肾动脉狭窄的超声诊断

关于肾动脉狭窄的超声诊断第一页，共三十一页，编辑于2023年，星期三你见过几个阳性病人？肾动脉狭窄的病人真的少见吗？为什么？第二页，共三十一页，编辑于2023年，星期三肾脏的解剖肾血管的分布第三页，共三十一页，编辑于2023年，星期三依次检查腹主动脉、肾动脉、肾内动脉、测量肾大小。腹主动脉测量在良好显示长轴切面时于肠系膜上动脉水平段起始处远端取频谱，肾动脉分别于起始近段、中段及远段取频谱记录最高流速，肾内动脉选取叶间动脉并于肾上、下极及中部三处取值，阻力指数取三处平均值。测量参数：PSV、EDV、RI、AT、AC、RAR。第四页，共三十一页，编辑于2023年，星期三检查方法1.腹正中横切：先纵切显示肠系膜上动脉起始部，然后转为横切，探头向下滑行，约在肠系膜上动脉开口下1-2CM处腹主动脉的侧壁找到双肾动脉开口，再进一步观察肾动脉主干。第五页，共三十一页，编辑于2023年，星期三检查方法2.侧腰部冠状切：常用于探查肾动脉及肾内动脉各级分支。第六页，共三十一页，编辑于2023年，星期三检查方法3.前腹肋间或肋缘下横切：该切面对右肾动脉探查帮助较大。第七页，共三十一页，编辑于2023年，星期三正常肾动脉的声像图表现血流频谱呈低阻型，收缩早期频谱上升陡直，而后缓慢下降，在收缩早期常有一切迹称为收缩早期切迹。从主肾动脉到肾内各级动脉分支，流速是递减的，多数肾动脉的峰值流速<100cm/s,收缩期加速时间<0.07s。RI:0.55-0.7。第八页，共三十一页，编辑于2023年，星期三肾血管性高血压病因：

动脉粥样硬化多发性大动脉炎纤维肌肉增生主动脉狭窄性疾病肾动静脉瘘肾动脉夹层腹主动脉夹层肾动脉先天发育不良

第九页，共三十一页，编辑于2023年，星期三动脉粥样硬化：一般发生于老年人，男性多于女性，狭窄部位多位于起始段。纤维肌肉增生：常见于青年人，女多于男。肾动脉损害主要发生于中段1/3或远段1/3，常延及分支，单侧者右侧多见。多发性大动脉炎：多见于青年女性，肾动脉起始段受累较常见。第十页，共三十一页，编辑于2023年，星期三发病机理肾动脉缺血→血管紧张素I→血管紧张素Ⅱ→细小动脉收缩→周围阻力增高→高血压

→醛固酮分泌增加→钠与水储留→血容量增加→高血压

第十一页，共三十一页，编辑于2023年，星期三多谱勒超声诊断指标狭窄处杂色血流信号狭窄处最大流速狭窄处峰值流速与邻近腹主动脉流速之比（RAR），正常为1：1狭窄下游血流指标：肾内叶间动脉第十二页，共三十一页，编辑于2023年，星期三声像图表现：患肾体积缩小，长径<9cm，或较健侧<1.5-2cm。彩色多谱勒表现：狭窄处杂色血流；轻中度狭窄无明显异常；重度狭窄血流信号明显减少。频谱多谱勒：峰值流速≧180cm/s、RAR≧3.5作为诊断内径减少≧60%的肾动脉狭窄指标。肾内动脉（叶间动脉）：加速时间≧0.07s，加速度<3m/s2和阻力指数<0.5来诊断。第十三页，共三十一页，编辑于2023年，星期三肾动脉狭窄诊断标准

(肾动脉狭窄>60%)1986Kohler

肾动脉、主动脉最大血流速度比≧3.5Hoffmann

肾动脉收缩期最大血流速度≧180cm/s1996李建初

PSV>180cm/s,RAR>2.0秦卫等：PSV≧150CM/S、RAR>2.2是提示狭窄度≧50%的指标，而叶间动脉AT>0.07S时提示存在75%以上的肾动脉狭窄。2002年美国肾血管重建术临床试验指南可以使用彩色多谱勒作为诊断肾动脉狭窄的手段第十四页，共三十一页，编辑于2023年，星期三诊断评价至目前为止，国内外多数学者认为多谱勒超声能判断肾动脉狭窄的部位，对内径减少≧60%的肾动脉狭窄诊断价值是肯定的，可以作为本病血管造影前的筛选工具。第十五页，共三十一页，编辑于2023年，星期三血流阻力公式：

R=8ηL/πr425%血流速度升高不明显，但有异常频谱-------不能单纯靠肾动脉血流速度肾动脉狭窄处的血流速度容易检查吗？肥胖、肠道气体干扰、副肾动脉、腹水、腹主动脉疾病第十六页，共三十一页，编辑于2023年，星期三Tardus-Parvus波形在肾动脉狭窄诊断中的应用

（狭窄下游肾内动脉小慢波）

第十七页，共三十一页，编辑于2023年，星期三肾动脉狭窄的分类大动脉炎纤维肌肉发育不良性动脉粥样硬化性第十八页，共三十一页，编辑于2023年，星期三检查方法（二）分别取上、中、下部肾锥体之间获取叶间动脉频谱选择收缩期频谱上升最倾斜者测量加速时间（AT）和阻力指数（RI）计算双侧RI差值ΔRI，即RI高-RI低第十九页，共三十一页，编辑于2023年，星期三肾动脉狭窄的分度轻度：0%—49%中度：50%—69%重度：70%—99%和闭塞第二十页，共三十一页，编辑于2023年，星期三诊断标准AT≧0.07sRI<0.5以ΔRI>0.05和>0.08来预测低阻侧肾动脉存在狭窄第二十一页，共三十一页，编辑于2023年，星期三三种病因不同狭窄程度间加速时间测值分析（s,x±s）

狭窄程度病因例数<50%50-69%70-99%闭塞大动脉炎290.04±0.010.05±0.010.17±0.050.11±0.06纤维肌肉发育不良220.04±0.010.03±0.010.15±0.04动脉粥样硬化300.04±0.010.04±0.010.15±0.090.13±0.08注:与狭窄<50%和50%-69%狭窄程度比较，p<0.05;与50%-69%和70%-99%狭窄程度比较，△P<0.05第二十二页，共三十一页，编辑于2023年，星期三上表显示AT在各病因组内重度狭窄与轻度或中度狭窄之间差异有统计学意义（P<0.05），而在相同狭窄程度三种病因之间差异均无统计学意义。第二十三页，共三十一页，编辑于2023年，星期三狭窄程度病因例数<50%50-69%70-99%闭塞大动脉炎290.60±0.060.59±0.120.45±0.10*0.64±0.14纤维肌肉发育不良220.58±0.050.59±0.030.41±0.07*动脉粥样硬化300.73±0.09△0.73±0.11△0.66±0.13△0.54±0.10*表2三种病因间不同狭窄程度间阻力指数测值分析（X±s）注:与同病因其他狭窄程度比较，P<0.05;与相同狭窄程度时其他病因比较，△P<0.05第二十四页，共三十一页，编辑于2023年，星期三表2显示RI在各病因组组内各狭窄程度之间比较时，大动脉炎及纤维肌肉发育不良组重度与轻、中度狭窄之间差异有统计学意义，动脉粥样硬化组闭塞与轻、中、重度狭窄之间差异有统计学意义，而纤维肌肉发育不良组与大动脉炎组之间差异无统计学意义。第二十五页，共三十一页，编辑于2023年，星期三用RI<0.5预测≧70%的RAS<50岁

诊断准确性80%（41/51）大动脉炎72%（21/29）纤维肌肉发育不良90%（18/20）动脉粥样硬化100%（2/2）>50岁

诊断准确性15%（6/39）大动脉炎50%（1/2）纤维肌肉发育不良50%（1/2）动脉粥样硬化11%（4/35）第二十六页，共三十一页，编辑于2023年，星期三讨论小慢波最早由Handa提出Tardus和Parvus源于拉丁文，意为迟缓低小波形，Tardus

是指收缩期血流缓慢充盈，表现为加速时间延迟，加速度减小，多以AT≧0.07S诊断≧70%的RAS。Parvus是指收缩期波峰呈低振幅状态，研究热点在RI的变化。第二十七页，共三十一页，编辑于2023年，星期三RAS远端动脉小慢波产生机制：存在争议，Patriquin等认为是狭窄远端灌注压下降所致，而Bude等认为是狭窄远端动脉顺应性所致。动脉硬化性RAS：其肾血管顺应性下降，阻力升高。大动脉炎及纤维肌肉发育不良RAS：肾内细小动脉结构正常，动脉壁顺应性改变并不明显。第二十八页，共三十一页，编辑于2023年，星期三AT≧0.07S预测≧70%的RAS诊断效果最佳。RI<0.5对大动脉炎性和纤维肌肉重度RAS具有良好的诊断价值，而对动脉硬化性RAS的诊断价值不大。RI<0.5对≧50岁与<50岁的重度RAS的诊断效率存在差异。肾功能的影响：28%合并肾功损害的重度RAS患者RI>0.8。Schwerk等及Krumme等提出ΔRI以免个体差异对RI的影响。以ΔRI>0.05来预测≧70%的RAS。对单侧重度RAS的诊断效率，ΔRI>0.05的诊断准确性明显高于ΔRI>0