肾病综合征分级诊疗指南

创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日肾病综合征分级诊疗流程之南宫帮珍创作创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日肾病综合征(nephroticsyndrome)是以大量蛋白尿(＞35g/d)、低白蛋白血症(血浆白蛋白＜30g/L)、水肿和(或)高脂血症为根本特征的一组临床综合征。肾病综合征依据病因分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征两大类(此局部特指原发性肾病综合征)。原发性肾病综合征又分为一般型及难治型，难治型肾病综合征是频繁复发型、激素依靠型和激素抵抗型肾病综合征的总2233诊断1.肾病综合征〔NS〕诊断尺度是3.5g/d；30g/L；水肿；高脂血症。其中①②两项为诊断所必需。确诊NS。确认病因：首先排解继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性NS；最好进展肾活检，做出病理诊断。推断有无并发症。肾病综合征鉴别诊断1.过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，多于1～4〔或〕蛋白尿。红斑狼疮性肾炎好发于中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体，以及多系统的损伤，可明确诊断。多见于儿童及青少年，临床主要表示为蛋白尿或NS，罕见病理类型为膜性肾病。诊断依据：①血清HBV炎，而且排解继发性肾小球肾炎；③肾活检切片找到HBV4.糖尿病肾病10尿微量白蛋白排出增加，以后渐渐进展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底转变有助于鉴别诊断。5.肾淀粉样变性病好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一局部。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道〔包含舌〕、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表示，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞特别增生〔15%以上〕，并伴随质的转变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可消灭NS。上述骨髓瘤特征性表示有利于鉴别诊断。肾病综合征并发症NS通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，否则不单达不到预防目的，反而可能诱发真菌二重感染。一旦觉察感染，应准时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素乐观治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严峻感染难掌握时应考虑削减或停用激素，但需视患者具体状况打算。20g/L〔特发性膜性肾病低于25g/L〕时抗凝治疗可赐予肝素钠〔也可选用低分子肝素〕皮下注射或口服华法林。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫或阿司匹林口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早〔63〕赐予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时协作抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应防止药物过量导致出血。肾衰竭NS并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，假设准时赐予正确处理，大多数患者可望恢复。可承受以下措施：襻利尿剂对襻利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷堵塞的肾小管管型；血液透析利尿无效，并已到达透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在弥补血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；原发病治疗因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以乐观治疗；碱化尿液可口服碳酸氢钠碱化尿液，以削减管型形成。在NS缓解前常难以完全订正代谢紊乱，但应调整饮食中蛋白和脂肪的量和构造，力争将代谢紊乱的影响削减到最低限度。目前，很多药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱。如：ACEI素Ⅱ受体拮抗剂均可削减尿蛋白；有争论提示，中药黄芪可促进肝脏白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。降脂药物可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶A〔HMG-CoA〕复原酶抑制剂，如洛伐他汀等他汀类药物；或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特等。NS药物治疗。肾病综合征治疗〔一〕一般治疗凡有严峻水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消逝、一般状况好转后，可起床活动。0.8～1.0g/〔kg·d〕的优质蛋白〔富含必需氨基酸的动物蛋白为主〕饮食。热量要包管充分，每日每公斤体重不该少于30～35kcal。尽管患者丧失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿并促进肾脏病变进展，故目前一般不再主见应用。水肿时应低盐〔<3g/d〕饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸〔动物油脂〕的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸〔如植物油、鱼油〕及富含可溶性纤维〔如豆类〕的饮食。〔二〕对症治疗噻嗪类利尿剂主要作用于髓襻升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸取，增加钾的排泄而利尿。长期服用应防止低钾、低钠血症。潴钾利尿剂主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的患者。单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。常常使用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗剂螺内酯。长期服用需防止高钾血症，肾功能不全患者应慎用。襻利尿剂主要作用于髓襻升支，对钠、氯和钾的重吸取具有强力的抑制作用。常常使用呋塞米〔速尿〕或布美他尼〔丁尿胺〕〔40〕，分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药，效果更好。应用襻利尿剂时需防范低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。渗透性利尿剂通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸取入血。此外，它们又经过肾小球滤过，造成肾小管内液的高渗状态，削减水、钠的重吸取而利尿。常常使用不含钠40〔低分子右旋糖酐〕或淀粉代血浆〔706〕〔2.5～4.5〕静脉点滴。随后加用襻利尿剂可增加利尿效果。但对少尿〔尿量<400ml/d〕患者应慎用此类药物，因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall一起形成管型，堵塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。提高血浆胶体渗透压血浆或血浆白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸取并利尿，如再用呋塞米加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，有时能获得良好的利尿效24～48肾小球高滤过及肾小管高代谢，造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。故应严格把握适应证，对严峻低蛋白血症、高度水肿而又少尿〔尿量<400ml/d〕的NS患者，在必需利尿的状况下方可考虑使用，但也要防止过频过多。心力衰竭患者应慎用。对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量缺乏、加重血液高凝倾向，诱发血栓、栓塞并发症。持续性大量蛋白尿自己可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证明削减尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。血管紧急素转换酶抑制剂〔ACEI〕或血管紧急素Ⅱ受体拮抗剂〔ARB〕，除可有效掌握高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依靠于降低全身血压的削减尿蛋白作用。用ACEI或ARB应比惯例降压剂量大，才能获得良好疗效。〔三〕主要治疗〔抑制免疫与炎症反响〕糖皮质激素〔下面简称激素〕用于肾脏疾病，主要是其抗炎作用。它能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，削减纤维蛋白的冷静，降低毛细血管通透性而削减尿蛋白漏出；此外，尚可抑制慢性炎症中的增生反响，降低成纤维细胞活性，减轻组织修复所致的纤维化。糖皮质激素对疾病的疗效反响在很大程度上取决于其病理类型，微小病变的疗效最为快速和确定。使用原则和方8122～31020mg/d③长期维持：最终以最小有效剂量再维持数月至半年。激素可承受全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严峻、有肝功能损害或泼尼松疗效欠安时，可更换为泼尼松龙口服或静脉滴注。依据患者对糖皮质激素的治疗反响，可将其分为“激素敏感型”〔8～12周内NS〕、“激素依靠型”〔激素减药到肯定程度即复发〕和“激素抵抗型”〔激素治疗无效〕三类，其各自的进一步治疗有所区分。长期应用激素的患者可消灭感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，准时处理。激素治疗无效，或激素依靠型或反复发作型，可以细胞毒药物帮助治疗。由于此类药物多有性腺毒性、肝脏损伤及大剂量可诱发肿瘤的危急，因此，在用药指征及疗程上应慎重把握。目前此类药物中，环磷酰胺〔CTX〕和苯丁酸氮介〔CB1348〕临床应用较多。目前临床上常常使用的免疫抑制剂有环孢霉素A、他克莫司〔FK506〕、麦考酚吗乙酯和来氟米特等。既往免疫抑制剂常与糖皮质激素联合应用治疗多种分歧病理类型的肾病综合征，近年来也推举局部患者因对糖皮质激素相对禁忌或不克不及耐受〔如未掌握糖尿病、精神因素、严峻的骨质疏松〕，及局部患者不愿承受糖皮质激素治疗方案或存在禁忌证的患者，可单独应用免疫抑制剂治疗〔包含作为初始方案〕某些病理类型的肾病综合征，如局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、微小病变型肾病等。应用糖皮质激素及免疫抑制剂〔包含细胞毒药物〕治疗NS可有多种方案，原则上应以增加疗效的同时最大限度地削减副作用为宜。对于是否应用激素治疗、疗程长短，以及应否使用和选择何种免疫抑制剂〔细胞毒药物〕等应结合患者肾小球病的病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等状况分歧而区分对待，依据免疫抑制剂的作用靶目标，制定个体化治疗方案。近年来依据循证医学的争论结果，针对分歧的病理类型，提出相应治疗方案。肾病综合征预后NS一般说来，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好。微小病变型肾病局部患者可自发缓解，治疗缓解率高，但缓解后易复发。早期膜性肾病仍有较高的治疗缓解率，晚期虽难以到达治疗缓解，但病情多数进展缓慢，发生肾衰竭较晚。系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效欠安，预后差，较快进入慢性肾衰竭。影响局灶节段性肾小球硬化预后的最主要因素是尿蛋白程度和对治疗的反响，自然病程中非NS患者1090%，NS50%；而NS109040%。大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化，上述因素如长期得不到掌握，则成为预后不良的重要因素。3.存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。依据上述定义及分类，依照如下分级诊疗指南流程实施救治：一级医院患者主诉水肿、血尿、泡沫尿或尿量削减，在一级医院进展尿惯例和肝肾功能筛查特别者，应转至二级医院。二级或三级医院已确诊和制定治疗方案，不需使用糖皮质激素和细胞毒药物，蛋白尿＜1g/d，1-2压药血压≤130/80mmHg，在一级医院随诊，指导用药和生活方式调整。二级医院24合征进展临床诊断、推断有无并发症，无并发症或并发症稍微者可在二级医院进展