病例讨论-麻醉科医师应当如何会诊外科病人-薛张刚教授

外科请麻醉科会诊：我们应该怎么做？病情评估和判断准确切忌夸大或缩小病情是否存在需要花时间准备的内科情况确定手术是否可以进行，判断手术时机还是应该推迟，甚至取消提出术前准备方案对手术方案提出自己的看法提出围术期注意事项第一页，共36页。病史摘要男性，71岁主诉：腹部隐痛一月伴里急后重感四天现病史一月前出现觉腹部隐痛不适，进食后可加重。四天前开始出现大便里急后重感，次数每日达10余次，大便为少量不成形大便。遂在外院行肠镜检查，发现距肛门15cm处结节样隆起，表面糜烂坏死，占据整个肠腔。今患者为进一步治疗转诊我院第二页，共36页。病史摘要既往史患者有慢支，肺气肿10余年，外院肺功能显示极重度通气功能障碍。平时予支气管扩张药物以及白三稀拮抗剂等治疗，目前稳定，无呼吸困难等表现有“前列腺增生”，排尿稍有不畅高血压病史，予硝苯地平缓释片1片qd，控制良好否认心脏病，糖尿病史吸烟30年/包，戒烟20余年第三页，共36页。病史摘要体格检查T37℃

P

75次/分R16bpm

BP138/85mmHgSpO297%（FiO221%）本科检查神清，言语流利，对答切题，查体配合桶状胸，双肺听诊未及明显干湿啰音腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，包块未及，肠鸣音正常；肛指检查未及肿块，指套未见染血第四页，共36页。病史摘要血常规血红蛋白：122g/L肝功能总蛋白：56g/L；白蛋白：35g/L肾功能正常肌酐：65

mol/L电解质钠：141

mmol/L；钾：4.0mmol/L；钙：2.03

mmol/L第五页，共36页。病史摘要血气分析（术前）pH7.43BEecf8.2PCO249mmHgBE-b7.0PO266

mmHgSBC30.3mmol/LHCO3-32.5mmol/LSO293%CO2-CT34.0FiO221%第六页，共36页。病史摘要肠镜诊断：直肠MT病理：腺癌7第七页，共36页。病史摘要辅助检查腹部增强CT：直肠乙状结肠MT侵犯周围脂肪间隙，伴灶周肿大淋巴结，肠系膜种植可能；肝及右肾小囊肿，前列腺增大。胸部X片：左上肺少许慢性炎症可能胸部增强CT：肺气肿，左肺上叶少许慢性炎症及微小炎性结节第八页，共36页。胸片第九页，共36页。胸部增强CTAOPATumorAO第十页，共36页。肺功能第十一页，共36页。主要肺功能指标项目预计值实测值实则/预计(%)FVC3.671.9152.22FEV12.880.827.7MVV110.8--FEV1/FVC78.1%41.8%RV/TLC38.9%55.1%DLCO21.024.6222第十二页，共36页。肺功能报告肺功能诊断重度以阻塞为主混合性通气功能障碍一氧化碳弥散量：重度降低配合程度：差第十三页，共36页。超声心动图检查报告第十四页，共36页。呼吸科会诊病史敬悉，不赘述。患者有慢支、肺气肿史10余年；外院肺功能显示极重度通气功能障碍（报告未见）。血气分析未做。自述平时登楼3层以上即气急需要休息。规律吸入舒利迭50/250及口服顺尔宁查体：一般情况可，双肺呼吸音低，未及明显干湿啰音。诊断：直肠恶性肿瘤、慢性支气管炎、肺气肿第十五页，共36页。呼吸科会诊意见患者极重度阻塞性通气功能障碍，预计行腹部手术风险极大，需向家属充分告知风险：术中可能出现气胸；术后可能出现严重肺部感染、呼吸衰竭、拔管困难等建议完善胸部CT、血气分析、我院复查肺功能建议加用噻托溴铵粉吸入剂，每天1次，每次1吸。若必须手术，围手术期加强呼吸道管理：术前咳痰训练，术后翻身拍背，预防肺部感染；可予化痰解痉药物雾化我科随访第十六页，共36页。外科请麻醉科会诊：我们表现如何病史总结直肠癌，拟行Dixon术长期吸烟，目前已戒烟COPD病史，重度阻塞性通气功能障碍高血压病史，控制好。心功能良好是否还缺点什么？第十七页，共36页。心肺联合试验简化登楼试验SpO2监测，登楼6分钟，攀登台阶计数病人在6分钟内登楼46台阶，SpO2从93%降至90%，心率从78bpm升至105bpm，主诉胸闷和气急，但无心绞痛发作第十八页，共36页。麻醉科会诊病史敬悉，患者男性，71岁，因“腹部隐痛一月伴里急后重感四天”，诊断为直肠MT，拟行手术收治入院。既往有高血压病史10余年，平时口服硝苯地平缓释片1片qd，血压控制良好。有COPD、肺气肿病史10年，已戒烟20余年。平时生活可自理，每日可步行1小时，可上三层楼，自诉季节交替、感冒时，以及重体力活动后会有气短症状，喷舒利迭后可缓解。平时每日服用白三稀拮抗剂治疗。近期无上呼吸道感染症状。体格检查：神志清，精神可，桶状胸，双肺听诊呼吸音低，未及明显啰音，腹部平软，心率75次/分，律齐。腹软，双下肢无水肿。辅助检查：心电图未见心超：轻中度肺动脉高压，EF:67%

胸部CT：肺气肿，左上肺少许慢性炎症。肺功能：FVC

1.9152.22%,FEV1

0.8027.70%

重度阻塞性通气功能障碍。pH7.43，PCO249mmHg,PO266mmHg,

BE7.0,SpO293.0%.会诊意见ASAII级，麻醉无禁忌，麻醉风险评估：中危。拜新同口服至手术当日晨舒利迭带入手术室建议手术排在第一台，手术方式选择腔镜微创方式为宜建议请外监会诊，术前术后加强呼吸功能锻炼，围术期积极预防肺部感染围术期积极预防深静脉血栓

19第十九页，共36页。麻醉科会诊意见ASAⅢ

级，麻醉风险评估：中危。麻醉和手术无禁忌拜新同口服至手术当日晨舒利迭带入手术室选择腔镜微创方式为宜，手术应安排在第一台建议请外监会诊术后加强呼吸功能锻炼，使用激励型肺量计围术期积极预防肺部感染围术期早期下床活动，预防下肢深静脉血栓

第二十页，共36页。临床实际情况根据麻醉科和呼吸科建议进行术前准备胸段硬膜外阻滞（T10-11）复合全身麻醉剖腹“Dixon”术，术毕即拔管入PACUPACU转入SICU

24小时后转入普通病房术后6小时开始活动，并逐渐增加活动量术后康复良好，第5天出院第二十一页，共36页。病例2直肠癌病例第二十二页，共36页。病史摘要男性，75岁现病史2013-8-20因“活动后胸闷气促”于当地医院就诊，心电图示：窦速，V3-V6、下壁导联ST段压低0.5mm，cTnT增高，血常规Hb35g/L，诊断为“急性前壁非ST段抬高型心梗、贫血”，给予输少浆血9U并口服立普妥、倍他乐克、依那普利和琥珀酸亚铁等治疗期间经检查后新增诊断“直肠癌”第二十三页，共36页。病史既往史高血压病30余年，平素口服科素亚、络活喜，血压控制可；痔疮史30余年；否认糖尿病史吸烟史30余年，1包/天24第二十四页，共36页。病史摘要体格检查T37℃，P70次/分，R18bpm，BP140/90mmHg，神清，精神可，心肺听诊无殊本科检查轻度贫血貌，腹部查体无殊；直肠指检：K-C位距肛缘3cm可及肿块，位于直肠7-4点位置，占管腔3/4圈，较固定，菜花状、质硬、有触痛、指套少量染鲜血第二十五页，共36页。病史摘要辅助检查肠镜：距肛缘2~7cm见3×5cm肿块，考虑MT；病理为腺癌血常规：Hb87g/L，RBC3.9×1012/L血生化：白蛋白31g/L，余肝肾功能、血糖、电解质正常凝血功能正常cTnT0.017ng/ml，NT-proBNP2551pg/mlB超：肝囊肿、右肾囊肿肺功能和血气分析正常第二十六页，共36页。病史摘要辅助检查心电图示：窦性心律，HR70bpm；QRS电轴右偏；ST段改变（ST段在V5、V6导联呈水平型及下垂型压低0.5-1mm）；T波改变（T波在I、aVF、V3-V6导联双相、倒置<8mm）心超：左房室增大（左房内径51mm，左室舒张/收缩末内径为59/42mm)；左室前壁收缩活动减弱；心尖部局部变薄、膨展（范围约为7×5mm），收缩活动减弱至消失；极少量心包积液；EF52%第二十七页，共36页。病史摘要诊断直肠MT亚急性前壁非ST段抬高型心梗（心内科）高血压贫血低蛋白血症28第二十八页，共36页。考虑患者2周前有心梗病史，普外科请心内科、麻醉科会诊29第二十九页，共36页。心内科会诊意见完善冠脉CT，24小时动态心电图检查美托洛尔缓释片47.5mgpoqd，监测心率，若患者可耐受且心率>55bpm，建议增加剂量立普妥20mgpoqd雅施达4mgpoqd，监测血压速尿20mgpoqd，安体舒通20mgpoqd随访

30第三十页，共36页。急性心肌梗死的分型Type1：spontaneousMI，冠脉内斑块破裂Type2：MIsecondarytoanischemicimbalanceMIconsequenttoincreasedoxygendemandordecreasedsupply(eg,coronaryarteryspasm,anemia,respiratoryfailure,hypertensionorhypotension)3型：致死型4型：PCI术后或支架内血栓形成5型：CABG术后心梗第三十一页，共36页。不同的分型，不同的机制和预后这个病人属于哪一种类型？预估：2型确诊需要什么？治疗中需要解决哪些矛盾？冠心病：需要双抗，阿司匹林和波利维直肠癌出血：需要尽快止血第三十二页，共36页。麻醉科会诊意见患者ASAⅢ级，麻醉风险评估高危，麻醉无禁忌结合患者病史，考虑严重贫血致心肌缺氧和心梗可能性较大；已行冠脉CT，如合并冠脉粥样硬化伴管腔显著狭窄，提示本次心梗与冠脉粥样斑块破裂关系不能除外，建议急性心梗后一月再行手术以降低围术期再发心梗风险告知患者围术期出现心脏事件风险较大继续遵心内科医嘱给予美托洛尔、立普妥、雅施达治疗至手术当天，围术期可考虑给予阿司匹林治疗33第三十三页，共36页。麻醉科会诊意见围术期加强心电监护，维持水电解质酸碱平衡，避免循环剧烈波动，维持心率60～80bpm