正确应用速尿应激试验

正确应用速尿成激试验朱然;中国重症超声研究组【摘要】急性肾损伤是一种重症医学科内常见的综合征，重症患者合并急性肾损伤会显著增加病死率.肾脏损伤时对肾脏储备功能的评估变得重要，有助于明确患者的预后以及选择恰当的肾脏替代治疗时机.速尿应激试验是一种古老的临床手段，用于处理和评估肾脏的功能不全，能够动员肾脏的储备功能，使部分患者免于接受肾脏替代治疗.但是，速尿应激试验目前在临床的应用尚未规范和标准化,在病人的选择、时机的选择、以及剂量和输注方式的选择上都存在很大的变异，本文回顾了有关速尿应激试验的既往研究，从临床实际的角度来探讨如何恰当的在重症病人中应用速尿应激试验.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷)，期】2019(034)007【总页数】3页(P614-616)【关键词】急性肾损伤;尿应激试验【作者】朱然;中国重症超声研究组【作者单位】中国医科大学附属第一医院重症医学科，辽宁沈阳110001;中国医科大学附属第一医院重症医学科，辽宁沈阳110001【正文语种】中文【中图分类】R692.3急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)在重症医学科内的发病率可以高达50%，重症患者合并AKI能够显著增加病死率［1］。了解AKI患者的肾脏储备功能对于明确进一步的治疗方式和判断患者的预后都至为重要。呋塞米(速尿)是一种强力的短效襻利尿剂，临床常用于处理各种情境下的水钠储留。当给予AKI患者呋塞米治疗时，在一部分患者中能够动员肾脏的储备功能，除优化容量状态外，还能使这部分患者免于持续肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)。这种对于肾储备功能的检测方法被称为肾脏应激试验(renalstresstest,RST)，多用于慢性肾脏疾病(chronickidneydiseases,CKD)或AKI患者的诊治中。速尿应激试验(furosemidestresstest,FST)是RST的一种，目前更多用于AKI患者，帮助了解患者的肾脏储备功能，优化容量管理过程，决定CRRT的启动时机以及判断AKI患者的预后［2］，但FST在临床中尚未被标准化应用，本文将针对如何正确应用FST做一综述。1FST与肾脏储备功能肾脏具有一定的储备功能，以适应高负荷或应激状态下的需求，这种储备功能包括肾小球的储备功能和肾小管的储备功能。当采用恰当的刺激手段时，健康受试者能够显著增加肾小球滤过功能和肾小管的分泌功能，也就是RST；不同的RST方法会因为动员肾小球或肾小管的储备功能，在不同肾脏疾病的诊断中具有一定意义。经典的肾小球储备功能检测如摄入蛋白质或输注氨基酸，通过增加肾脏血流，动用更多肾单位，增加肾小球的滤过，多用于亚临床CKD的诊断与评估。肾小管功能复杂，包括对水、电解质和氨基酸的调控，蛋白质的分解代谢和内外源性酸的分泌，因此，评估肾小管储备功能可能比评估肾小球储备功能会获得更多的诊断信息，可用于AKI和CKD患者。在AKI患者中，急性肾小管病变是主要的病理生理改变，FST常用于评估肾小管储备功能；呋塞米作为一种有机酸，与白蛋白紧密结合，不能够被肾小球有效滤过，而是通过近曲小管上的人类有机阴离子转运体系主动分泌进入肾小管腔。一旦进入管腔"夫塞米阻断髓袢升支粗段腔内阳离子-氯离子共同转运体，防止钠的重吸收，从而产生利尿利钠作用，由于这些特性"夫塞米导致的尿量增加能够反映肾小管功能的完整性。如果患者没有基础肾脏疾病，肾小球滤过率降低代表肾单位在数量上已经减少，肾小球储备降低，此时，监测肾小管储备功能更具有临床意义［2-3］。2FST的方法与标准化最初的FST经验来自于1973年Baek等［4］的报告，当给予15例肾脏损伤患者静脉应用夫塞米80-400mg后，发现夫塞米反应性不足可以用于诊断急性肾功能衰竭。Chawla等［5］在一项前瞻性研究中引入了标准化FST的概念，他们给予AKINI级和H级的患者静脉团注1~1.5mg/kg的夫塞米后，如果2小时尿量少于200ml，可以预测患者在14天时发展为AKINB级，预测的敏感性为87.1%，特异性为84.1%。Chawla等在研究中还发现，FST后尿液产生的最高速度是在最初的2~3小时；肾脏预后不好的AKI患者每小时的夫塞米反应性都低于肾脏预后较好的患者；这种利尿反应与前期是否应用过夫塞米并无明显关系。值得一提的是，在Chawla等的研究中，为了保证FST的安全有效，他们维持了患者的等容量状态，即对任何夫塞米造成的容量丢失都进行了液体的补充。VanderVoort等［6］验证FST的时候采用了持续静脉输注夫塞米的方式。在肾脏替代治疗(RRT)结束后给予AKI患者24小时持续静脉输注夫塞米，患者对夫塞米的反应有助于判断肾脏预后，即停用RRT。夫塞米的利尿反应取决于在活性部位的浓度，持续输注从理论上是保持小管腔内药物浓度稳定的最佳方法；持续输注使尿量可以预测，减少电解质紊乱的风险，使过程易于目标导向，流程化管理，滴定式治疗；但夫塞米的半衰期仅有1~1.5小时，AKI患者同时进行CRRT治疗会降低呋塞米的血浆浓度，并存的低白蛋白血症和分布容积增加也会影响呋塞米的药代动力学。有人认为呋塞米的持续静脉输注能够更好地检测AKI患者的肾脏储备功能，但需要早期启动，并需要足够的观察时间，即至少持续12~24小时，从而使判断更为可靠，但目前尚无更好的临床研究证据进行支持［3］。同时，在ICU内的AKI患者病情严重程度和处理手段都存在很高的异质性，针对重症患者中呋塞米的药交攵/药代动力学仍需要研究予以明确［7］。近期的一项国际调查结果表明，针对AKI患者应用呋塞米的临床实际行为差别很大，远未达到标准化。仅有5.3%的调查人群使用流程来进行AKI患者的呋塞米治疗管理，也就是先静脉团注，后持续输注的给药方式［8］。目前，研究尚未得出静脉团注与静脉持续输注的各自优势。3关于FST使用指证的研究Baek等［4］评估了临床明显表现为急性肾功能衰竭的15例患者，给予负荷剂量呋塞米，评估患者的尿量和自由水清除率后发现，自由水清除率接近零或者对呋塞米反应极差的患者可以诊断为急性肾衰竭。但在这个极小型的研究中"夫塞米的剂量并未被标准化，并且研究也未报告患者与AKI相关的评估数据等。VanderVoort等［6］在一项单中心随机、双盲、安慰剂对照研究中，在已经进行血液净化的AKI患者中应用FST，用于判断FST对AKI患者肾脏预后的影响。结果发现FST在这部分患者中能够使尿量增加，但并不能改变患者的肾脏预后以及整体预后。Chawla等［5］将FST用于早期AKI患者（I期和H期），分别通过回顾性和前瞻性的方法评判了患者的AKI进展情况。发现1~1.5mg/kg的FST方法能够很好地预测早期AKI患者的肾功能损伤进展情况，当采用FST后两小时尿量小于200ml作为界值时，预测患者进展为AKIB期的敏感性为87.1%，特异性为84.1%。Koyner［9］比较了FST和AKI生物标记物对AKI进展严重程度的预测能力。他们通过随访之前发表研究中纳入的患者得出结论，FST后2小时尿量用于预测患者进展为B期AKI要优于任意一种生物标记物，FST预测患者需要进行RRT的效果最好，联合FST和生物标记物未能改善对AKI患者的风险判断；但如果在AKI生物标记物升高的人群中应用FST，则能很好的对这类患者进行风险预测。这项研究结果可能受到基础疾病，患者先验选择偏倚的影响。Rewa在一项前瞻性多中心观察性研究中，纳入了92例诊断为I期或H期的重症AKI患者，当给予1~1.5mg/kg的呋塞米进行FST时，FST后2小时的尿量可以用于预测这些患者是否进展为AKIB期。未来可将FST作为轻中度AKI患者选择下一步治疗方式的判断手段［10］。4FST的局限性目前研究中报告了FST的耐受性良好，未见到低血压或其他呋塞米相关不良反应［3］。但仍应从药理学的角度上警惕大剂量呋塞米或反复应用呋塞米导致的耳毒性，这在联合应用耳毒性药物或脓毒症的患者中需要更为注意；而听力甚至无法有效的在ICU患者中进行评估，容易被忽略［11-12］。呋塞米能够显著增加髓襻升支粗段管腔侧的钠钾氯共同转运，但它在局部效果的发挥需要充足的肾脏血流和近曲小管对有机阴离子的分泌，并且，需要除外下游梗阻性因素，这在复杂的AKI患者中有时难以保证。此外，短期内应用过呋塞米和存在CKD可能会影响FST的效果。FST需要在恰当的临床环境下进行，要能够保证对尿量及其他临床情况进行持续的监测。要注意到，在AKI患者中不加区分的使用襻利尿剂可能是有害的，使用FST之前进行充分的液体复苏和恰当评估是必要的。更重要的是，不恰当的应用FST也许会导致延迟CRRT的启动，这对患者来说可能会增加病死率［7］。AKI的诊治虽然趋于规范化，但临床仍存在对于治疗和预后判断方面的争议。虽然FST的研究结果受到患者种类，AKI诊断标准，启动RRT时机，以及呋塞米应用方式和剂量的影响，但仍能看出，FST作为一种新型动态的功能性评估AKI患者肾小管功能的工具，如果在恰当的患者中和恰当的时机下应用，有助于判断AKI患者的预后和启动CRRT的时机；如能联合AKI风险评估，AKI生物标记物，也许还能进一步提高临床的判断能力。在医疗资源有限的环境下，当无法检测血清肌酐和尿素氮时，在保证容量状态的前提下应用FST可以作为一种对少尿患者的分诊手段。为达到更好的临床应用效果，应该标准化FST的过程，包括对适应证、患者、时机、剂量以及输注方式的标准化，从而最大化的发挥FST的优势，避免不必要的损伤。当然，FST在AKI中的应用还需要设计良好的研究进行前瞻性验证。参考文献：【相关文献】OstermannM,LiuK,KashaniK.Fluidmanagementinacutekidneyinjury[J].Chest,2019April16.[Epubaheadofprint]KoynerJL.Useofstresstestsinevaluatingkidneydisease[J].CurrOpinNephrolHypertens,2017,26(1):31-35.ChawlaLS.Renalstresstestingintheassessmentofkidneydisease[J].KidneyIntRep,2016,1(1):57-63.BaekSM,BrownRS,ShoemakerSW.Earlypredictionofacuterenalfailureandrecovery.n.Renalfunctionresponsetofurosemide[J].AnnSurg,1973,178(5):605-608.ChawlaLS,DavisonDL,Brasha-MitchellE,etal.Developmentandstandardizationofafurosemidestresstesttopredicttheseverityofacutekidneyinjury[J].CritCare,2013,17(5):R207.vanderVoortPH,BoermaEC,KoopmansM,etal.Furosemidedoesnotimproverenalrecoveryafterhemofiltrationforacuterenalfailureincriticallyillpatients:adoubleblindrandomizedcontrolledtrial[J].CritCareMed,2009,37(2):533-538.MarianoF,MellaA,VincentiM.FurosemideasafunctionalmarkerofacutekidneyinjuryinICUpatients:anewroleforanolddrug[J].JNephrol,2019May14.[Epubaheadofprint]BagshawSM,DelaneyA,JonesD,etal.Diur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