第8章胎盘早剥

教学目的熟悉胎盘早剥的病因和发病机制掌握胎盘早剥的分类、诊断要点和处理原则掌握胎盘早剥对母儿的影响

教学重点胎盘早剥的分类、临床表现和诊断教学难点胎盘早剥对母儿的影响、处理第一页，共70页。

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥定义第二页，共70页。妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重并发症晚期产后出血原因所占比例（％）胎盘早剥31.7%前置胎盘12%宫颈病变7%脐带因素1%无原因40%第三页，共70页。1.孕妇血管病变2.机械因素(1)外力(2)脐带牵引3.宫腔内压力骤减4.子宫静脉压突然升高5.其他：病因第四页，共70页。病理及类型第五页，共70页。病理变化：

主要病理变化是底蜕膜出血

形成血肿

胎盘自附着处剥离

出血

腹痛（持续性）胎盘早剥第六页，共70页。

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。第七页，共70页。显性剥离

RevealedAbruption剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出第八页，共70页。隐性剥离ConcealedAbruption胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口第九页，共70页。混合出血MixedHemorrhage当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出第十页，共70页。胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌层，造成肌纤维分离、变性及坏死。当血液浸入浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy）,又称子宫胎盘卒中

第十一页，共70页。第十二页，共70页。

严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍

从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍第十三页，共70页。

妊娠晚期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血。Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。突然发生持续性腹痛。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。患者休克症状。腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。临床表现及分类第十四页，共70页。

辅助检查B型超声检查2.实验室检查(1)了解贫血程度及凝血功能(2)若有子痫前期，了解肝肾功能等(3)重症患者：DIC筛选试验纤溶确诊试验第十五页，共70页。

1.B型超声检查辅助检查第十六页，共70页。病史与症状查体与体征辅助检查鉴别诊断诊断第十七页，共70页。项目前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂

诱因：经产妇多见常有妊高症史梗阻性分娩及剖宫产史腹痛：无病急，剧烈强烈宫缩，阵发性腹痛阴道出血：外出血，出血量隐性出血或阵发性出血少量阴道出血，出现血尿与失血症状成正比贫血程度与外出血量

不成正比子宫：软，与妊娠周数一致硬如板状，有压痛，子宫下段有压痛，宫底继续升高，出现病理性缩复环。胎儿：胎儿清楚，胎心一般正常出现窘迫或死亡多有窘迫阴道检查：子宫口可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及B超：胎盘下缘达到或胎盘位置正常，无特殊变化覆盖宫颈内口有胎盘后血肿体检：血红蛋白有所下降血红蛋白进行性下降无特殊变化胎盘检查：无凝血块压迹；胎膜胎盘母体面有凝血块无特殊变化破口距胎盘边缘在7cm及压迹以内第十八页，共70页。DIC与凝血功能障碍产后出血羊水栓塞急性肾功能衰竭胎死宫内并发症第十九页，共70页。1.纠正休克2.及时终止妊娠原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠方法：根据胎次、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定方式：(1)经阴道分娩(2)剖宫产处理第二十页，共70页。（1）经阴道分娩：

经产妇一般情况较好出血以显性为主宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者第二十一页，共70页。（2）剖宫产：重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，但不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者。第二十二页，共70页。3.防止产后出血4.凝血功能障碍的处理（1）补充血容量及凝血因子输新鲜血：及时、足量输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆输血小板（2）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者（3）抗纤溶剂：若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用

5.预防肾功能衰竭

第二十三页，共70页。病例27岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花一周，经治疗5日未见显效。今晨4时突然出现腹痛并逐渐加重,伴阴道流血，呈持续性.入院查体：收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失问题：1.诊断？2.如何处理？

第二十四页，共70页。复习思考题

1.简述胎盘早剥与前置胎盘的鉴别要点。2.简述胎盘早剥的高危因素。第二十五页，共70页。第五节羊水过多Polyhydramnios

第二十六页，共70页。定义凡在妊娠任何时期羊水量超过2000ml者。发病率0.5%～1%

第二十七页，共70页。病因胎儿畸形18%～40%羊水过多合并畸形神经系统畸形占50%，无脑儿、脑膨出及脊柱裂多见。其次为消化道闭锁。第二十八页，共70页。病因多胎妊娠胎盘脐带病变如：胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着妊娠合并症及部分胎儿疾病如：妊娠期糖尿病（GDM）血型不合重度贫血急性肝炎等特发性第二十九页，共70页。诊断临床表现1.急性羊水过多多发于20～24周，症状及体征明显。2.慢性羊水过多常发于28～32周，宫高、腹围超标，胎位不清，胎心音遥远。易并发妊高征、胎位异常、早产、产后出血。第三十页，共70页。诊断辅助检查1.B超：AFV>7cm/8cm，AFI>18cm或20cm或25cm。2.羊膜腔造影及胎儿造影3.

羊水及母血AFP检测第三十一页，共70页。处理1.合并畸形及时终止妊娠2.合并正常胎儿第三十二页，共70页。处理2.合并正常胎儿（1）穿刺放羊水500ml/小时，总量<1500ml/次。（2）吲哚美辛抑制利尿，减少羊（3）妊娠37周，胎儿成熟，可终止妊娠（4）

继续妊娠、治疗、观察第三十三页，共70页。第六节羊水过少

Oligohydramnios

第三十四页，共70页。定义妊娠晚期羊水量少于300ml者发病率0.4%～4%围产儿预后受影响第三十五页，共70页。病因1.胎儿畸形泌尿系异常、肺发育不全2.胎盘功能不良

3.羊膜病变4.胎膜早破

5.其它孕妇脱水，血容量不足；孕妇应用某些药物如利尿剂等亦可引起羊水过少6.原因不明第三十六页，共70页。诊断临床表现胎动时腹痛，宫高、腹围小，临产时宫缩易不协调、产程延长；胎体粘连、胎肺发育不全羊水过少容易发生胎儿窘迫和新生儿窒息，围生儿死亡率↑第三十七页，共70页。诊断B超诊断AFV≤2cm羊水过少AFV≤1cm严重羊水过少AFI≤8cm羊水偏少AFI≤5cm羊水过少羊水直接测量

胎儿电子监护仪检查

第三十八页，共70页。处理1.羊膜腔输液37℃、0.9%NS100～700ml2.补液口服补液静脉补液（1500～2000ml）3.终止妊娠第三十九页，共70页。第七节多胎妊娠第四十页，共70页。

双胎妊娠Twinpregnancy/gestation第四十一页，共70页。教学目的了解双胎妊娠的定义及发生率熟悉双胎妊娠的分类掌握双胎妊娠的并发症教学重点双胎妊娠的主要并发症教学难点双胎妊娠分类妊娠期、分娩期主要并发症第四十二页，共70页。Incidenceandmorbidity

（双胎发生率及死亡率）

Hellin根据大量资料统计，多胎妊娠的发生率为1:89n-1。双胎妊娠的发生率仅1％左右，但其围产期死亡率为10％。第四十三页，共70页。双胎发生的有关因素

（Factorsoftwinpregnancyincidence）

Levelofgonadotropin(血促性腺激素水平)Hereditaryfactor(遗传因素)Inductionofovulation(促排卵药物)Assistedreproductivetechnique,ART（辅助生育技术）Test-tubebaby（俗称试管婴儿）第四十四页，共70页。

Classificationoftwinpregnancy双胎妊娠的类型及特点

第四十五页，共70页。

dizygotictwins/fraternaltwins双卵双胎第四十六页，共70页。Monozygotictwins/identicaltwins单卵双胎

根据单卵双胎卵子受精后分裂时间不同：

dichorionic,/diamniotic（双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎）

monochorionic/diamniotic（双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎）monochorionic/monoamniotic（单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎）

第四十七页，共70页。第四十八页，共70页。

conjoinedtwins

第四十九页，共70页。Diagnosis&Differentialdiagnosis

诊断及鉴别诊断

1.病史及临床表现2.产科检查B型超声检查

双胎妊娠应与葡萄胎、单胎合并羊水过多、巨大儿、畸形儿、妊娠合并卵巢囊肿或子宫肌瘤等鉴别第五十页，共70页。

MaternalandFetalComplications（母亲及胎儿并发症）第五十一页，共70页。Maternalcomplications

（母亲并发症）

anemia(贫血)hypertensivedisordercomplicatingpregnancy(妊高征)Intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP(妊娠肝内胆汁淤积症)→Others（其他）：流产，胎膜早破，胎盘早剥，前置胎盘，宫缩乏力，产后出血，产褥感染等。→第五十二页，共70页。Case（病例）患者，27岁，孕2产0，停经35＋2周。4周前自觉瘙痒，瘙痒部位最初为手掌和脚掌，逐渐发展为全身瘙痒，严重时患者难以入眠。2周前患者出现黄疸，尿色变深，粪便颜色变浅。←实验室检查：血清胆酸升高肝功能测定，血清转氨酶轻度升高←第五十三页，共70页。fetalcomplications(胎儿并发症)

pretermlabor(早产)Fetalgrowthretardation，FGR(胎儿生长受限)Twintotwintransfusionsyndrome,TTTS（双胎输血综合征）

Others（其他）：胎位异常，脐带脱垂，胎头交锁或胎头碰撞，胎儿畸形（如联体儿）。第五十四页，共70页。Treatment处理

妊娠期：定期产前检查，进食含高蛋白质、高维生素以及必需脂肪酸的食物；注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血和妊娠期高血压疾病；应增加卧床休息时间，减少活动量，以防早产。第五十五页，共70页。Treatment处理双胎妊娠选择剖宫产的指征：第一胎儿为肩先露、臀先露；宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳；胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩；联体双胎孕周＞26周；严重妊娠并发症需尽快终止妊娠，如妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等。第五十六页，共70页。病案分析产妇××，24岁，G1P0，停经36周，血压升高1周，无头晕眼花。查体：BP140/90mmHg，宫高39cm，腹围100cm，腹部检查可触及多个胎极，胎心140次/分，下肢水肿（＋）。化验：血常规：血红蛋白99.0g/L，尿常规：蛋白（＋），B超：BPD8.5cm，羊水5.0cm，胎盘后壁Ⅱ级早。请给出入院诊断←第五十七页，共70页。思考题联体双胎、寄生胎属于双卵双胎还是单卵双胎？简述双胎妊娠的母儿并发症。第五十八页，共70页。第八节过期妊娠

postternpregnancy第五十九页，共70页。定义凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（＞＝294日）尚未分娩者，称过期妊娠。第六十页，共70页。原因过期妊娠的原因尚不明确。可能与妊娠末期雌、孕激素比例失调，如雌二醇分泌不足而孕酮水平增高；胎儿肾上腺皮质功能低下；内源性前列腺素分泌不足；头盆不称以及遗传等因素有关。第六十一页，共70页。病理

胎盘其一为胎盘功能减退，胎盘大体检查，母体面呈片状或多灶性梗死及钙化，胎儿面及胎膜被胎粪污染呈黄绿色。其二为胎盘功能正常，胎盘外观与镜检同正常足月妊娠胎盘相似，仅体积、重量略有增加。第六十二页，共70页。病理羊水妊娠42周后羊水量减少迅速，可减少至300ml以下。羊水胎粪污染率明显增高，是足月妊娠的的2~3倍。第六十三页，共70页。病理

胎儿有两种生长类型：其一为正常生长。过期妊娠胎盘形态与功能基本正常者，能维持胎儿在宫内继续生长，使出生体重增加，体重可＞4000g。其二为成熟障碍，10％~20%过期妊娠并发胎儿成熟障碍综合征。临床可分为3期：Ⅰ期：为过度成熟，表现