3）三腔二囊管置管及护理

1）置管前准备：认真检查，注意漏气

充分解释，争取配合

2）置管步骤及方法：注气先胃囊后食道囊

3）置管后护理：着重并发症预防

第四十页，共70页。

1.术前2～3d口服肠道不吸收抗生素

2.术前1日清洁灌肠（忌肥皂水灌肠）

3.脾-肾分流术前明确肾功能是否正常

（六）分流术前准备第四十一页，共70页。

1.卧位与活动：避免过多过度活动及过早下床活动，一般卧床休息一周，防吻合口破裂出血

2.严密观察病情：面色、尿量，引流量等

（七）术后护理第四十二页，共70页。4.饮食护理

5.并发症的观察和预防

（1）肝性脑病

（2）静脉血栓形成

监测血小板Q.D或

血小板＞600×109/L应立即报告并抗凝治疗

（七）术后护理第四十三页，共70页。十、健康教育

休息和饮食对预防出血的重要性

避免腹压增高因素

加强自我保护避免外伤

按医嘱服用保肝药物

定期复查肝功

维持情绪稳定

第四十四页，共70页。肝癌病人的护理

(CareoftheClientwithLiverCancer)第四十五页，共70页。教学目标：了解：肝脏解剖生理概要；肝癌的病因、病理、诊断要点、鉴别诊断。熟悉：肝癌的临床表现、AFP定性诊断、

治疗原则。掌握：肝癌病人的护理。第四十六页，共70页。

肝脏解剖生理概要第四十七页，共70页。肝脏管道系统解剖示意图第四十八页，共70页。Couinaud肝分段法膈面第四十九页，共70页。Couinaud肝分段法脏面第五十页，共70页。

一、原发性肝癌病人的护理

（primarylivercancer）

概述

●高发区：东南沿海地区

●高发年龄段：40-49岁，男>女

●居男女死亡顺位第三、四位

第五十一页，共70页。（一）

病因●病毒性肝炎●肝硬变●黄曲霉素●亚硝胺类化学物资●饮水污染等●其它：寄生虫、营养、饮酒、遗传等第五十二页，共70页。

（二）病理

按大体形态分：结节型

巨块型

弥漫型

按组织学类型分：肝细胞型

胆管细胞型

混合型

转移途径：血行转移：经门静脉转移

淋巴转移：肝门最多

种植转移

直接蔓延

第五十三页，共70页。

（三）

临床表现

●肝区疼痛

●肝肿大

●全身及消化道症状

●

其它症状

●

主要并发症：—

肝性脑病

—

上消化道出血

—

癌肿破裂出血

—

继发性感染

第五十四页，共70页。

（四）辅助检查

定性：—

甲胎蛋白(AFP）测定：对肝细胞

型肝癌诊断有相对专一性。

—血清酶学检查：缺乏特异性

定位：B-US、CT、MRI、选择性腹腔动脉

或肝动脉造影、放射性核素肝扫描、

肝穿刺针吸细胞学检查、腹腔镜探查

第五十五页，共70页。

（五）诊断要点

不明原因肝区疼痛进行性肝肿大或上腹部肿块伴腹胀、食欲减退、乏力、消瘦等全身和消化道症状中年以上的肝病患者

结合辅助检查结果可明确诊断

第五十六页，共70页。（六）鉴别诊断

肝脏良性肿瘤：肝海绵状血管瘤、

肝腺瘤等。AFP(－)肝包虫病：好发于牧区，有牛羊犬等接触史，B超示肝内液性暗区，Casoni

试验和补体结合试验(＋)，AFP(－)其它：继发性肝癌、肝硬变、肝脓肿

第五十七页，共70页。

（七）治疗原则

早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，辅以其它综合治疗。

1.手术治疗

早期手术切除是最有效的治疗方法

据全身情况、肝硬变程度、癌肿大小、

范围和部位及肝功代偿能力等确定术式

第五十八页，共70页。（1）肝切除术

l

局部肝切除

l

肝叶切除

l

半肝切除

l

肝三叶切除等

第五十九页，共70页。（2）姑息性手术：

l

肝动脉栓塞/结扎

l

肝动脉插管/置泵

l

微波热凝

l液氮冷冻

激光气化

（3）

肝移植：易复发、远期疗效差第六十页，共70页。

2.化疗

（1）全身化疗：静脉给药

（2）局部化疗：肝动脉插管/置泵

3.其它：放疗、中医中药治疗、免疫

疗法、局部无水酒精注射、

基因治疗等。

（七）治疗原则（续）

第六十一页，共70页。二、继发性肝癌

自学

三、护理第六十二页，共70页。

（一）护理评估

1.术前评估

(1)健康史：一般资料、家族史、既往史

(2)身体状况:局部、全身、辅助检查

(3)

心理及社会支持状况:认知程度、心

理压力及其承受能力、经济状况