心力衰竭(心功能不全)

心力衰竭是指心血管疾病发展至一定的严重程度，心肌收缩力减弱或舒张功能障碍，心排血量减少，不能满足机体组织细胞代谢需要，同时静脉血回流受阻，静脉系统瘀血，引发血液动力学、神经体液的变化，从而出现一系列的症状和体征。分类1．根据心衰的发展过程:急性心力衰竭慢性心力衰竭2．根据心脏收缩、舒张功能障碍:收缩性心衰舒张性心衰心力衰竭程度的判定心功能一级有心脏血管疾病，但一切劳动都不受限制（无症状）。心功能二级（心衰I度）能胜任一般日常劳动，但作较重体力活动可引起心悸，气短等症状。心功能三级（心衰Ⅱ度）休息时无任何不适，但作普通日常活动时即有心功能不全表现。心功能四级（心衰Ⅲ度）任何活动均有症状，即使在卧床休息时，亦有心功能不全症状。慢性心力衰竭慢性心衰又称慢性充血性心衰，是大多数心血管疾病的主要并发症，也是心脏病死亡的主要原因。慢性心功能不全（心衰）基本病因是原发性心肌损害和心室负荷过重。一、病因与发病机理诱因1．感染，常见为风湿热和呼吸道感染。2．心律失常，常见为心房纤颤等快速性心律失常。3．水、电解质紊乱，如输液过多过快、钠摄入过多等。4．精神过于紧张或过度劳累。5．其他：如妊娠、分娩，药物使用不当，环境气候急剧变化等。二、发病机制1．神经内分泌的激活2．血流动力学异常心脏泵功能减退使心排血量降低，心室舒张末期压力增高。早期心室代偿，晚期失代偿，出现左心房压、肺静脉压及肺毛细血管楔嵌压增高，临床上即可出现肺淤血的表现。3．心肌损害和心室重构原发性心肌损害和心脏负荷过重使心室壁应力增加，导致心室反应性肥厚和扩大，即心室重构。三、临床表现（一）、左心衰竭----肺淤血的表现1．呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。1）劳力性呼吸困难）阵发性夜间呼吸困难3）端坐呼吸2．咳嗽和咯血3．低排血量症状疲乏无力、嗜睡失眠、眩晕、心悸等。4．体征除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，交替脉。（二）右心衰----体循环瘀血1．症状食欲不振、恶心、呕吐、尿少、夜尿等。2．体征1）颈静脉充盈或怒张2）肝脏肿大和压痛3）水肿4）心脏体征心脏向右侧或向两侧扩大，胸骨左缘第3~4肋间舒张期奔马律。（三）全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。四、实验室及其他检查1．X线左心衰竭可显示心影扩大，肺门阴影增大，肺纹理增加。右心衰竭可见上腔静脉扩张。2．EKG可有左心室、右心室或左、右心室肥厚。3．血流动力学监测肺毛细血管楔嵌压（PCWV）、中心静脉压（CVP）。4．超声心动图左室射血分数（LVEF）、快速充盈期和心房收缩期二尖瓣血流速度（E/A）五、治疗（一）病因治疗（二）一般治疗1．休息根据病情适当安排病人的生活、活动和休息。2．控制钠盐摄入中、重度心力衰竭病人应限制钠盐在0.5~1.0g（相当食盐1~2.5g），大量利尿的病人，可不必严格限制食盐。（三）药物治疗1．收缩性心衰（左室心腔扩大、LVEF≤40%）-----中华医学会“慢性收缩性心衰”治疗建议：心功能一级：控制危险因素，ACEI。心功能二级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛用或不用。心功能三级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛。心功能四级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者谨慎应用β受体阻滞剂另外，非洋地黄类正性肌力药物，如β受体兴奋剂多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂米力农等可适当短期使用。2．舒张性心衰（心室不大，LVEF≥50%，E/A＜1.2）β受体阻滞剂；钙通道阻滞剂:氨氯地平、非洛地平（波依定）；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:贝那普利或福欣普利；适量使用静脉扩张剂（硝酸酯类）或利尿剂，但均不宜过度。六、护理诊断及护理目标、措施1．气体交换受损2．活动无耐力3．体液过多4．焦虑5．潜在并发症洋地黄中毒护理目标能叙述洋地黄中毒的表现，若发生中毒，能及时发现和控制。洋地黄中毒护理措施（1）病情观察洋地黄毒性反应常见的有：①胃肠道反应最早出现食欲不振，继之可出现恶心、呕吐，偶有消化道出血。②神经系统症状头痛、乏力、失眠、抑郁、眩晕及幻觉等。③视觉异常黄视、绿视、红视或视力模糊、闪光等。④心脏方面的表现可诱发心律失常和加重心力衰竭。常见的心律失常为：室性早搏，常呈二联、三联律。（2）对症护理（3）用药护理嘱病人严格按医嘱服用洋地黄类制剂，服用地高辛时，若上一次药漏服，则再次服药时不要补服，以免剂量增加而致中毒。七、健康指导1．积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素。2．坚持合理化饮食。宜清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘，戒烟酒。3．限制活动量，以不引起不适症状为原则。避免重体劳动、精神过度紧张的工作或过长的工作时间。4．随身携带“保健盒”、学会正确服用药物。应注意严格遵医嘱服用6．定期门诊复查。心力衰竭又称“心肌衰竭”,是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应.往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱,从而使心脏的血液输出量减少,不足以满足机体的需要,并由此产生一系列症状和体征.治疗治疗方案心力衰竭病因治疗包括基本心脏疾病的治疗及其诱发因素的预防和控制.心力衰竭本身症状的一般治疗要从减轻心脏负荷,增加心排血量,控制体内的钠和水等方面考虑.1.急性左心衰竭的处理（1）坐位,双腿下垂.（2）吸氧.氧气宜通过50％乙醇,或用1％二甲基硅油气雾剂,以利去除肺内泡沫,并可用面罩或气管插管加压给氧.（3）吗啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注,必要时亦可静注.有昏迷,休克,严重肺部感染,呼吸抑制者禁用,老年患者慎用,可先予半量观察后调整.（4）强心剂：目前多用毛花甙丙(西地兰)0.2～0.4mg加入5％葡萄糖液20ml静脉缓注.（5）快速利尿：静脉推注呋塞米(速尿)20～40mg,以期迅速减少有效循环血量,减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿.（6）血管扩张剂：经上述处理心衰仍未能得到控制时,可采用酚妥拉明或硝普钠等血管扩张药治疗.用药前后必须严密观察血压,心率及临床症状改善情况.硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期应用亦有效.（7）氨茶碱0.25g加入10％葡萄糖液20ml中缓慢静注.（8）地塞米松5～10mg静注,可增强心肌收缩,扩张周围血管,解除支气管痉挛,利尿,并有降低肺毛细血管通透性的作用.（9）肺水肿出现严重发绀者,或微循环明显障碍者,可酌情选用阿托品,东莨菪碱,山莨菪碱(654-2)等静脉缓注,以改善微循环灌注.（10）治疗病因,除去诱因,以防复发.2.充血性心力衰竭的处理（1）按心脏病护理常规.低盐,易消化,高维生素饮食,休息,吸氧,避免情绪激动,保持大便通畅.（2）治疗病因,除去诱因.（3）洋地黄制剂：给药方法一般分两阶段,即先在短期内服负荷量,而后给维持量保持疗效.根据病情及洋地黄在体内蓄积情况,负荷量有两种给药法.①速给法：凡病情危急,从未用过洋地黄制剂或停药已2周以上者,首次可用洋地黄的l／2负荷量,即毛花甙丙0.4mg,加10％葡萄糖液20ml静脉缓注,2～4h后可再注射0.2～0.4mg,以后改口服地高辛维持.或用毒毛花甙K0.125～0.25mg,以葡萄糖液稀释后静注,必要时1～2h后重复1次(总剂量0.5mg),以后改口服地高辛维持.或立即口服地高辛0.5mg,而后0.25mg／6～8h,共2～3次,后续用维持量.②缓给法：适用于一般心力衰竭患者.可用地高辛0.25mg／6～8h口服,或3／d;或用洋地黄毒甙0.1mg,3／d,一般用药2d后改为维持量.在易中毒或病情不很急的患者,可采用地高辛0.25mg／d,2～6d后亦能达到负荷量.地高辛维持量一般为0.125～0.25mg／d,老年患者,肾功能衰竭患者要减量.用药过程中,应密切观察病情,注意心律,心率(宜在70～80／min),绌脉,尿量,有无毒性反应(如呕吐,黄视,频发早搏,二联律及心动过缓等).在心肌炎,心肌缺氧(如心肌极度肥厚,冠状动脉狭窄,肺源性心脏病及甲状腺功能减退等)及电解质紊乱时易产生毒性反应,剂量宜酌情减少.对疑有毒性反应者,可测定血清地高辛浓度.如有毒性反应发生,除立即停用洋地黄类制剂及利尿剂外,要纠正电解质紊乱(尤应注意纠正低钾和低镁血症),对早搏及快速心律失常可用氯化钾(肾功能不全,高钾血症及高度房室传导阻滞者忌用)静滴,或用苯妥英钠100～200mg以生理盐水稀释后静注;或用利多卡因50mg稀释后缓慢静注,继而以1～4mg／min静滴维持.若上述药物无效可试用硫酸镁2g稀释后静脉缓注,继而用2％硫酸镁500ml,6～12h内静滴.如中毒表现为心动过缓,心室率＜50／min时,可用阿托品;高度或完全性房室传导阻滞者,可安装临时人工心脏起搏器.重度地高辛中毒者,有条件时可用地高辛抗体对抗治疗.（4）利尿剂：可选用氢氯噻嗪,呋塞米,丁脲胺,利尿酸钠,氨苯喋啶,螺内酯(安替舒通)等交替使用.用时注意毒性反应及副作用(如低钠血症,低氯血症,低钾血症等).（5）血管扩张剂：常用硝酸异山梨醇酯(消心痛)5mg,3／d;或硝酸甘油0.3～0.6mg,3／d;肼屈嗪(肼苯达嗪)10～50mg,3／d.静脉常用酚妥拉明10～20mg+5％葡萄糖液500ml静滴,或硝普钠25mg+5％葡萄糖液500ml静滴,1／d.用药过程中注意血压变化.（6）转换酶抑制剂：常用卡托普利6.25～25mg,3／d;或依拉普利5～10mg,1／d.（7）心衰伴心率增快或快速型心律失常者,选用阿替洛尔(氨酰心安)可降低心率,有助于改善心功能.用法为12.5～25mg,3／d.3.顽固性心力衰竭的治疗（1）进一步周密观察和检查,寻找各种影响疗效的因素,给予正确处理.①去除病因,如贫血,甲亢,风湿活动,高血压等,均须积极治疗.②必须控制各种感染,如呼吸道感染;并须寻找隐匿性感染灶,如泌尿系感染等;瓣膜病者尚应注意有无感染性心内膜炎存在.③洋地黄应用欠妥(用量不足或过量)者,应予调整.④有电解质紊乱者,应予纠正.⑤治疗并发症：如有心律,心率失常者应予抗心律,心率失常治疗.（2）肾上腺皮质激素治疗：经一般治疗病情仍危重者,可用泼尼松10～20mg／d,分次服用,出现疗效后逐渐减量,达到治疗目的后停药,一般用药1～2个月.（3）肾上腺素能正性肌力药短期静脉内滴注有助控制心衰症状.如用多巴酚丁胺20~60mg+10％葡萄糖液500ml,以7.5~10μg/min静脉滴注,或用多巴胺20~40mg+10％葡萄糖液500ml,以2.5~5μg/min的速度静滴.（4）血管扩张药和转换酶抑制剂也可选用.4.妊娠合并心力衰竭的处理（1）妊高症并发心力衰竭：以扩张周围血管为主,可考虑使用酚妥拉明及硝普钠,但前者易增加心肌耗氧,后者作用过强,不易控制,因此使用酚妥拉明酌情使用β-受体阻滞剂.注意,强心,解痉,利尿,镇静,利尿,给养仅为辅助治疗.（2）其他妊娠合并心力衰竭的一般治疗：1,低钠饮食.2,缓慢静脉输液.3,强心,利尿同时给予血管扩张药物.4,分娩过程应在麻醉科及心内科医生监护下进行.（3）ACEI和ARB禁用于孕妇,因对胎儿有致畸性.生活护理:日常护理注意事项首先保持病室环境安静,舒适整齐,空气新鲜,冬天注意保暖,以防止呼吸道感染而加重病情.氧疗可改善机体缺氧,促进组织代谢,维持生命活动,是心功能不全治疗的重要措施之一.给氧应从小流量开始,待病人适应后根据需要调节流量.心功能不全患者,应根据心动能不全程度,采取适当体位配合治疗.一般病人应采取高枕位睡眠;较重者采取半卧位或坐位,可以减少夜间气短,喘憋等呼吸困难症状.严重心功能不全或急性左心功能不全竭者,应采取端坐位,同时双下肢下垂,使回心血量减少,隔肌下降,胸腔容积扩大,肺活量增加,可缓解呼吸困难;对于轻度心功能不全患者,不宜做重体力活动,如允许可限于日常生活活动.对于中度心功能不全患者,增加卧床休息,避免激烈运动项目,较适于散步一类轻活动,出现心功能不全症状即止;对于重度心功能不全患者应绝对卧床休息,待心功能改善后,根据病情恢复情况尽早活动,以防止长期卧床而导致肌肉萎缩,消化功能减退,静脉血栓形成等,活动应注意循序渐进.[6]一,轻度心力衰竭病人,限制体力活动.较重心力衰竭病人以卧床休息为主;心功能改善后,应适当下床活动,以免下肢血栓形成和肺部感