PICC相关血管解剖与影像学评估

戴社教西安交通大学第二附属医院消化内科教授、主任医师，1987年毕业于原西安医科大学医疗专业，毕业留院后一直从事临床医疗、教学、科研工作。现任中国医师协会介入分会肿瘤专业委员会委员；陕西省医学会介入分会常委；陕西省医学会肝病学分会常委；陕西省抗癌协会介入诊疗专业委员会副主任委员。具有扎实的医学基础知识和丰富的临床经验，掌握消化系统常见及疑难疾病的诊断与治疗。开展介入治疗二十余年，能熟练操作消化系统介入诊疗技术。擅长原发性肝癌、梗阻性黄疸、肝硬化门静脉高压以及上消化道出血的介入治疗。主持、参与多项科研项目，发表论文三十余篇。3/26/20231第一页，共37页。概述PICC-经外周静脉的中心静脉置管（PeripherallyInsertedCentralCatheter）选择PICC的理由：无浅静脉可用；穿刺安全，风险小；可长期留置；用于抢救病人；中心静脉压测量。3/26/20232第二页，共37页。浅静脉周围安全无伴行动脉无运动神经皮神经淋巴管3/26/20233第三页，共37页。一、PICC相关静脉解剖3/26/20234第四页，共37页。1、上肢静脉解剖浅静脉：包括贵要静脉、头静脉、肘正中静脉及其属支。深静脉：与同名动脉伴行，肱静脉汇成腋静脉。3/26/20235第五页，共37页。贵要静脉起自手背静脉网的尺侧，沿前臂尺侧上行，于肘部转至前面，在肘窝处接受肘正中静脉，再经肱二头肌内侧沟行至上臂中点平面，穿深筋膜注入肱静脉，或伴肱静脉上行，注入腋静脉。收集手和前臂尺侧浅层结构的静脉血。3/26/20236第六页，共37页。头静脉起自手背静脉网的桡侧，沿前臂下部的桡侧和肘部的前面以及肱二头肌外侧沟上行，再经三角肌与胸大肌间沟行至锁骨下窝，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。收集手和前臂桡侧浅层结构的静脉血。3/26/20237第七页，共37页。肘正中静脉头静脉在肘窝处通过肘正中静脉与贵要静脉交通3/26/20238第八页，共37页。Brachialveins肱静脉UlnarNerve尺神经Mediannerve正中神经Basilicvein贵要静脉Cephalicvein头静脉上肢静脉解剖Brachialartery肱动脉3/26/20239第九页，共37页。2、胸部静脉解剖腋静脉贵要静脉和肱静脉延续为腋静脉，在第一肋外侧缘变为锁骨下静脉锁骨下静脉腋静脉在第一肋侧缘延续而成3/26/202310第十页，共37页。胸部静脉解剖上腔静脉1、收集头颈部、上肢和胸部的静脉血。2、体表投影：右侧第1胸肋关节下缘至第3胸肋关节下缘，2厘米宽带区。3、毗邻关系：前方有右肺及纵隔胸膜，后方有右膈神经、右迷走神经、气管等4、无静脉瓣。3/26/202311第十一页，共37页。3/26/202312第十二页，共37页。奇静脉：汇集右半侧胸腹壁的静脉进入上腔静脉3/26/202313第十三页，共37页。3、颈部的静脉解剖颈内静脉在胸锁乳突肌后面垂直走向颈外静脉起源于下颌角直接向下，在胸锁乳突肌表面在锁骨上方进入锁骨下静脉颈内静脉：在胸锁乳突肌后面垂直走向。颈外静脉：起源于下颌角直接向下，在胸锁乳突肌表面在锁骨上方进入锁骨下静脉3/26/202314第十四页，共37页。二、PICC的静脉选择与评估主要有肘部静脉贵要静脉----首选肘正中静脉----次选头静脉----第三选择其他选择有：桡静脉颈静脉股静脉大隐静脉贵要静脉肘正中静脉头静脉3/26/202315第十五页，共37页。贵要静脉—PICC的首选静脉贵要静脉-直接汇入上腔静脉-通常直径最大（8mm），不易堵塞-变异少，较恒定-静脉瓣较少-90%的PICC放置于此3/26/202316第十六页，共37页。肘正中静脉-PICC次选静脉管径大，位置表浅肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉个体差异较大，静脉瓣较多汇入头静脉或贵要静脉的变异较多,汇入角度较大,不利于穿刺3/26/202317第十七页，共37页。PICC静脉的第三选择--头静脉头静脉-表浅，直径小（6mm）-汇入腋静脉有夹角-肌间沟处变窄3/26/202318第十八页，共37页。三条静脉之间的比较贵要静脉相对管径较大,行程较短、直,注入深静脉角度较小,未发现明显变异,这些因素均利于成功置管,同时发生机械性静脉炎和血栓性静脉炎的机会较小,因此可作为PICC穿刺时外周血管的首选。

3/26/202319第十九页，共37页。三、PICC导管的影像学评估PICC置入后胸部正位片我们主要观察什么？导管的位置，特别是导管末端的位置上腔静脉3/26/202320第二十页，共37页。PICC导管头端的理想位置3/26/202321第二十一页，共37页。3/26/202322第二十二页，共37页。正位胸片上的心血管投射影像3/26/202323第二十三页，共37页。正位胸片上腔静脉投射影像3/26/202324第二十四页，共37页。右侧入路PICC导管头端位置经右侧置入的PICC导管，导管容易达到与上腔静脉平行3/26/202325第二十五页，共37页。左侧入路PICC导管头端位置经左侧置入的PICC导管，如果导管太短，头端容易抵着SVC的外侧壁，所以，应该留有足够的长度3/26/202326第二十六页，共37页。PICC导管头端位置异常3/26/202327第二十七页，共37页。PICC导管头端位置异常左侧置入的PICC导管，头端进入对侧的锁骨下静脉3/26/202328第二十八页，共37页。PICC导管头端位置异常PICC导管头端进入内乳静脉3/26/202329第二十九页，共37页。3/26/202330第三十页，共37页。3/26/202331第三十一页，共37页。PICC导管头端位置位于RA3/26/202332第三十二页，共37页。3/26/202333第三十三页，共37页。置管过深过浅的危害过深：心律失常、导管打折、异位水肿还能再拔出一段距离过浅：血栓形成、容易移位（导管打折、异位