外科用来可信注射用盐酸万古霉素

外科用来可信注射用盐酸万古霉素第1页/共21页手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%第2页/共21页切口浅部感染

术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染第3页/共21页切口深部感染术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.从切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染第4页/共21页

器官／腔隙感染术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等第5页/共21页阳性菌耐药率居高不下Mohnarin2006~07年度革兰阳性菌耐药监测报告数据来自全国84家三甲医院第6页/共21页 “金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林(或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果”。NCCLS药敏指南第7页/共21页住院患者MRSA检出率逐年升高中检所和国家细菌耐药监测中心数据中国抗生素杂志2003：28（4）全国60家三甲医院数据第8页/共21页

免疫功能受损或免疫缺陷患者新生儿、老年人有创口的外科患者、严重烧伤患者粒细胞减少者、恶性肿瘤患者糖尿病患者长期使用抗生素者MRSA感染的易感人群第9页/共21页神经外科术后感染《中华外科杂志》2004，42（13）应用抗菌药物防治外科感染的指导意见感染发生率30~80%10~25%6.8~15%2.6~5%手术分类种类感染手术脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎污染手术开放性颅骨骨折、头皮裂伤脑外伤清洁污染手术修补颅骨骨折等清洁手术选择性非急症手术第10页/共21页阳性菌是颅内感染主要致病菌

2006-2007年Mohnarin对脑膜炎致病菌分析标本来自全国26家医院其中MRCNS占75.7%，MRSA占55.6%《中华医院感染学杂志》2008，18（9）

第11页/共21页脑脊液葡萄球菌耐药情况《中华医院感染学杂志〉2008，18（9）苯唑西林高浓庆大红霉素利福平复方新克林头孢唑林头孢呋辛头孢西丁环丙头孢曲松第12页/共21页神外手术后增加脑脊液浓度MRSAMIC90(0.5~3.1mg/l)MRSEMIC90(3.1~4.0mg/l)《北京医学》2002，24(5)第13页/共21页易感因素常见致病菌推荐抗菌治疗

年龄<1个月无乳链球菌、大肠杆菌、单核细胞增多性李斯特菌、克雷伯菌属氨苄西林联合头孢噻肟氨苄西林联合氨基糖甙类1~23个月肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、无乳链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌万古霉素联合三代头孢2~50岁脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌万古霉素联合三代头孢>50岁肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核细胞增多性李斯特菌、需氧革兰氏阴性杆菌万古霉素联合氨苄西林联合三代头孢脑外伤颅底骨折开放性脑外伤肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A群B溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）万古霉素联合三代头孢万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶神经外科术后需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南脑脊液分流术后凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、痤疮丙酸杆菌万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南细菌性脑膜炎治疗指南

------美国感染性疾病协会（IDSA）第14页/共21页约有80%的骨科植入物感染是单一致病菌所致，其中最常见的是革兰氏阳性球菌（约占50%），尤其是凝固酶阴性葡萄球菌（约占25%）中华外科杂志2005，43（4）应用抗菌药物防治外科感染的指导意见阳性菌是骨科主要致病菌第15页/共21页耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。卫生部48号文件附件2，即2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果全国情况报告

第16页/共21页导管相关感染主要致病菌

基于3189例次深静脉导管病源菌监测报告MRSA:60~91%;MRSCN:80%以上《中国实用外科杂志》2008：28(6)第17页/共21页细菌首选药物备选药物备注MSSA耐酶青霉素头孢唑啉，头孢夫辛MRSA万古霉素利奈唑胺，辛纳西VRSA利奈唑胺，辛纳西万古霉素MSCNS耐酶青霉素1ST

头孢，万古霉素万古霉素用药更方便MRCNS万古霉素利奈唑胺，辛纳西氨苄敏感肠球氨苄西林+氨基糖苷万古霉素氨苄耐药肠球万古霉素利奈唑烷万古耐药肠球利奈唑烷，辛纳西辛纳西对粪肠球菌无效导管相关感染指南

------美国感染病协会（IDSA）

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万古霉素应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物血管内导管相关感染的预防与治疗指南《中国实用外科杂志》2008：28(6)第19页/共21页工艺改进纯度提高不良反应大幅降低不良反应病人数量(发生率%)万古霉素(417)替考拉宁(406)过敏反应48(11.5)49(12.1)发热12(2.9)17(4.2)瘙痒11(2.6)9(2.2)皮疹33(7.9)36(8.8)畏寒3(0.7)5(1.2)腹泻29(7)23(5.7)恶心/呕吐13(3.6)11(2.7)听力/平衡6(1.4)5(1