胸痛诊治及转诊流程

关于胸痛诊治及转诊流程第一页，共十五页，编辑于2023年，星期三急性胸痛的诊治急性胸痛的非创伤的定义：急性胸痛是指3天内突发的或近3天复发加重性胸痛。急性胸痛主要包含的疾病：急性冠脉综合征（急性ST段抬高心肌梗死；急性非ST段抬高心肌梗死；不稳定性心绞痛）；主动脉夹层；急性肺栓塞；张力性气胸。第二页，共十五页，编辑于2023年，星期三急性心肌梗死的诊治定义：由于心肌缺血导致心肌细胞坏死。心肌梗死的标准：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高，并至少

伴有一项临床指标（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）新发生的缺血性ECG的改变（ST-T改变或新发的LBBB）；（3）心电图Q波的形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局限性室壁运动异常；（5）冠状动脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。急性心肌梗死分为急性ST段抬高心肌梗死；急性非ST段抬高心肌梗死。第三页，共十五页，编辑于2023年，星期三急性ST段抬高心肌梗死的诊治急性心肌梗死的诊断：临床表现：持续性的胸骨中下段后方压榨样（或钳夹样）疼痛，伴胸闷、气短、憋气、出汗、濒死感，胸痛反射至左手尺侧一指半，肩背部、咽部发紧。胸痛持续30分钟以上不缓解或不能完全缓解。心电图改变：超极期为T波高尖；急性期表现为ST段弓背向上抬高，病理性Q波，T波倒置。并有动态演变。血生化：主要是心肌酶升高（肌钙蛋白、CKMB）第四页，共十五页，编辑于2023年，星期三急性ST段抬高心肌梗死的救治：强调三个时间点：D-to-N:患者到医院大门到溶栓的时间为30min。D-to-B:患者到医院大门到球囊扩张的时间为90min。FMC-to-B:指首次医疗接触到转运至能急诊PCI的时间为120min。

因此尽可能优化诊治流程，协同配合，缩短患者的再灌注时间。第五页，共十五页，编辑于2023年，星期三急性ST段抬高心肌梗死的救治流程：遵循急性胸痛的救治原则（先救治后付费）；监测生命体征及心电监护；首次医疗接触10min内完成12/18导联心电图，并立即微信传送至“***县胸痛中心微信群”，我科值班医生会及时回复并指导诊治（3分钟内无回复可直接拨打胸痛值班电话139**********）；·监测胸痛五项(送检至出报告应在20min);第六页，共十五页，编辑于2023年，星期三急性ST段抬高心肌梗死的救治流程：确诊急性ST段抬高心肌梗死后10min内给予双抗（阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg或氯吡格雷300-600mg）;30分钟内抗凝治疗；确定血管再通策略：（1）发病≤3小时的STEMI患者优先考虑急诊PCI；（2）预计FMC-to-B:指首次医疗接触到转运至能急诊PCI的时间大于120min优先考虑溶栓。（3）在无条件急诊PCI的医院，发病12-24小时仍有缺血性胸痛和至少相邻两个胸导或肢体导联ST段抬高>0.1mv，或血液动力学不稳定的患者，仍可以考虑溶栓。患者选择急诊PCI，立即转运至有条件开展急诊PCI的医院。第七页，共十五页，编辑于2023年，星期三静脉溶栓：若患者不愿行急诊PCI，应尽早启动溶栓治疗。适应症：持续缺血性胸痛30min以上；发病时间<12小时；至少相邻两个胸导或肢体导联ST段抬高>0.1mv;<75岁。在无条件急诊PCI的医院，>75岁，发病12-24小时仍有缺血性胸痛和至少相邻两个胸导或肢体导联ST段抬高>0.1mv，或血液动力学不稳定的患者，仍可以考虑溶栓。绝对禁忌症：既往任何时间发生过脑出血或病因不明的脑卒中；脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；6个月内缺血性脑卒中或TIA（不含4.5小时内急性缺血性脑卒中）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或出血性疾病；3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱内外科手术。第八页，共十五页，编辑于2023年，星期三相对禁忌症：

年龄>75岁；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（降至160mmhg以下开始溶栓）；超过10min心肺复苏或有创伤性心肺复苏；痴呆或已知的颅内病变；3周内创伤或进行大手术；4周内发生内脏出血；2周内不能压迫止血部位的大动脉穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性溃疡出血；正在使用抗凝剂（如华法林，INR越高，越容易出血）；终末期肿瘤；2年内链激酶过敏者不能再使用链激酶。溶栓前抗凝药物的使用：

一旦确诊STEMI，应在10min内(FMC30分钟内）静脉注射普通肝素（首选））4000U（50-70U/kg）,继之12U/kg.h静脉滴注，监测APTT或ACT至对照值得1.5-2.0倍（APTT为50-70s）,通常维持48小时左右。第九页，共十五页，编辑于2023年，星期三溶栓药物：尿激酶（150万U+0.9%NS100ml，30分钟内滴完）；

尿激酶原（20mg+0.9%NS10ml,3分钟静推，接着30mg+0.9%NS90ml,30分钟内滴完），一次用50mg。溶栓观察指标：每半小时复查1次心电图（至少4次）；动态监测心肌酶（每4小时1次，至少5次）；心电监护监测有无再灌注心律失常。第十页，共十五页，编辑于2023年，星期三溶栓再通的标准：2小时内胸痛明显缓解；2小时内抬高的ST段回落≥50%;cTn峰值提前至发病12小时内，CKMB峰值提前至14小时内。2-3小时内出现再灌注心律失常（短暂性加速性室性自主心律；房室传导阻滞；束支阻滞突然改善等）溶栓后处置(转运至外院行冠状动脉造影）：

溶栓成功的应在2-24小时内行冠状动脉造影；溶栓失败的立即行急诊PCI。无急诊PCI条件的医院，溶栓后立即转运至有条件的医院。第十一页，共十五页，编辑于2023年，星期三直接PCI直接PCI指征：（1）所有缺血症状发作≤12h并且有持续ST段抬高者；（2）症状发作＞12h，如果存在持续性心肌缺血症状，血液动力学不稳定或致命性心律失常；（3）对于延迟就诊患者（12-48h）,可以考虑常规直接PCI。直接PCI禁忌症：（1）STEMI发生＞48h的无症状患者；（2）有活动性出血不能耐受术者肝素及不能耐受双抗治疗；（3）患者及家属不同意手术。第十二页，共十五页，编辑于2023年，星期三非ST段抬高心肌梗死和UA的处置流程采用GRACE评分对患者进行危险分层，根据危险分层采取不同的治疗策略。极高危:至少具有以下一项高危标准，应2小时内行PCI治疗。（1）血液动力学不稳定或心源性休克；（2）药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛；（3）致命性心律失常或心脏骤停；（4）合并机械并发症；（5）急性心力衰竭；（6）反复的ST-T动态改变，尤其ST段间歇性抬高。第十三页，共十五页，编辑于2023年，星期三高危：至少具有以下一项高危标准，24小时内PCI治疗。（1）心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降；（2）ST-T动态改变(有或无症状）；（3）grace评分>140分。中危：至少具有以下一项