妊娠并发症妇女的护理1

妊娠并发症妇女的护理1第1页/共214页妊娠并发症流产异位妊娠妊高症前置胎盘胎盘早剥第2页/共214页教学目标：1、掌握流产的临床类型及处理原则。2、掌握异位妊娠的病理结局、临床表现及处理原则。3、掌握妊娠高血压综合征的病理变化、临床表现及处理原则。4、掌握前置胎盘的分类、临床表现及处理原则。5、掌握胎盘早剥的病理类型、临床表现及处理原则。6、熟悉妊娠期各种并发症的护理评估，熟悉可能的护理诊断并掌握相应的护理措施。第3页/共214页第一节流产第4页/共214页妊娠不足28周、胎儿体重在1000g以下而终止者称流产早期流产：12周以前晚期流产：12周至不足28周自然流产人工流产第5页/共214页【病因】1.遗传基因缺陷：染色体数目、结构异常2.母体方面的因素(1)全身性疾病（2）生殖器官疾病(3)内分泌功能失调(4)免疫因素（5）胎盘因素3.外界不良因素（辐射）第6页/共214页胎儿异常，染色体检查示为三倍体—69xxx。

第7页/共214页第8页/共214页【病理】1、早期流产：胚胎先死亡,继之底蜕膜出血，绒毛与蜕膜层剥离,胚胎组织刺激子宫收缩。2、妊娠12周后,胎盘已完全形成,流产过程与足月分娩相似,往往先有腹痛,继之排出胎儿及胎盘。第9页/共214页【临床类型及表现】停经后阴道出血下腹疼痛第10页/共214页流产类型1、先兆流产2、难免流产3、不全流产4、完全流产5、稽留流产6.习惯性流产第11页/共214页1、先兆流产症状妊娠28周前，出现少量阴道出血或（和）下腹痛或腰背疼。体征宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，子宫增大与孕月相符。尚有希望继续妊娠。若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。尿妊娠试验阳性第12页/共214页2、难免流产（流产不能避免）症状阴道流血增多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水（胎膜破裂）。体征宫颈口已扩张，有时尚可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。尿妊娠试验阳性或阴性第一节流产第13页/共214页3、不全流产症状妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，阴道流血持续不止，甚至因流血过多而发生休克。体征宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍尚在宫腔内。子宫小于停经月份。尿妊娠试验阴性第一节流产第14页/共214页4、完全流产症状妊娠产物已全部排出体外，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。体征宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。尿妊娠试验阴性第一节流产第15页/共214页四种流产的出血及宫口的示意图宫口未开宫口已开妊娠产物嵌顿宫口关闭先兆流产难免流产不全流产完全流产第16页/共214页流产的发展过程正常妊娠

先兆流产难免流产完全流产不全流产稽留流产习惯性流产第17页/共214页1、稽留流产

稽留流产是指胚胎或胎儿在宫腔内死亡已超过2个月，但尚未自然排出者。

第18页/共214页

症状早期妊娠可见早孕反应消失，或有阴道出血；中期妊娠，孕妇不感腹部增大，胎动消失。

体征子宫颈口未开，子宫较停经月份小，质地不软，未闻及胎心。胚胎或胎儿停止发育，不能自行排出。第19页/共214页习惯性流产是指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产往往发生在同一妊娠月份早期流产见于黄体酮功能不足、甲状腺低下、染色体异常晚期流产见于宫颈内口松弛、子宫肌瘤、子宫畸形

第一节流产2、习惯性流产第20页/共214页3、流产感染流产过程中，若阴道流血时间过长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔感染严重时感染可扩展到盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等第一节流产第21页/共214页处理原则1.先兆流产：保胎治疗2.难免流产：一经确诊，立即促使宫腔内容物排出，防大出血及感染。3.不全流产：一经确诊，立即清除宫腔内残留组织。4.完全流产：一般不需特殊处理。5.稽留流产：一经确诊，应尽早排空子宫腔，防止凝血功能障碍。6.习惯性流产：针对病因，预防为主。保胎治疗第一节流产第22页/共214页总结一下：宫颈口妊娠产物尿妊娠试验子宫大小处理先兆流产未扩张未排除+相符保胎难免流产已扩张堵于宫颈口-相符或略小促排出清宫不全流产已扩张堵于宫颈口-小于清宫完全流产已关闭排出-恢复至非孕检查排出物稽留流产未开未排除-小于清宫第23页/共214页【护理评估】（一）病史（二）身体评估1.症状：询问阴道流血的量，是否持续流血，出血为鲜红色还是暗红色，是否伴有疼痛，疼痛的部位、性质及程度。有无妊娠产物排出等2.体征：3.辅助检查：血常规检查、尿妊娠试验等（三）心理社会评估第24页/共214页【护理诊断】有组织灌注量改变的危险：与出血有关有感染的危险：与反复出血致机体抵抗力下降、宫腔内容物残留及宫腔手术有关预感性悲哀：与可能失去胎儿有关第25页/共214页【护理目标】1.孕妇出血得到控制，维持正常生命体征2.孕妇无感染发生3.孕妇悲哀反应减轻，积极配合治疗，维持较高的自尊第26页/共214页【护理措施】1、先兆流产孕妇的护理注意休息、减少刺激适量镇静剂、孕激素等评估孕妇的病情变化注意观察孕妇的情绪反应说明保胎措施的必要性,以取得孕妇及家属的理解和配合。第一节流产第27页/共214页2、妊娠不能再继续者的护理做好终止妊娠的准备协助医师完成手术开放静脉,做好输液、输血准备。严密监测孕妇的体温、血压及脉搏,观察其面色、腹痛、阴道流血及与休克有关征象。纠正凝血功能障碍。第一节流产第28页/共214页3、预防感染监测体温、血象及阴道流血、分泌物的性质、颜色、气味等会阴部护理：使用消毒会阴垫,保持会阴部清洁遵嘱用药健康指导

第一节流产第29页/共214页4、协助病人顺利渡过悲伤期加强卫生宣教,护士应给予同情和理解帮助病人及家属接受现实向他们讲解流产的相关知识习惯性流产史的孕妇在下一次妊娠确诊后应预防再次流产。第一节流产第30页/共214页第二节异位妊娠第31页/共214页一、概念异位妊娠：正常妊娠时,受精卵着床于子宫体腔内膜，若受精卵在子宫体腔外着床发育时,称为异位妊娠，习称宫外孕。第二节异位妊娠第32页/共214页部位输卵管：95%左右，壶腹部最常见。卵巢腹腔宫颈子宫残角第二节异位妊娠第33页/共214页第二节异位妊娠第34页/共214页输卵管间质部妊娠第二节异位妊娠第35页/共214页间质部妊娠第二节异位妊娠第36页/共214页卵巢妊娠第二节异位妊娠第37页/共214页腹腔妊娠第二节异位妊娠第38页/共214页残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠第二节异位妊娠第39页/共214页【病因】输卵管炎症：最常见输卵管发育不良或功能异常内分泌失调神经系统或精神功能紊乱受精卵游走输卵管周围肿瘤子宫内膜异位症

第二节异位妊娠第40页/共214页慢性输卵管炎第二节异位妊娠第41页/共214页输卵管子宫内膜异位症第二节异位妊娠第42页/共214页盆腔肿瘤压迫或牵引第二节异位妊娠第43页/共214页孕卵外游第二节异位妊娠第44页/共214页输卵管发育不良或畸形第二节异位妊娠第45页/共214页【病理】四种结果1、输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠,发病多在妊娠8～12周。2、输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠,发病多在妊娠6周左右。3、陈旧性宫外孕4、继发性腹腔妊娠

第二节异位妊娠第46页/共214页输卵管妊娠流产囊胚剥离完整，排入腹腔，出血不多；囊胚剥离不完整，部分残留管腔，故持续反复出血子宫多见于输卵管壶腹部第二节异位妊娠第47页/共214页输卵管妊娠破裂囊胚生长穿破浆膜，致输卵管破裂，发生严重的内出血，积于子宫直肠陷凹，形成盆腔血肿多为输卵管峡部子宫第二节异位妊娠第48页/共214页腹腔妊娠第二节异位妊娠继发腹腔妊娠第49页/共214页【临床表现】（一）生理方面1.症状（1）停经（2）腹痛（3）阴道流血（4）晕厥与休克（5）腹部包块第二节异位妊娠一侧下腹部隐痛或酸胀感一侧下腹撕裂样疼痛肛门坠胀感第50页/共214页（1）一般情况孕妇贫血貌，大量出血者，可出现休克体征（2）腹部检查下腹压痛、反跳痛明显,出血较多时,叩诊有移动性浊音（3）盆腔检查宫颈抬举痛/宫颈摇摆痛

阴道后穹窿饱满，有触痛，将宫颈轻轻上抬或左右摇摆时引起剧烈疼痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，是输卵管妊娠的主要体征之一2.体征第二节异位妊娠第51页/共214页3.辅助检查阴道后穹窿穿刺：简单可靠，用于疑有腹腔内出血的患者。抽出暗红色不凝血为阳性。下腹部有压痛和反跳痛、移动性浊音盆腔检查：子宫略大较软、输卵管胀大有压痛、阴道后穹窿饱满、有触痛、宫颈抬举痛或摇摆痛。第二节异位妊娠第52页/共214页妊娠试验：放射免疫法测血中HCG,尤其是ß-HCG阳性有助诊断。超声检查:B超有助于诊断异位妊娠。阴道B超较腹部B超准确性高。腹腔镜检查适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期患者和诊断有困难的患者。大量腹腔内出血或伴有休克者，禁止腹腔镜检查第二节异位妊娠第53页/共214页子宫内膜病理检查：

诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者,目的在于排除宫内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物作病理检查,切片中见到绒毛,可诊断为宫内妊娠,仅见蜕膜未见绒毛者有助于诊断异位妊娠。

第二节异位妊娠第54页/共214页（二）心理社会方面孕妇及家属往往表现为对出血的恐惧，担心孕妇的生命安全，产生焦虑感。孕妇不仅要度过失去胎儿的悲伤期，还存在自尊问题，担心未来的受孕力，家属往往也有这方面的担心。第55页/共214页【处理原则】以手术治疗为主，非手术治疗为辅（一）手术治疗

1、输卵管切除术：一般采用全输卵管切除术如孕妇有绝育要求者，可同时结扎对侧输卵管

2、保守治疗:即保留患侧输卵管，适用于年轻有生育要求，且对侧输卵管已有病变或切除者。第二节异位妊娠第56页/共214页

伞部妊娠：可挤压将妊娠产物挤出壶腹部妊娠：切开输卵管取出胚胎再缝合峡部妊娠：将病变节段切除及断端吻合（二）非手术治疗

1、中医治疗：活血化瘀，止血消炎

2、化学药物治疗：常用药物为甲氨蝶呤第二节异位妊娠第57页/共214页【护理评估】（一）病史询问有无停经史，停经时间的长短，有无发生宫外孕的高危因素，如既往输卵管手术史、盆腔类、宫外孕、放置节育环等（二）身体评估1.症状：出血量2.体征：贫血貌、腹部等3.辅助检查：阴道后穹窿穿刺，尿妊娠试验、B超第58页/共214页（三）心理社会评估孕妇及家属对出血有无恐惧感，孕妇及家庭对此次妊娠的态度等。第59页/共214页【护理诊断及合作性问题】潜在并发症：出血性休克恐惧：与担心生命安危有关预感性悲哀：与即将失去胎儿有关自尊紊乱：与担心未来受孕力有关第60页/共214页【护理目标】1.孕妇保持生命体征的稳定，无并发症发生2.孕妇情绪平稳，配合治疗和护理3.孕妇正视事实，维持自尊第61页/共214页【护理措施】1、尚未确认的孕妇：协助诊断2、心理护理3、观察生命体征4、保守治疗卧床休息、休克体征护理、饮食护理、避免运用腹压、病理检查第二节异位妊娠第62页/共214页5、手术治疗：常规术前准备，检测生命体征6、急性内出血病人的护理严密观察生命体征输血准备保持静脉通畅吸氧及时给药记录尿量血常规7、健康教育第63页/共214页【护理评价】1.孕妇生命体征维持在正常范围，没有出血性休克的发生2.孕妇能与医护人员讨论疾病、妊娠问题，积极参与治疗及护理3.孕妇身心舒适第64页/共214页第三节妊娠期高血压疾病第65页/共214页妊娠高血压综合征：指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重者可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡，简称妊高征。第66页/共214页妊娠期特有的。发生率国内9.4%,国外7%～12%。本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多为妊娠期一过性高血压，分娩后消失。严重影响母婴健康，孕产妇死亡的主要原因。第67页/共214页【高危因素】精神过分紧张或受刺激；寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高；年轻或高龄初产妇；慢性高血压、肾炎、糖尿病病史的孕妇；营养不良及体型矮胖（体重指数≥0.24）；子宫张力过高；家族中有高血压或妊高征病史。第68页/共214页1、子宫-胎盘缺血、缺氧学说。2、神经内分泌学说。3、免疫学说。4、缺钙。5、遗传因素。【病因】第69页/共214页【病理】全身小动脉痉挛肾小动脉及毛细血管缺氧全身小动脉痉挛周围小血管阻力增加血压升高肾小球通透性增加血浆蛋白漏出蛋白尿肾小球滤过率降低水肿血浆胶体渗透压降低钠重吸收增多胎盘脑心脏肝脏第70页/共214页【病理】

脑

脑部血管痉挛，通透性增加，引起脑组织缺血水肿、点状或斑片状出血，时间长者可导致血管内血栓形成和脑实质软化。血管明显破裂时，则发生大面积脑溢血第71页/共214页【病理】

心冠状小动脉痉挛时，心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死。周围血管阻力的增加，加重了心脏负担，可导致心衰的发生第72页/共214页【病理】

肝 重症者门静脉周围组织内可发生出血，严重时肝包膜下出血，若小动脉痉挛持续时间超过2小时，肝细胞可因缺血而发生不同程度、不同范围的坏死第73页/共214页【病理】肾

重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀，体积增大，血流阻滞，可发生梗死，可有蛋白尿、管型甚至肾衰。蛋白质的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度第74页/共214页【病理】

视网膜小动脉的痉挛使视网膜缺血、水肿、渗出、出血而引进视物模糊、异物感，甚至出现视力障碍、失明等。第75页/共214页【病理】胎盘 血供不足使绒毛退变，出血，引起胎盘功能不全；螺旋小动脉痉挛，引起胎盘后血肿的形成，导致胎盘早期剥离。第76页/共214页【病理】血液系统全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩；妊娠高血压疾病病人伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态，血浆粘稠度增加，影响微循环灌注，导致DIC第77页/共214页【分类及临床表现】（一）生理方面1、妊娠期高血压：血压≥140/90mmHg，一般在妊娠期首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（—）；可伴有上腹部不适或血小板减少2、子痫前期轻度：血压≥140/90mmHg,孕20周后出现；尿蛋白（+）或定量测定24小时内尿蛋白达到或超过0.3g;伴有上腹部不适、头痛等重度：血压≥160/110mmHg；尿蛋白（++）或定量测定24小时内尿蛋白达到或超过2.0g;持续性上腹部不适、头痛等第78页/共214页3、子痫：子痫前期的孕妇发生抽搐不能用其他原因解释的称子痫。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张性阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续1~1.5min，其间病人无呼吸运动；此后病人抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。产前子痫：发生在妊娠晚期和临产前产时子痫：少数发生在分娩过程中产后子痫：偶有在产后24小时内发生第79页/共214页4、慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，若出现蛋白尿≥0.3g/24h；或高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L5、妊娠合并慢性高血压血压≥140/90mmHg,妊娠前、妊娠20周前或妊娠20周后首次出现高血压并持续到产后12周后第80页/共214页总结：血压特点尿蛋白主要表现妊娠期高血压≥140/90mmHg妊娠期首次出现，产后12周恢复（—）可伴上腹部不适或血小板减少子痫前期（轻度）≥140/90mmHg孕20周出现（+）或24h≥0.3g伴上腹部不适、头痛子痫前期（重度）≥160/110mmHg（++）或24h≥0.2g持续性头痛、上腹部不适子痫抽搐第81页/共214页（二）心理社会方面病人及家属对疾病缺乏知识，往往担心腹中胎儿的安危及治疗是否对胎儿有影响等，常产生焦虑心理，出现治疗时的不合作第82页/共214页（一）妊娠期高血压

1、产前检查：增加产检次数，密切监护

2、休息：左侧卧位

3、饮食：除全身浮肿者外，不必限制食盐的摄入

4、吸氧：间歇吸氧，改善全身主要脏器和胎盘的氧供【处理原则】第83页/共214页（二）子痫前期：住院治疗治疗原则：休息、解痉、镇静、降压、合理扩容和必要时利尿，适时终止妊娠第84页/共214页1.休息

同妊娠期高血压第85页/共214页2.解痉首选解痉药为硫酸镁。①用药方法：肌注或静脉用药。②毒性反应：膝反射消失；肌张力减退；呼吸抑制；心跳骤停。③注意事项：膝反射必须存在；呼吸不少于16次/分；尿量不少于600ml/24小时或25ml/小时。④解毒剂：10%葡萄糖酸钙。注射时宜肌肉深部注射，并加用普鲁卡因。控制滴速：每小时1~2g为宜，最快不得超过2g有效治疗浓度：1.7~3mmol/l中毒浓度：3mmol/l第86页/共214页3.镇静常用药物：地西泮、冬眠药物地西泮：镇静，抗惊厥，催眠和肌肉松弛作用冬眠药物：对神经系统有广泛抑制作用，有利于控制子痫抽搐，还有解痉和降压作用【冬眠1号合剂——哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴】第87页/共214页4.降压适用于：①血压≥160/110mmHg或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg②原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者常用药：肼屈嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普钠第88页/共214页5.扩容一般不主张扩容治疗，仅用于严重的低蛋白血症、贫血病人常用扩容剂：人血白蛋白、血浆、全血第89页/共214页6.利尿仅用于全身水肿、急性心力衰竭、脑水肿、肺水肿的孕妇常用药物：呋塞米、甘露醇第90页/共214页7.适时终止妊娠（1）终止妊娠的指证：①子痫前期孕妇积极治疗24~48h无明显好转者②子痫前期孕妇孕周已超过34周③子痫前期孕妇胎龄未满34周，但胎盘功能减退而胎盘成熟度检查提示胎儿已成熟者④子痫前期孕妇胎龄未满34周，但胎盘功能减退而胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠⑤子痫控制后2小时第91页/共214页（2）终止妊娠的方法①引产：宫颈条件较成熟者，人工破膜后加用缩宫素静滴或单用缩宫素静滴引产②剖宫产：宫颈条件不成熟、短时间内不能经阴道分娩者；引产失败；胎盘功能明显减退或已有胎儿宫内窘迫征象者第92页/共214页（三）子痫的紧急处理控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，密切观察病情变化，抽搐控制后终止妊娠第93页/共214页【护理评估】1、病史：了解孕期经过，既往及家族中高血压病史等。2、身心状况：评估高血压、蛋白尿、水肿症状出现时的经过情况，尤其重视有关三大症状基础上自觉症状的主诉。孕妇及家属表现出不同程度焦虑、无助感。第94页/共214页护士观察病情的主要内容之一。（一）高血压：孕妇于孕20周后，血压可升高≥140/90mmHg，或较基础血压升高

30/15mmHg。（二）蛋白尿：出现略迟于血压升高。（三）水肿：临床上以“+”记录并表示水肿程度。第95页/共214页水肿分级：“+”

局限于踝部、小腿；“++”

大腿；“+++”

腹部、外阴；“++++”全身水肿或伴腹水。第96页/共214页3、辅助检查（1）实验室检查：血尿常规；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝肾功能、血电解质及二氧化碳结合力……（2）眼底检查：动静脉管径之比。

1:22:31:4第97页/共214页（三）心理社会评估孕妇及家属对疾病认识程度、应对机制，治疗时是否合作第98页/共214页1、体液过多：水肿：与下腔静脉受压及低蛋白血症有关。2、有受伤的危险：与发生抽搐有关。3、有窒息的危险：与发生子痫昏迷状态有关。4、知识缺乏：与知识来源有关。5、潜在并发症：肾功能衰竭、胎盘早剥。【护理诊断及合作性问题】第99页/共214页【护理目标】1.孕妇住院期间病情得到有效控制，无并发症发生2.孕妇的情绪稳定，积极配合治疗3.母婴顺利度过妊娠期、分娩期、产褥期第100页/共214页【护理措施】（一）一般护理休息：多卧床休息，以左侧卧位为宜饮食：进食富含蛋白质、维生素、铁、钙及含锌等微量元素食品，减少脂肪的摄入，全身水肿者应限制食盐增加产检次数，中、重症孕妇住院治疗，保持病室安静整洁第101页/共214页（二）心理护理妊娠期指导孕妇保持心情愉快，有助于抑制妊娠高血压疾病的发展，告知孕妇治疗的重要性，解除其思想顾虑，增强信心，积极配合治疗。第102页/共214页（三）病情观察血压、尿蛋白、眼底、自觉症状、并发症（四）加强胎儿宫内监护数胎动、听胎心、吸氧、给予10%葡萄糖液加维生素C静滴第103页/共214页（五）治疗中注意药物不良反应1.硫酸镁：注意膝反射、血压、尿量——10%葡萄糖酸钙10ml2.镇静剂：绝对休息，防体位性低血压造成突然跌倒致意外发生3.降压药：严密监测血压4.利尿剂：血电解质检查、心电图检查等第104页/共214页（六）分娩期护理①第一产程：密切观察血压、脉搏、尿量、胎心、子宫收缩、自觉症状，有异常情况及时与医生联系；②第二产程：缩短产程；③第三产程：预防产后出血（禁用麦角新碱）；④重者产后仍需用硫酸镁治疗。第105页/共214页（七）产褥期护理分娩后24-48仍注意防止发生产后子痫；尽可能安排安静的休息环境，每4小时测血压；取得孕妇家属的理解和合作，限制探视和陪护人员；注意观察子宫收缩和阴道流血量，加强会阴护理，防止感染。第106页/共214页（八）作好抢救应急准备子痫孕妇应安排单间、暗室，避免不良刺激等。专人监护，挡好床栏，防止外伤，准备好抢救器材。保持病室空气新鲜，必要时给氧。严密观察孕妇病情，每2小时测理血压、脉搏、呼吸并详细记录。按医嘱配合检查和药物治疗。第107页/共214页（八）作好抢救应急准备留置尿管，记录24小时出入量抽搐发作时，首选硫酸镁静注或静滴，必要时加用镇静剂。注意临产的先兆。第108页/共214页（九）健康教育

加强孕期监护，定期产检，密切配合治疗第三节妊娠高血压综合征第109页/共214页十、护理评价孕妇住院期间血压平稳，病情得到有效控制。孕妇生命体征稳定，没有发生胎盘早剥、脑溢血、急性肾功能衰竭等并发症。孕妇情绪平稳，配合治疗。母婴健康第三节妊娠高血压综合征第110页/共214页第四节前置胎盘第111页/共214页

胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命。其发生率20世纪60～80年代为0.22％～0.27％，1992年报道为0.24％～1.57％。第112页/共214页病因第113页/共214页

可能与下列因素有关

1．子宫内膜病变与损伤如产褥感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段。

2．胎盘面积过大如双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。1992年报道前置胎盘患者中有流产史者占2.73％。双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。第114页/共214页

3．胎盘异常如副胎盘，主要胎盘虽在宫体部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。膜状胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段，其原因可能与囊胚在子宫内膜种植过深，使包蜕膜绒毛持续存在有关。

4．受精卵滋养层发育迟缓位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发育形成前置胎盘。第115页/共214页分类第116页/共214页

以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型(图12-1)第117页/共214页

1．完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘，官颈内口全部被胎盘组织所覆盖。

2．部分性前置胎盘宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。

3．边缘性前置胎盘胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。必须指出胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类也可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。第118页/共214页第119页/共214页临床表现第120页/共214页1．症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。第121页/共214页2．体征患者一般状况随出血量而定，大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。腹部检查见子宫大小与停经周数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部人盆，故先露部高浮，约有15％并发胎位异常，尤其为臀先露。第122页/共214页3.辅助检查B超产后检查胎盘胎膜，前置部分的胎盘有紫黑色陈旧血块附着若胎膜破口距胎盘边缘＜7cm，则为部分性前置胎盘第123页/共214页（二）心理社会方面孕妇及家属往往表达出血的恐惧，担心胎儿宫内的安危，担心孕妇的生命安全第124页/共214页对母儿的影响第125页/共214页

1．产后出血分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。

2．植人性胎盘因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘绒毛可植入子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。

3．产褥感染前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。

4．羊水栓塞前置胎盘是羊水栓塞的诱因之一。

5．早产及围生儿死亡率高前置胎盘出血多发生于妊娠晚期，被迫早产。同时由于产前出血乃至手术、产妇休克而致发生胎儿窘迫。胎儿严重缺氧可死于宫内，也可因早产儿生活力差而死亡。第126页/共214页处理原则第127页/共214页1．期待疗法在保证孕妇安全的前提下保胎。适用于：孕妇失血不多，一般情况良好，孕周不足37周或体重估计低于2300g者期待不同于等待，期待是积极主动地做转化工作，即减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方面。住院期间，绝对卧床休息，纠正贫血，避免阴道检查及肛查，必要时可用宫缩抑制剂第128页/共214页

2.终止妊娠指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。1.剖宫产术：剖宫产能迅速结束分娩，达到止血目的，使母儿相对安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。第129页/共214页

术前做B型超声检查行胎盘定位以利选择应变措施，积极纠正贫血，预防感染等，在输液备血条件下做好抢救母婴准备。根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血，胎盘附着于后壁选下段横切口；附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口；附着于前壁偏左，切口从右侧进入；胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。第130页/共214页

2.阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩，若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。

3.紧急转送的处理：患者阴道大量流血而当地无条件处理，先输液输血消毒下进行阴道填纱、腹部加压包扎，以暂时压迫止血，并迅速护送转院治疗。第131页/共214页护理评估第132页/共214页（一）病史询问孕妇既往有无子宫内膜炎症或子宫内膜损伤史，如多次刮宫、多产、产褥期感染、剖宫产等第133页/共214页（二）身体评估1.症状：正确评估阴道出血量，计算卫生纸的用量并称重2.体征：有无贫血，面色苍白，脉搏微弱，四肢厥冷，血压下降等休克体征腹部检查：子宫大小与孕周是否相符，胎先露已入盆或仍高浮，有无胎位异常3.辅助检查：B超第134页/共214页（三）心理社会评估评估孕妇及家属的情绪反应、恐惧程度及处事能力第135页/共214页护理诊断第136页/共214页组织灌注量改变：与前置胎盘所致的出血有关有感染的危险：与孕产妇失血致贫血、机体抵抗力下降有关恐惧：与出血、担心胎儿安危有关第137页/共214页护理目标第138页/共214页1.孕妇的出血量得到有效控制2.孕妇获有力支持，基本需求满足3.孕妇住院期间无感染发生第139页/共214页护理措施第140页/共214页1.绝对卧床休息，指导孕妇加强营养，纠正贫血，加强会阴护理，保持会阴清洁、干燥，防止逆行感染第141页/共214页2.护理人员应解说本病的基本情况，提供心理安慰，给予情绪支持，允许家属陪伴第142页/共214页3.病情观察（1）注意阴道流血量，计算卫生纸的用量并称重（2）观察生命体征，严密监测血压、脉搏，尤其是大出血时，观察休克的症状和体征，测量体温，监测感染（3）注意孕妇的主诉，如腰酸、下腹坠胀等，往往是宫缩引起阴道流血的征兆，应立即给予处理第143页/共214页4.期待疗法期间的护理（1）绝对卧床休息，强调左侧卧位，以防活动引起出血（2）定时间断吸氧，每日3次，每次半小时，以增加胎儿血氧供应（3）严密观察出血情况，配血备用（4）卧床休息期间，护士应提供一切生活护理（5）遵医嘱用药，如补血药、宫缩抑制剂、镇静剂等第144页/共214页（6）胎儿宫内情况的监测①数胎动②监测胎心音（7）协助运送孕妇做必要的辅助检查（8）若有大量出血，应置孕妇于头低足高位，补血，做好术前准备、新生儿抢救准备第145页/共214页5.终止妊娠的护理剖宫产→做好术前准备阴道分娩→在输血、输液条件下，协助人工破膜，腹部包扎腹带，滴缩宫素；分娩后检查宫颈有无裂伤第146页/共214页6.产后护理（1）产后应注意观察子宫收缩情况，防止产后出血（2）产后指导产妇加强营养，补充铁剂，纠正贫血，必要时遵医嘱输血（3）加强会阴护理，观察恶露性状、气味，必要时遵医嘱用抗生素，预防感染第147页/共214页7.健康教育指导孕产妇出院后注意休息，加强营养，纠正贫血，增强抵抗力，预防产后出血和感染的发生第148页/共214页护理评价第149页/共214页1.孕妇生命体征维持正常范围2.孕妇身心舒适，具有满足感3.孕妇住院期间体温、白细胞分类及计数在正常范围内4.母婴安全第150页/共214页第五节胎盘早剥第151页/共214页

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命，国内报道其发病率为0.46％～2.1。另外，发病率的高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关，轻型胎盘早剥，于临产前无明显症状，此类病例易被忽略。第152页/共214页病因第153页/共214页

胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关。

1．血管病变胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。

2.机械性因素外伤(特别是腹部直接受撞击)、外转胎位术矫正胎位、脐带<30cm或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。

第154页/共214页

3.子宫体积骤然缩小双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。

4.子宫静脉压突然升高晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征。此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。第155页/共214页类型及病理变化第156页/共214页

胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种。第157页/共214页

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，官底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成为血性羊水。第158页/共214页

胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸润至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱。有时血液还可渗入阔韧带及输卵管系膜。第159页/共214页

严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统导致弥散性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器的毛细血管内有微血栓形成，造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物(FDP)，大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，大量消耗凝血因子，并产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。第160页/共214页临床表现第161页/共214页

国外多采用Sher(1985)分类法，将胎盘早剥分为I、II、Ⅲ度，而我国则以轻、重两型分类。轻型相当于sherI度，重型包括sherⅡ、Ⅲ度。

1．轻型以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1／3，分娩期多见。主要症状为阴道流血，量较多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。有的病例症状与体征均不明显，仅在检查胎盘母体面时发现凝血块及压迹才诊断胎盘早剥。第162页/共214页2．重型以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1／3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最著，若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，但子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。偶见宫缩，子宫多处于高张状态，子宫收缩间歇期不能放松，因此胎位触不清楚。若剥离面超过胎盘面积的1／2，胎儿因缺氧死亡，故重型患者的胎心多已消失。第163页/共214页项目轻型重型面积＜1/3＞1/3出血类型外出血内、混合性阴道流血量多无或少腹痛轻或无持续性腹痛子宫大小与孕周相符大于孕周子宫软硬度软轻压痛硬如板状压痛胎位清楚不清楚胎心正常多消失贫血休克

无有

第164页/共214页辅助检查第165页/共214页

1．B型超声检查正常胎盘B型超声图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁，若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。

2．实验室检查主要了解贫血程度（血常规）与凝血功能（血小板计数、出凝血时间、凝血酶原等）。第166页/共214页（二）心理社会方面

病情突然，出乎意外，病情变化快，一旦确诊立即处理第167页/共214页对母儿的影响第168页/共214页

胎盘早剥使剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高。出血引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息、早产率明显升高，围生儿死亡率可15倍于无胎盘早剥者第169页/共214页处理原则第170页/共214页

1.纠正休克对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。

2.及时终止妊娠胎盘早剥危及母儿生命，其预后与处理的及时性密切相关。胎儿娩出前胎盘剥离可能继续加重，难以控制出血，时间越长，病情越重，因此一旦确诊重型胎盘早剥，必须及时终止妊娠。

(1)阴道分娩：以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。第171页/共214页

(2)剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。第172页/共214页护理评估第173页/共214页（一）病史询问孕妇有无外伤史、有无妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏病或血管性疾病等病史第174页/共214页（二）身体评估1.症状阴道流血的量、颜色；是否伴腹痛，腹痛的性质、持续时间、严重程度；是否伴有恶心、呕吐2.体征贫血的程度，与外出血量是否相符。腹部检查的情况，面色等3.辅助检查B超、血常规、凝血方面检查第175页/共214页（三）心理社会评估评估时应了解孕妇及家属的心理状态，对大出血的情绪反应，有无恐惧心理，支持系统是否有力第176页/共214页护理诊断及合作性问题第177页/共214页潜在并发症：出血、凝血功能障碍、肾功能衰竭等有受伤的危险（胎儿）：与大出血有关恐惧：与大出血、担心胎儿及自身安危有关第178页/共214页护理目标第179页/共214页1.孕妇的出血得到有效控制2.孕妇满足基本需要3.孕妇自诉恐惧感减轻，身心舒适增加4.孕妇、胎儿安度妊娠期和分娩期第180页/共214页护理措施第181页/共214页（一）绝对卧床休息左侧卧位护士或陪人提供一切生活护理定时间断吸氧加强会阴护理第182页/共214页（二）心理护理允许孕产妇及家属表达心理感受，并给予心理方面的支持。讲解有关疾病的知识，鼓励提问并给予解释，解除由于出血而引起的恐惧，以期配合治疗第183页