第一章中医外科学发展概况

目的要求：熟悉中医外科发展的基本历史；了解各个历史阶段的中医外科的主要特点；掌握主要的中医外科著作及主要学派的基本特点。第一页，共36页。中医外科学是中医学的一个分科，内容丰富，包括疮疡、皮肤病、肛门、直肠疾病和外科杂病等。中医外科学历史悠久，几千年来经历了起源、形成、发展、逐渐成熟等不同阶段。第二页，共36页。一、起源：原始社会－周朝原始社会人们生活相当简陋，夏日与酷暑相争，冬天和霜雪作抗，身体抵抗力较强，同时穴居野外，人口散住，各种病菌的传染不够条件，而且社会因素也简单（社会化程度较低），所以一般内科疾病相对少些，但与大自然作斗争的过程中，更容易遭受外来伤害，创伤感染。在自我救助的过程中（原始的清创、止血、切开等）逐步发展了最原始的、简单的外科基本处理，也发展了砭针等原始的医疗工具，成为中医外科的最早萌芽。第三页，共36页。发展到奴隶社会夏商周时代。商代开始有了外科病名的记载。殷墟甲骨文记载有疾自（鼻病）、疾耳、疾齿、疾舌、疾足、疾止（指或趾）、疥等疾病。《山海经》中说：“高氏之山......其下多箴石。”郭璞注说：“砭针，治痈肿者。”在当时，砭针是切开排脓的工具，也是最早的外科手术器械。本书还记载了38种疾病，其中痈、疽、痹、瘿、痔、疥等是外科疾病。第四页，共36页。外科成立为独立专科。周代有了医学分科：医生分为“疾医”、“疡医”、“食医”、“兽医”。疡医主治肿疡、溃疡、金创和折疡。《周礼.天官篇》有了人工炼制汞剂来治疡（外科疾病）的记载。“疡医下士八人，掌肿疡、溃疡之祝药刮杀之齐。”这里的祝药即是敷药，刮是刮去脓血，杀是腐蚀剂去恶肉或剪去恶肉，齐是疮面平复。第五页，共36页。1973年在马王堆出土《五十二病方》，是我国目前发现最早的一部医学文献，记载了感染、创伤、冻疮、诸虫咬伤、痔漏、肿瘤、皮肤病等很多外科疾病。还记载了割痔的方法。如“杀狗，取其脬（膀胱），以穿竹管入直肠中，吹之，引出，徐以刀缘去其巢，冶黄芩而屡傅之”。二、形成第六页，共36页。还有用地胆等药外敷“牡痔”，用滑润的“铤”作为检查治疗漏管的探针等。战国时出现了有记载的第一个外科名医－－医竘，《尸子》中关于他的记载有：“为宣王割痤，为惠王割痔，皆愈。”第七页，共36页。《内经》成书于春秋战国时期，它是一本系统的中医基本理论专著，除了对疾病的病因、病机、临床诊断、治疗原则论述外，还记载有外科病名，并最早提出了截趾术治疗脱疽。《灵枢.痈疽》所载的外科疾病病名有17种，对痈疽的病因病理已有一定的认识，为中医外科学的发展奠定了理论基础。第八页，共36页。《灵枢.玉版》说：“病之生时，有喜怒不测，饮食不节，阴气不足，阳气有余，荣气不行，乃发痈疽。”《素问.生气通天论》说：“高梁之变，足生大丁”；营气不从，逆于肉里，乃生痈肿”。《灵枢.痈疽篇》说：营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热，大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓”。外科化脓性感染疾病的病因病机和临床表现特点。第九页，共36页。重视手术治疗：如《灵枢.痈疽篇》：“发于足趾，名曰脱痈。其状赤黑，死不治。不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”这是施行手术治疗脱痈（肢体缺血性坏疽）的最早记载。《内经》是对中医外科学的理论和治疗经验的总结，具有较高的科学水平，对中医外科学的发展奠定了基础。升丹：如《周礼》天官篇中有“凡疗疡以五毒攻之.......”。郑玄注五毒说：“今医人有五毒之药，含黄婺，置石胆、丹砂、雄黄、矾石、慈石其中，烧三日夜，其烟上着，以鸡羽扫取以治疡。”即是现在升丹的炼法和应用。第十页，共36页。汉代中医外科鼻祖：华佗，第一个应用麻沸散，作为全身麻醉剂，进行剖腹术。《后汉书》中说：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚；若在肠胃，则断截湔洸，除去疾秽；既而缝合，傅以神膏。四五日创愈，一月之间皆平复”。世界上最早的剖腹手术。在欧洲19世纪中叶末才发明乙醚、哥罗仿等现代麻醉药，我国开展麻醉术和外科手术是世界上最早的国家。第十一页，共36页。《伤寒论》、《金匮要略》肠痈（急性腹腔感染）、寒疝、狐惑病等方药，至今仍为临床所应用。肠痈治疗用大黄牡丹皮汤，主要是早期使用，主要目的是泻热破瘀，散结消痈。而肠痈内已经成脓时常用薏苡附子败酱散排脓消肿。西汉前后的《金创瘈疭方》是我国第一部专著，可惜已失传。到了汉代，从理论、实践、药物、手术、著作多方面看，中医外科已初步形成了一个独立学科。第十二页，共36页。三、发展在两晋南北朝、陏唐五代时期。晋代：葛洪的《肘后备急方》用海藻治疗瘿疾，是世界上最早用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载。用狗脑敷治疯狗咬伤，在世界上开创了用免疫法治疗狂犬病的先河。在《抱扑子》里，总结练丹术的经验，促进了化学药制药的发展。后世外科所用的“红升”、“白降”丹药，就是在此基础上的进展。第十三页，共36页。南北朝龚庆宣著《刘涓子鬼遗方》，是我国最早的外科学专著，对痈、疽、金疮、疮疖、皮肤病等的诊断和治疗有了较为详细的论述。共列有内治疗法、外治疗法方剂140首。外伤用止血、收敛、止痛；痈疽用清热解毒；肠痈用大黄汤，说脓成不可服，都是很符合临床实际的。第十四页，共36页。对疮疡辨脓的方法和切开引流术颇有经验。如：“痈大坚者，未有脓；半坚薄半有脓；当上薄者，都有脓，便可破之。所破之法应在下，逆上破之，令脓得易出。......”使用水银膏治疗皮肤病，比其他国家应用要早600年。因此，该书在中医外科中占有一定的地位。第十五页，共36页。隋唐时期（公元589－907年），中医外科发展较快。隋朝由巢元方等编写的《诸病源候论》是我国第一部病因病理学专著，书中对外科疾病病因的认识显示出一定的科学水平。“在头生疮，有虫，白痂甚痒”，是指发癣；“湿疥者，小疮皮薄，常有汁出，并皆有虫，人往往以针头挑得，状如水内祸虫”，指的是疥疮。认为“人有禀性畏漆，但见漆便中其毒”。认识到漆疮与过敏体质有关。第十六页，共36页。隋唐时期在《金疮肠断候》中，对“腹珊”（网膜）脱出的手术，指出应先用丝线结扎血管，然后再截除。对肠吻合的记载：“肠两头见者，可速续之，先以针缕如法连续断肠，便取鸡血涂其际，勿令气泄，即推内之”。当时对于腹部外伤的处理已达相当高的水平。第十七页，共36页。唐代孙思邈的《千金方》是我国最早的一部临床实用百科全书脏器疗法，采用食动物肝脏治疗夜盲症，食牛羊乳治疗脚气病，食羊ye、牛ye治疗甲状腺肿大，都是现代科学证实了经验。用葱管导尿，要比法国发明的橡皮管导尿法要早1200多年。王焘的《外台秘要》载方6000多种，其中有不少外科方剂，都是很有价值的参考文献。第十八页，共36页。宋代（公元960－1279年）理论上更加重视整体与局部的关系，治疗上注重扶正与祛邪相结合，内外治相结合。《圣济总录》提出了“五善七恶”这个辨别外科疾病预后的辩证学说。《太平圣惠方》提出应鉴别“五善七恶”，同时总结了内消、托里等内治方法。用砒剂治疗痔疮、用蟾酥酒止血止痛、应用烧灼法消毒手术器械等，都是这一时期的新经验。第十九页，共36页。公元1227年魏岘的《魏氏家藏方》已载有痔核周围先涂膏剂，以免灼痛，使枯痔疗法更为完善。《卫济宝书》专论痈疽，用方已注明加减方法，并记载了很多医疗器械的用法。李迅著的《集验背疽方》，对背疽病源、症状、治疗作了全面论述。陈自明撰《外科精要》，强调对痈疽应辩证施治，区分寒热虚实对症疗法。强调了疮疡的整体疗法，载有托里排脓的多个方药，至今仍在临床应用。第二十页，共36页。元代有朱震享的《外科精要发挥》，继承和发展了陈自明的观点。危亦林《世医得效方》创伤外科专著，在整骨方面有精确的记述，记载了使用夹板、铁钳、凿、剪刀、桑白线等器械；记载使用全身麻醉，进行各种创伤手术，该书对麻醉药的组成、适应证、剂量均有具体说明。第二十一页，共36页。元代齐德之著的《外科精义》总结了元以前各种方书的经验，从整体出发，指出外科病是阴阳不和、气血凝滞所致；治疗疮疡应辨别阴阳虚实，他认为“治其外而不治其内，治其末而不治其本”的方法是不对的，采取内外治相结合的方法。第二十二页，共36页。四、成熟明清：名家辈出，著作如林，学术争鸣。薛已著《外科发挥》、《外科枢要》记载了有关外科病的理论、经验、方药，第一次详细叙述了对新生儿破伤风的诊治。汪机的《外科理例》：“治外必本诸内”的思想，强调“外科必本于内，知乎内，以求乎外，其如视诸掌乎……治外遗内，所谓不揣其本而齐其末。”并创制玉真散治疗破伤风。第二十三页，共36页。王肯堂著《证治准绳·疡医》，内容丰富，是外科较重要的参考书。申斗垣著《外科启玄》，有外科学的基础理论和各种外科疾病，主要辩证论治，疮疡脓熟不宜开迟，死肉当去等。陈文治的《疡科选粹》、窦梦麟的《疮疡经验全书》都很有特色。第二十四页，共36页。学术空气活跃，不同的观点和学派开始形成“正宗派”，以陈实功著的《外科正宗》为代表。该书详载病名，各附治法，条理清晰，十分完备，自唐到明的外科治法，大多收录。后人对其评价说：“列证最详，论治最精”。学术思想：重视脾胃。如说：“盖脾胃盛则多食而易饥，其人多肥，气血亦壮；脾胃弱，则少食而难化，其人多瘦，气血亦衰。故外科尤以调理脾胃为要。”第二十五页，共36页。主要成就：以外治和手术方面比较突出。用腐蚀药或刀针清除坏死，放通脓管，使毒外泄。手术方法记载14种，如创制鼻痔（息肉）的摘除工具、腹腔穿刺排脓术、指关节离断术（用利刀寻至本节缝中，将患趾/指徐顺取下，血流不止，用金刀如圣散止之）等都很有实用价值。倡导脓成切开，位置宜下，切口够大，腐肉不脱则割，肉芽过长则剪，这些有效方法沿用至今。第二十六页，共36页。提出换药室应“净几明窗”，对患者冲洗创口应注意卫生。无菌观念已见萌芽。外治法则更多，有熏、洗、熨、照、湿敷等。对疮疡、皮肤病等均有详尽的论述。并正确指出良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别诊断和手术原则。第二十七页，共36页。祁坤著《外科大成》，继承了《外科正宗》的理论和治疗经验。其子祁昭远，继承了父业。其孙祁宏源参与了以吴谦为主的《医宗金鉴·外科心法要诀》编著工作，他们以《外科大成》为蓝本，系统总结了清代以前历代外科医家的经验，成为著名的中医外科学专著。以上三家称为“正宗派”。第二十八页，共36页。王洪绪著《外科证治全生集》。将疮疡分为阴证与阳证两大类，并作为辩证论治的依据。强调“以消为贵，以托为畏”为其学术思想。对阴证疮疡治疗，更具独特见解：“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝……”。“……殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。”第二十九页，共36页。公开家传秘方阳和汤、醒消丸、犀黄丸、小金丹等名方。王氏学术观点被以后许克昌、毕法著《外科证治全书》所宗之。形成了中医外科的“全生派”。第三十页，共36页。高锦庭著《疡科心得集》。揭示外科病因的一般规律。立论以鉴别诊断为主。并将温病学说融汇于辩证论治之中，应用犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹治疗疔疮走黄，疗效大为提高。因用心得形式著书，故后世称为“心得派”。第三十一页，共36页。陈司成著《霉疮秘录》，是我国第一部论述梅毒的专著，书中指出了本病是由传染所得，且可遗传，主张应用丹砂、雄黄等含砷的药物治疗。这是世界上最早应用砷剂治疗梅毒的记载。顾世澄著《疡医大全》，汇集了前人的著作，网罗浩博，不愧为大全之称。余听鸿著《外科医案汇编》，每个病例都有附论，阐发自己的心得体会。吴师机著《理瀹骈文》，为外治疗法专著，论述了药膏的外治法，是学习中医外科的重要文献。第三十二页，共36页。近代张山雷于1927年所著的《疡科纲要》，内容简要，立论、辩证、用药，对外治的发展有一定的影响。解放后，在党的中医政策指引下，大力继承和发展中医事业，中医外科得到了新生，从而进入了新的历史发展阶段。1954年成立了北京中医研究院1956年以来各地相继建立了中医学院。1960年中医研究院编著《中医外科学简编》第三十三页，共36页。1960年、1964年、1983年由上海中医学院主编全国中医学院中医外科学教材《中医外科学》，同时还编著和重印了大量的中医外科专著。1980年广州中医学院主编中医专业用的《外科学》，作为全国中医学院外科教学的统一教材，使学生能系统地学习和掌握中医外科学的理论知识，为培养中医外科人才打