中国急性胰腺炎诊治指南(2013年上海)

PAGE1Friday,July08,2016xufeiluPAGE1Friday,July08,2016xufeilu中国急性胰腺炎诊治指南（2013）急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）的发病率逐年升高，病死率仍居高2003（草案AP10APAP5%-10%。【术语和定义】APAP（2012大AP导作用，并规范该领域学术用词。（一）临床术语AP（mildacutepancreatitis，MAPAP1-2死率极低。中度AP（moderately severe acutepancreatltls，MSAP）具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复，或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰（48h内不能自行恢复对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。A（severeacutepancreatitsSAPAP（48h统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器SAP如后期合并感染则病死率较高。2003（草案》中定义的划分出来，符合原“SAP”的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭。不建议使用FulminamacutepancreatitisFAP72h之内”不能反映预后。并且其诊断标志之一的全身炎性反应综合征（systermiclnflammatoryresponseAP表现，不能反映病情的严重度。（二）影像学术语间质水肿性胰腺炎（interstitialedematouspancreatitis：大多数APCT质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。坏死性胰腺炎（necrotizingpancreatitis：5%-10%APCT1CT（三）其他术语急性胰周液体积聚（acute peripancreatic flud n，发生于病程早期表现为胰周内胰周或胰腺远隔间隙液体积聚缺乏完整包膜，可单发或多发。（acutenecroticcollectionANC织的坏死。胰腺假性囊肿（pancreatlc pseudocyst：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周后。4.包裹性坏（walled-off necrosisWON是一种成熟的包含胰腺（或）胰周坏死组织具有界限分明炎性包膜的囊实性结构多发生于AP起病4周后5.胰腺脓肿（infected necrosis：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。【AP原因】在确诊AP基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。常见病因：胆石症（包括胆道微结石，高三酰甘油血症，乙醇。胆源性胰APAP，而当三酰甘油＜5.56mmol/LAP其他病因壶腹乳头括约肌功能不（sphincter of Oddi SO药物和毒物外伤性高钙血症血管炎先天（胰腺分裂环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等肿瘤（壶腹周围癌胰腺癌感染（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒、蛔虫症，自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征1-抗胰蛋白酶缺乏症等，近年来，内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrograde cholangio pancreattography，ERCP）AP经临床与影像、生物化学等检查，不能确定病因者称为突发性。【AP病因调查】BMI=体重（千克）/（身高（米）*身高（米。及血钙测定，腹部超声检查。进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标志物CTERCP（必要时、胰腺外分泌功能检测等。【AP临床表现】（一）AP的临床表现APSIRS、坏死胰腺组织继发细现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水、GreyTurnerCullen积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。（二）AP的并发症局部并发症包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和胰腺脓肿．其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症并非判断AP严重程度的依据。全身并发症主要包括器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腹腔内高压(intra-abdomialhypertensionIAH)或腹脏间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)、胰性脑病(pancreaticencephalopathy,PE(是否超过48h)，出现2个以上器官功能衰竭称为多器官功能衰竭（multipeorganfailure,MOF)。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征(acuteresplratorydistress2SIRS>90/min;体温<36℃或>38℃；WBC<4×109/L>12×109/L；呼吸频率>20/minPCO2<32mmHg(1mmHg=0．133kPa)，SIRS竭发生的风险。50%-80%阴性杆菌感染为主，也可有真菌感染。4.IAH和ACS,SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40%和10%，IAH已作为判定SAP预后的重要指标之一容易导致多器官功能不全综合征(multiple organdysfunction syndrome，M0DS)。膀胱压(urinary bladder pressure，UBP)测定是诊断ACS的重要指标，膀胱压≥20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难吸气压增高、血压降低时应考虑出现ACS。5.APAP（三）辅助检查l.72hCRP>150mg/LIL-6AP一定价值。影像学诊断：在发病初期24～48h态学变化．同时有助于判断有无胆道疾病．但受APAPCTAP1周CTSAP程中，应强调密切随访CT1严重指数(modifiedCTseverityindex，MCSI)，胰腺炎性反应分级为，正常胰腺(0(2(0≤30％(2死范围>30％(4分)；胰腺外并发症，包括胸腔积液、腹水，血管或胃肠道等(2分)。评分≥4MSAPSAP。此外．MRIAP。【AP诊断流程】AP32APAPCT/MRlAP的分级诊断为符合AP诊断标准，满足以下情况之一：无脏器竭、无局部或全身并发症评分<3分，急性生理功能和慢性健康状况分系统(acute physiology and chronic health Ⅱ评分<8分，AP严重程度床边指数(bedside index for severity inAP，BISAP)评分<3分，修止CT严重指数(modifide CT severity 评分<4分。为符合AP诊断标准,急性期满足下列情况之一评分≥3，APACHEⅡ评分≥8．BISAP≥3MCTSI≥4h)等。③SAPAP(>48h)器官功能障碍(单器官或多Marshall评分≥2（1）。建议：①临床上完整的AP发症诊断，例如APARDS)APSAPRansonAPACHEⅡ评分外，其他有价值的判别指标如BMI>28kg/m2，胸膜渗出，尤其是双侧胸hCRP>150mg/L，且持续增高等，均为临床上有价值的严重度评估指标。表1项目评分01234呼吸（PaO2/Fio2）>400301~400201~300101~200<101循环(收缩压，mmHg)>90可纠正<90,补液不能纠正<90<90 pH<7.3<90，pH<7.2肾脏（肌酐，umol/L）<134134~169170~310311~439>439注：PaO为动脉血氧分压；FiO2：为吸入氧浓度，按照空气（21%），纯氧22L/min(25%)，纯氧4L/min(30%)，纯氧6-8L/min(40%)，纯氧9-10L/min(50%)；换算：1mmHg=0.133Kpa评估疾病严重度和病因诊断MAP评估疾病严重度和病因诊断MAP支持治疗感染CT/超声/超声内镜引导下穿刺引领无感染中上腹痛、牙痛（就诊急性胰腺炎）血清淀粉酶、脂肪酶测定增高 正常急性胰腺炎初步建立生物化学检查、超声 评分系统评估、增强CT 病因诊断 严重度评估 MAP MSAP SAP急性胰腺炎胆源性ERCP+EST胆囊切除术【AP处理原则】急性胰腺炎胆源性ERCP+EST胆囊切除术胆源性早期ERCP+ESTSAP/MASPSAP维护脏器功能MSAP动态增强CT胰腺组织坏死无坏死治疗改善外科手术外科手术【AP的治疗】发病初期的处理X24hAPACHE评分RansonBISAPAP，SAP脏器功能的维护：早期液体复苏，一经诊断应立即开始进行控制性液体复功2溶液和平衡液。扩容时应注意晶体与胶体的比例，补充微量元素和维生素。对急95%以上，要动态监测患者血气分析结果，当进展至ARDS时，处理包括机械通气和大剂量糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术，针≤0.5ml/kg/h22SIRS伴心动过速，呼吸衰竭，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病，可联合持续性静脉-静脉血液滤过和持续性血浆滤过吸附2SAPERCPH2APAAP营养支持：MAPMSAPSAP48hX4.187J/ml、血清A1h糖的情况，进行肠内营养剂型的选择。业已证实，预防性应用抗生素不能显著降低病死率，因此，对APMAPMSAP7-14d．特殊情况下可延长应用时间，要注意真菌感染的诊断。临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。胆源性胰腺炎的内镜治疗：推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的AP患者(胆源型)。如果符合重症指标．和（或）有胆管炎、黄疽、胆总管扩张或最初判断是MAP但在治疗中病情恶化者应行鼻胆管引