优势病种中医诊疗方案

#淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。治法：清热利湿，排石通淋。代表方：石韦散加减。本方清热利湿，排石通淋，适用于各种石淋。常用药：瞿麦，篇蓄，通草、滑石清热利湿通淋；金钱草，海金沙、鸡内金、石韦排石化石；穿山甲，虎杖、王不留行，牛膝活血软坚；青皮、乌药、沉香理气导滞。腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛；若尿中带血，可加小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血，去山甲、王不留行；小腹胀痛加木香，乌药行气通淋；伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花，炮山甲，皂角刺，加强破气活血，化瘀散结作用。石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，为虚实夹杂，当标本兼顾，补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋；腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲，续断、补骨脂补肾益气；形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉苁蓉，肉桂以温，肾化气；舌红，口干，肾阴亏耗者，配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴。伴有湿热见症时，参照热淋治疗。绞痛缓解，多无明显自觉症状，可常用金钱草煎汤代茶。若结石过大，阻塞尿路，肾盂严重积水者，宜手术治疗。(三)纳入病例标准：除符合诊断及中医辨证标准外，并符合下列相应条件：(1)难以自排的结石，要求横径＞0.5cm而＜1.0cm,及纵径〉0.6cm而＜1.8cm。(2)肾输尿管结石经体外冲击波碎石术后，粉碎之微小结石，在肾、输尿管内集结凝滞成团块或成条索状，不能自排者。(3)肾输尿管连接部，或结石远端输尿管无畸形、狭窄、梗阻及手术疤痕粘连等。(4)肾功能良好，尤其患侧肾功能良好，若患者有肾积水，则肾积水程度需在中度以下。(5)结石在某一部位滞留时间不能太长，一般要求在一年以内。(6)全身一般性情况，生活能自理。(四)排除病例标准(包括不适应症或剔除标准)(1)年龄在18周岁以下或65岁以上妊娠期间或哺乳期妇女，对本药过敏者。（2）合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者。（3）凡不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。［特色疗法］1、自制中药化石汤剂溶石治疗；益母草，白茅根，金钱草，海金沙，鸡内金，虎杖，郁金，牛膝，石苇，三棱，莪术，王不留行，车前子，泽泻，大黄，玉米须，枳壳，白芍，豆蔻，白芍2、运用特定手法刺激穴位，加用中药汤剂辩证治疗和西药消炎，利尿，解经总攻排石疗法。［其他疗法］1、饮水疗法：每日饮水1500-3000毫升，保持每小时尿量在100毫升以上，大量饮水，可以增加排尿流量，使小结石随尿排出。2、运动疗法：运动疗法利用运动时结石的惯性和重力作用，以促使结石下移，患者每日定时运动，根据病人的体质采取跳绳，单足跳跃，上楼，骑自行车，短程急速跑步等，同时借助大量饮水或中药，尿液对结石的冲刷和输尿管平滑肌的蠕动作用，促使结石排出体外，但应根据体质强弱，适当掌握运动量的大小。第二节胆石症的诊疗规范胆石症是指胆囊、胆总管、肝内胆管的结石病变。本病相当中医“胁痛、黄疸”等。［诊断标准］胆囊结石：在未引起梗阻或继发感染时，可无明显症状，或表现为慢性胆囊炎的症状，如上腹不适，腹胀嗳气等。当胆囊结石阻塞胆囊管时，可有上腹疼痛，为阵发性绞痛，可向右肩胛捕放射，伴有恶心呕吐，合并急性胆囊炎时腹痛为持续性，阵发性加重，常有发热或发冷发热，少数病人可出现黄疸。查体：右上腹压痛，可有腹肌紧张，莫非氏征阳性，有时可触及肿大胆囊。实验室检查:伴胆囊炎时,可有白细胞计数及中性粒细胞增加.X线检查：腹部平片可有结石影。B超检查：可显示胆囊壁及结石数量.大小等。胆总管结石:慢性期症状不典型,可有轻微腹痛或消化不良的症状.急性期上腹剧痛,寒战高热,黄疸,痛连肩背,恶心呕吐,尿黄,大便可呈陶土色.查体:巩膜黄染,上腹压痛,可有轻度肌紧张,可有触及肿大胆囊,或有肝大。实验室检查:白细胞总数和中性粒细胞增加,粪便中尿胆原减少,尿中尿胆原增加,尿胆素增加,血清胆红素,碱性磷酸酶和胆固醇均有增加;凡登白试验直接胆红素增加,血清转氨酶升高，絮状试验阳。X线检查:腹部平片有结石显影。B超检查:可显示胆总管结石大小,数量及胆囊扩张。肝内胆管结石:当结石梗阻时,肝区不适,闷胀,有反复发作的不规则发热.急性梗阻是上腹剧痛,呈持续性,可放射到右肩背部,剑突下或下腹,发热发冷.晚期有轻度黄疸.查体:上腹压痛,可触及到肝肿大。实验室检查:急性期血清谷丙转氨酶和胆红素可有升高,白细胞数升高,血清碱性磷酸酶升高。［纳入病例标准］符合胆石症诊断和中西辨证标准的患者，可纳入试验病例。［排除病例标准］（包括不适应症或剔除标准）经检查证实为急性坏疽性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎，胆囊穿孔腹膜炎者。经检查证实，胆囊结石三0.5CM,胆总管结石〉1.0CM,肝内胆管结石〉0.5CM,以及胆囊管，胆总管下端和肝内胆管的器质性病变而致狭窄者。年龄在18岁以下或65岁以上者，妊娠或哺乳期妇女，对本药过敏者。合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者。凡不符合纳入标准，未按规定用药，无法判定疗效或资料不全等影响疗效或安全性判定者。［特色疗法］中药排石汤剂：益母草，白茅根，金钱草，海金沙，鸡内金，虎杖，郁金，牛膝，石苇，三棱，莪术，王不留行，车前子，泽泻，大黄，玉米须，枳壳，白芍，豆蔻，白芍溶石疗法：口服胆汁酸盐溶石（鹅去氧胆酸熊去胆酸）乳核（乳腺纤维腺瘤）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。1）多数发生在一侧乳房，肿块多发单发，以乳居外上象限多见；2）肿块呈卵圆形，大小不一，质地坚硬，表面光滑，境界清楚，活动度大不与周围组织粘连，无疼痛和触痛，生长缓慢，不会化脓溃烂，与月经周期无关；3）好发生青少年女性;4）钼钯X线摄片，彩超等检查，可帮助诊断；5）病理检查可明确诊断2、西医诊断标准：1）好发于青年女性，高发年龄20~25岁，其次为15~20岁和25~30岁；2）一般为单侧，单发，直径1〜5cm，亦可单侧或双侧多发；3）无意中发现乳腺肿块，无疼痛，少数患者有微痛，肿块为圆形或椭圆形的结节，质地坚硬，表面光滑，活动性好；4）彩超：呈弱回声无射，边界清晰，此不回声不均质；5）乳腺X光钼钯摄片：不显影或者是淡淡的圆形或椭圆形，阴影，边缘光滑，个别的可见良性钙化。（二）证侯诊断1、肝气郁结证肿块较小发展缓慢，不红不热，不觉疼痛，推之可移，伴胸闷叹息，舌淡红苔薄白，脉弦。2、血瘀痰凝证肿块较大，坚实本硬，重坠不适，胸胁牵痛，烦闷急躁，或有月经不调，痛经，舌质暗红，苔薄腻，脉弦滑或弦细。二、治疗方案：辨证选择口服中药汤剂1）肝气郁结证：治法：疏肝解郁，化痰散结，推荐方药：逍遥散加减2）血瘀痰凝证：治法：疏肝活血，化痰散结，推荐方药：逍遥散合桃红四物汤。3）根据于福江主任多年诊疗经验针对女性的特殊生理结构用于女性的乳腺，甲状腺发生的结节和子宫肌瘤。通过中医辨证以：行气活血，软坚散结的思路拟特色专方：夏枯草，浙贝，黄芩，莪术，当归，赤芍，白芍，柴胡，白术，木香，郁金，川楝子，醋元胡，鳖甲，猫爪草，山慈菇，枳实，蒲公英，豆蔻，炒僵蚕，甘草，蜈蚣等3天换药一次23天换药一次三、疗效评价（一）评价标准1、治愈：肿块完全消失2、好转：肿块缩小3、未愈：肿块无改变（二）评价方法1、体格检查2、彩超、钼钯X线摄片痛风（痛风性关节炎）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）（1）多以多个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症。（2）多见于中年老年男子，可有痛风家族史。常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食品，饮酒及外感风寒等诱发。（3）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。继则足踝、跟、手指和其他小关节，出现红肿热痛，甚则关节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节四周及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”（痛风石）。（4）血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增高。（5）必要时作肾B超探测，尿常规，肾功能等检查，以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不整洁的穿凿样圆形缺损。2、西医诊断标准：参照1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（1）关节液中有特异的尿酸盐结晶体。(2)有痛风石，用化学方法(murexide试验)或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。(3)具备下列临床、实验室和X线征象等12条中6条者：A、1次以上的急性关节炎发作B、炎症表现在1日内达到高峰C、单关节炎发作口、观察到关节发红E、第一跖趾关节疼痛或肿胀F、单侧发作累及第一跖趾关节G、单侧发作累及跗骨关节1可疑的痛风石I、高尿酸血症J、关节内非对称性肿胀(X线片)。K、不伴骨质腐蚀的骨皮质下囊肿(X线片)。L、关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。上述(1)(2)(3)项中，具备任何一项即可诊断。(二)证候诊断1、湿热蕴结证：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄，或黄腻，脉弦滑数。2、脾虚湿阻证：无症状期，或仅有稍微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困乏怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。3、寒湿痹阻证：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌肤麻痹不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。4、痰瘀痹阻证：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。5、肝肾阴虚：病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干。舌红少苔，脉弦细或细数。二、治疗方案（一）基础治疗1、急性发作期要卧床休息，抬高患肢，留意保护受累关节。2、低嘌呤饮食，禁酒限烟。3、饮足够的水，每日2000ml以上。（二）针灸治疗治则：泄化浊瘀、清热利湿、化痰通络、补益肝肾主穴：阿是穴、足三里、阴陵泉、筑宾、支沟、内庭、陷谷、三阴交配穴：肘关节肿痛者加曲池、合谷；腕关节肿痛者加合谷、阳池、外关；膝关节肿痛者加血海、膝眼、阳陵泉；踝关节肿痛者加昆仑、解溪；第1足跖趾关节肿痛者加太冲。操作：受累关节局部皮肤常规消毒后，用长度适宜毫针对局部病变处（阿是穴）行围刺法，其余主穴和配穴等穴位常规消毒后取长度适宜毫针直刺，采用小幅度的捻转提插泻法，留针30min并隔10min加强手法1次，每日1次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。（三）辨证选择口服中药汤剂、中成药.湿热痹阻证治法：清热利湿，通络止痛推荐方药：四妙散加减。炒苍术，川黄柏，川牛膝，薏苡仁，茵陈，虎杖，土茯苓，萆薢，秦皮，金钱草，车前草。中成药：湿热痹片、痛风定胶囊、通滞苏润江胶囊等。.脾虚湿阻证治法：健脾利湿，益气通络推荐方药：四君子汤加减。党参，苍术，茯苓，砂仁，半夏，陈皮，苡仁，土茯苓，萆薢，车前草，金钱草，甘草。中成药：补中益气丸、香砂六君丸等。.痰瘀痹阻证治法：活血化瘀，化痰散结推荐方药：二陈汤合桂枝茯苓丸加减。陈皮，法半夏，茯苓，甘草，桂枝，丹皮，桃仁，炒白芥子，土茯苓，萆薢，车前草，金钱草。中成药：三七止痛片、血塞通胶囊等。．肝肾阴虚证治法：补益肝肾、舒经通络推荐方药：知柏地黄丸加减。知母，黄柏，熟地，山茱萸，山药，茯苓，泽泻，丹皮，补骨脂，骨碎补，穿山龙，土茯苓，川萆薢，白芍。中成药：知柏地黄丸、益肾蠲痹丸等于福江医师根据临床经验以清热利湿止痛治则拟方如下：苍术，黄柏，牛膝，炒薏米仁，桂枝，赤芍，防己，车前子，泽泻，细辛，土茯苓，白茅根，白术，醋元胡，白芷，玉米须，丹参，甘草（四）辨证选择静脉滴注中药注射液灯盏细辛注射液、灯盏花注射液、丹参注射液、脉络宁注射液、疏血通注射液和血栓通注射液等。（五）外治法.中药外敷选用金黄散合新癀片调匀外敷，每隔6-12小时换药1次。.中药熏药或熏洗辨证选用中药熏药或熏洗治法，湿热痹阻证，酌情选用清热利湿，通络止痛药物；脾虚湿阻证，酌情选用健脾利湿，益气通络药物；痰瘀痹阻证，酌情选用活血化瘀，化痰散结药物。（六）刺络放血法三棱针刺络放血:有活血祛瘀、通络止痛的功效，多在痛风急性发作时采用。取阿是穴，放血1〜2ml,每周2〜3次。（七）其他疗法中频脉冲电治疗：中药离子导入，每日1次。热证者不宜。三、护理.饮食护理保持理想体重，适当限制脂肪，限制食盐摄入，禁酒限烟，低嘌呤饮食，通过健康教育使病人了解常见食物的酸碱性及嘌呤含量，使之能够合理地安排日常饮食。2．饮水护理要求病人多饮水，以增加尿量，促进尿酸排泄。适当饮水还可降低血液粘稠度。（1）饮水习惯：坚持每日饮一定量的水，不可平时不饮，临时暴饮。（2）饮水时间：不宜饭前半小时内和饱餐后立即饮大量的水，饮水最佳时间是两餐之间及晚间和清晨。（3）饮水与口渴：痛风病人应采取主动饮水的积极态度，不能等有口渴感时才饮水，因为口渴明显时体内已处于缺水状态，这是才饮水对促进尿酸排泄效果较差。（4）饮茶：痛风病人可用饮茶代替白开水，但茶含有鞣酸，易和食物中的铁相结合，形成不溶性沉淀物影响铁的吸收。另外，茶中鞣酸尚可与某些蛋白质相结合，形成难以吸收的鞣酸蛋白，所以餐后立即饮茶会影响营养物质的吸收和易造成缺铁性贫血等，较好的方法是餐后巾开始饮茶，且以淡茶为宜。3.中医辨证施护对湿热蕴结型痛风患者，应力戒烟酒，避免进食辛辣刺激食物，局部配合如意金黄散、芙黄膏等外敷；对寒湿痹阻型患者，在季节变化时注意调节饮食起居，避免风寒湿邪外侵，发作时可局部热敷或中药熏蒸；急性发作期，须严格卧床休息，并适当抬高患肢，以利血液回流，避免受累关节负重。直至疼痛缓解72h后开始适当轻微活动，促进新陈代谢和改善血液循环；间歇期，病人应注意鞋子的选择，尽量穿柔软舒适的鞋子，避免足部磨损造成感染。冬天避免受凉，室温保持在20-22℃，对年老体弱者应注意保暖。4．心理护理由于反复关节炎发作，常导致患者情绪焦虑不安，护理人员要及时对患者进行心理安慰，解释病情，帮助其了解痛风的病因及防治对策，增加配合治疗的信心。5．健康教育（1）节制饮食，控制高嘌呤食物，不食或少食。多饮水，避免暴饮暴食。节制烟酒、不宜喝大量浓茶或咖啡。（2）积极减肥，减轻体重。避免饥饿疗法，坚持适当的运动量。（3）生活有规律，按时起居。注意劳逸结合，避免过度劳累、紧张与激动，保持心情舒畅，情绪平和。注意保暖和避寒，鞋袜宽松。（4）在医师指导下坚持服药，以控制痛风急性及反复发作，维持血尿酸在正常范围。不宜使用抑制尿酸排出的药物：双氢克尿噻、速尿。（5）定期检测血尿酸值，1-3个月检测1次，以便调整用药和防治心、肾尿酸性结石。（6）继发性痛风的预防主要是积极治疗多发性骨髓瘤、慢性肾病等原发病。四、本科室临床实际与特色痛风病的治疗关键是控制血尿酸水平，而控制血尿酸的方法有其二：一是控制血尿酸的形成，二是增加血尿酸的排泄。根据本科室多年的临床研究，创立了双向结合的“一体三位”痛风中医综合疗法，所谓“一体”是指中药汤剂为主的治疗方法；所谓“三位”是指中药外敷（本院自制剂金黄膏合新癀片研末外敷）、放血疗法、针刺疗法，急性期一般中药内服和外敷相结合，如果疼痛剧烈者，结合针刺，如果红肿发热明显者，结合放血疗法；慢性缓解期，一般是中药汤剂和针刺疗法向结合。五、难点分析1、治疗难点一：痛风是一种复发性的代谢性疾病，患者病情往往反复发作，迁延难愈。由于发病时还常伴代谢综合征的一系列表现，如高血压、高血脂、高血糖等，临床症候多变，临床治疗较复杂。解决思路与措施：痛风治疗辨证得当，恰当选药，临床科收到满意的疗效。痛风在药物治疗的基础上，还应该重视调养，以达到预防发作，控制其复发。同时，还要防治痛风相关疾病的危害。痛风患者常多伴有高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖症等相关的疾病。因此，在治疗痛风的同时，还应积极预防及治疗相关疾病，以防止痛风和相关疾病相互影响，加重病情，形成恶性循环。2、治疗难点二：急性期控制病情后，患者关节基本不痛，症状消失，从而进入间歇期。此期患者常自以为疾病已痊愈，遂停止治疗。或劳累，或饮食不节，或遇寒湿等外邪，导致痛风再次发作。解决思路与措施：虽然关节疼痛已消除，但是体内仍有余邪，故间歇期也应治疗。此期应缓则治其本，以防止痛风性关节炎再发作，