Rh(D)阴性孕妇的围产儿

病历分析31岁,教师。云南昆明人，彝族。孕2产1。2006年早孕人流一次。初检孕周：19周，查出RH（-）。产检次数：7次。分娩孕周：37+1周

分娩地点：三级医院当前1页，总共45页。患者因“孕37＋1周，自觉胎动明显减少2天”于2007年12月2日0：15入院。孕妇平时月经规则，末次月经2007年3月16日，预产期2007年12月23日。孕19周起在该院规律产检，产检共7次，检查血型RH阴性，未发现其它异常。近二日自觉胎动明显减少，感胸闷，无头晕眼花气促症状，无见红、阴道流液及索状物脱出，无腹痛、腹胀等不适。拟“孕37＋1周，孕2产0，宫内单活胎；RH血型不合；胎儿窘迫？”收入院。孕妇10月26日B超提示：晚孕宫内单活胎，头位，胎盘成熟度Ⅱ，胎儿大小结构未见明显异常。当前2页，总共45页。入院体查：血压110/78mmHg,心、肺无异常，肝脾肋下未扪及；宫高：33cm,腹围：97.5cm,胎头先露，未衔接，胎心音142次/分，胎监评分5分，当时值班医师考虑胎儿可能睡眠状态或胎儿窘迫，建议剖宫产终止妊娠，产妇及家属考虑产妇RH阴性血型，担心夜间手术时血源困难，不同意手术，故密切观察。当前3页，总共45页。入院后予以吸氧、严密监测胎心音，每2小时一次，夜间胎心波动于124～142次/分，12月2日上午7：00查胎心124次/分，上午8:30B超检查：宫内死胎。当前4页，总共45页。12月2日13:00行羊膜内注射利凡诺引产术，12月3日23：55自娩一死女婴，已送尸解。查产妇血抗－D抗体效价1:512,死胎脐血直接抗人球蛋白试验阳性，血型O型，游离抗体检出抗D抗体，效价1:32，释放试验检出IgG抗D抗体，Rho（D）阳性，实验结果符合Rh-HDN血清学特征。死婴尸解提示符合母胎RH血型不合。产妇产后5天痊愈出院。当前5页，总共45页。RH血型系统的发现1940年,发现多数人红细胞上有一种血型抗原物质,与恒河猴（Rhesusmonkey)红细胞的抗原物质是相同的.1940年还发现,三例ABO血型相同，同种输血后却发生了严重的输血反应.同一年，一名O型孕妇产后大出血，输入O型丈夫的血液后发生了溶血性输血反应，这是人类由于妊娠产生的同种免疫作用的第一例报告。这就表明除ABO血型系统外,还存在另外的血型系统.当前6页，总共45页。RH血型系统的命名“Rh”是根据恒河猴英语单词的前两位字母而由来我们现在通常把红细胞上含有D抗原的称为RH阳性，而不含有D抗原的称为RH阴性。RH系统还有C、c、E、e四种抗原，也有用1、2、3、4、5来表示，D+红细胞有用RH1表示，而D-细胞用RH-1来表示，相应的等位基因用R1和R-1来表示。当前7页，总共45页。RH血型的意义临床意义很大!RH阴性的个体在亚洲汉族人当中很稀有,比率为0.3%左右,在欧美等白种人中,比例较高为15%左右。RH血型不合的输血,有可能产生危及生命的溶血性输血反应,母子RH血型不合的妊娠有可能发生新生儿溶血病,严重者可导致新生儿死亡,或是使胎儿死于子宫内。RH血型的检查和ABO血型同等重要,已被列为血型的常规检查之一。当前8页，总共45页。流行病学资料

目前人类有26个血型系统、400多个血型。

但引起新生儿溶血病血型以ABO血型最多，次为Rh血型。

当前9页，总共45页。新生儿溶血性疾病贫血高胆红素血症胎儿水肿肝脾肿大原因：母体内IgG同种抗体引起溶血病当前10页，总共45页。

各种抗体和发生死胎及新生儿死亡的分布

当前11页，总共45页。特异性抗体ABO-antibodiesAnti-DAnti-cAnti-KellAnti-EAnti-JkAnti-Js(a)Anti-KuAnti-Fy(a)Anti-MAnti-NAnti-sAnti-UAnti-PP1pkAnti-Di(b)Anti-LANAuto-antibodies(rare)当前12页，总共45页。Rh溶血病的病因和发病机制Rh基因编码Rh抗原的两个基因是RHD和RHCE;Rh基因系统的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五种，不存在d基因;RHD基因编码D抗原，RHCE基因的编码产物为C/c和E/e，C和E一起遗传，排列为DCE；无d抗原;d表示D阴性表现型;RHD和RHCE基因编码的单倍型中最常见的有8种形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。当前13页，总共45页。Rh溶血病红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病。母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。RhD溶血病最常见其抗原性强弱依次为D＞E＞C＞c＞e。RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。当前14页，总共45页。Rh溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质

首次妊娠末期或胎盘剥离经过8～9周以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血>0.5～1ml胎儿已娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.05～0.1ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第二胎溶血胎盘当前15页，总共45页。Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。RhD血型不合者约1/20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。当前16页，总共45页。病理生理◆

Rh溶血◆ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素↑新生儿黄疸母亲肝脏胎盘娩出时黄疸不明显新生儿处理胆红素↓血清UCB过高胆红素脑病血脑屏障胎儿红细胞溶血轻当前17页，总共45页。临床表现

临床特点ABO溶血病

Rh溶血病

发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型母缺少任一Rh抗原胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数）一般发生在第二胎；第一胎也可发病下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻较重，严重者甚至死胎黄疸生后第2～3天出现24小时内出现并迅速加重贫血轻可有严重贫血或伴心力衰竭肝脾大很少发生多有不同程度的肝脾增大晚期贫血很少发生可发生，持续至生后3～6周当前18页，总共45页。诊断流程妊娠期诊断新生儿诊断高危因素血型抗体测定等血型检查溶血症状致敏RBC血型抗体溶血检查当前19页，总共45页。新生儿溶血病：诊断和随访怀孕期间抗体效价超声检查大脑中动脉多普勒声象法当前20页，总共45页。当前21页，总共45页。当前22页，总共45页。ＲＨ免疫球蛋白针对Ｄ抗原的免疫可以被预防：免疫前适量注射抗Ｄ免疫球蛋白当前23页，总共45页。1224283240ABO,RhD抗体筛检抗体筛检72hAnti-DIgGABO,RhD抗体筛检抗体筛检28-30SSW300µgAnti-DIgG300µgAnti-DIgG当前24页，总共45页。抗Ｄ同种免疫的发生频率没有使用免疫球蛋白的孕妇 产后使用免疫球蛋白的孕妇 产前产后均使用免疫球蛋白的孕妇

13.2%perD+孕妇1.8%perD+孕妇0.14%perD+孕妇BowmanJ:Transfusion2003;43:1661-1666当前25页，总共45页。

治疗方案妊娠期分娩期

一般治疗(葡萄糖，Vit)中医（茵陈汤）

孕妇血浆置换宫内输血新生儿治疗

观察贫血和黄疸进展

光疗、白蛋白、激素等

终止妊娠（时间、方式）当前26页，总共45页。产前治疗血浆置换目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb＜80g/L，肺尚未成熟者当前27页，总共45页。产前治疗酶诱导剂孕妇于预产期前1～2周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟当前28页，总共45页。血型检查对象包括：不良孕产史妇女再次妊娠前无高危因素产妇初次产科检查孕妇血型为O型或Rh（-）配偶血型

夫妇血型相配临床症状高度怀疑溶血Rh血型全套孕妇发现不规则抗体特殊血型

当前29页，总共45页。预防当前30页，总共45页。血型抗体测定抗A/B抗体达到1：64可疑溶血滴度达到1：512高度怀疑溶血抗体滴度并非与胎儿溶血程度成正比（综合判断）抗D抗体达到1：2有意义滴度达到1：16溶血加重抗体滴度与胎儿溶血程度成正比ABO血型不合Rh血型不合当前31页，总共45页。取決於紅血球表面上是否有特定的蛋白質抗原，即凝集原(Agglutinogens)遺傳決定至少50種，與輸血反應最重要：A，B(及A、B、O)，D(或Rh)当前32页，总共45页。A型血型者不會具有a凝集素(Agglutinins)不相容的輸血捐血者的紅血球會受到受血者凝集素的攻擊，引起血球細胞凝集塞住微血管紅血球破裂並釋出血紅素溶血(Hemolysis)可能導致嚴重的腎病受損及死亡当前33页，总共45页。血型由恆河猴紅血球表面中發現此凝集原。紅血球表面有Rh凝集原Rh+。東方人幾乎均為Rh+，美國白人約85%Rh+，黑人約88%Rh-。正常情況下，人的血漿不含抗Rh的凝集素。然而當Rh-的人接受Rh+的血液，其體內便開始製造抗Rh的凝集素，並存在其血液中。當他再次接受Rh+的血液時，則原先形成的抗Rh的凝集素會與第二次輸血引起嚴重的反應。当前34页，总共45页。Rh血型—新生兒溶血病(HemolyticDiseaseofNewborn当前35页，总共45页。RhD阴性患者的输血

RhD阴性是指红细胞没有Rh血型系列中的D抗原，在汉族人群中很少，约占3‰。Rh血型在临床输血中的重要性仅次于ABO血型，它是继ABO血型发现后的另一个具有重要临床意义的血型系统，也是最复杂的血型系统之一。当前36页，总共45页。Rh血型不合的输血，可产生溶血性输血反应；母子Rh血型不合的妊娠，可发生新生儿溶血病，严重者可致新生儿死亡，或死胎。当前37页，总共45页。特殊情况下的RhD阴性血型输注（一）原则上，RhD阴性患者应输注ABO血型相同的RhD阴性供者红细胞。选用RhD阴性、ABO血型相容的其他血型洗涤红细胞。从出现概率高的近亲家属中寻找合适的RhD阴性红细胞的供者。当前38页，总共45页。特殊情况下的RhD阴性血型输注（二）对第一次输血或没有被RhD抗原免疫的男性患者和不再生育的女性患者，经检测患者体内没有抗D抗体，可以紧急使用配血相合的ABO同型RhD阳性的供者红细胞，但需要一次足量输注，避免少量多次输注。当前39页，总共45页。特殊情况下的RhD阴性血型输注（三）对将来需要生育的女性患者、儿童或需要长期输血的患者，输注RhD阳性的红细胞后可产生免疫，将影响到日后的怀孕和输血治疗，输血时应尽量避免含有RhD阳性红细胞血型抗原的各种血液成分输注（包括机采血小板）当前40页，总共45页。特殊情况下的RhD阴性血型输注（四）体内已产生抗D抗体的患者，不能输注RhD阳性红细胞，否则可能发生严重的溶血反应。需要输注血浆、冷沉淀时，可选用ABO同型RhD阳性供者的血浆、冷沉淀制剂输注。当前41页，总共45页。《急诊输血管理制度》要点表1急诊输血原则受血者血型红细胞血浆及冷沉淀首选次选三选首选次选A