天津市一中心医院

天津市一中心医院第1页/共18页第2页/共18页病例汇报——病史摘要基本情况：

患者，男性，回族，69岁，身高174cm，87kg，BMI28.7。查体：血压160/100mmHg。余未见阳性体征。入院诊断：

1.2型糖尿病2.冠心病3.高血压病第3页/共18页病例汇报——主要化验指标生化指标尿素8.94mmol/L↑氯化物109.9mmol/L↑肌酐146.10umol/L↑葡萄糖7.91mmol/L↑低密度脂质蛋白胆固醇4.43mmol/L↑总胆固醇6.12mmol/L↑甘油三脂2.46mmol/L↑白球比1.30%↓高密度脂蛋白胆固醇0.96mmol/L↓谷丙转氨酶24.6IU/L谷草转氨酶21.3IU/L第4页/共18页病例汇报——主要治疗药物药理作用药品名称剂量频次途径改善循环胰激肽原酶肠溶片240ugtidpo扩血管0.9%氯化钠注射液250mlqdivgtt单硝酸异山梨酯注射液25mg降血糖阿卡波糖片50mgtidpo地特胰岛素6iuqnih门冬胰岛素注射液6iutidih降血压硝苯地平控释片30mgqdpo缬沙坦胶囊80mgqdpo厄贝沙坦氢氯噻嗪片162.5mgqdpo多沙唑嗪缓释片4mgqdpo利尿螺内酯片20mgqdpo呋塞米片20mgqdpo调血脂阿托伐他汀钙片20mgqnpo第5页/共18页药学监护实践住院第1日常规药学问诊场景第6页/共18页药学监护实践住院治疗期间药学查房第7页/共18页入院第2天上午场景：患者对使用胰岛素有顾虑第8页/共18页入院第5天上午场景：胰激肽原酶肠溶片的来源VS

民族习惯第9页/共18页住院第6天场景：护士交待每晚服用睡觉药第10页/共18页住院第9天场景：交代降压药的用药注意事项第11页/共18页场景：出院当日——出院用药指导第12页/共18页糖尿病患者用药教育临床路径DM住院患者是否初次诊断是DM健康教育（初诊病）是否需要RI治疗RI应用指导（初次使用病人）口服药用药指导（初诊病人）否需要RI治疗初次使用RI应用指导（初次使用病人）治疗效果不佳原因分析依从性（RI应用指导老病人）饮食、生活方式干预健康教育（老病人）治疗效果不佳原因分析依从性（口服降糖药用药指导）饮食、生活方式干预健康教育（老病人）是否否是是否第13页/共18页用药与民族习惯的矛盾药物间相互作用依从性不佳健康教育老年男性体形肥胖病史多年血糖控制不佳糖尿病并发症合并多种疾病少数民族1234病例特点分析第14页/共18页药学监护计划以提高依从性为目的的用药教育及健康教育根据治疗方案调整，随时关注是否存在药物间相互作用患者肾功能的评价，计算肌酐清除率。根据肾功能变化，调整药物剂量，避免使用可进一步损害肾脏的药物监护治疗过程中的ADR发生情况第15页/共18页药学监护实施用药依从性的教育服药时间的用药交待初次使用胰岛素患者的胰岛素使用指导降脂药的用药交待第16页/共18页工作展望DM住院患者是否初次诊断是DM健康教育（初诊病）是否需要RI治疗RI应用指导（初次使用病人）口服药用药指导（初诊病人）否需要RI治疗初次使用RI应用指导（初次使用病人）治疗效果不佳原因分析依从性（RI应用指导老病人）饮食、生活方式干预健康教育（老病人）