肾功能障碍八版

关于肾功能障碍八版第一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三教学目的与要求掌握：急性肾功能衰竭的概念、病因与类型以及少尿型急性肾功能衰竭的发病经过、发生机制、少尿期的代谢紊乱；熟悉：非少尿型急性肾功能衰竭的主要特点；了解：急性肾功能衰竭的防治原则；第二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三教学目的与要求掌握：慢性肾功能衰竭的概念及功能代谢变化；氮质血症、尿毒症的概念。熟悉：慢性肾功能衰竭的发展过程及其机制。了解：慢性肾功能衰竭的病因及防治原则；尿毒症的发病机制及其防治的病理生理基础。第三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三内容(contents)概述(introduction)急性肾功能不全(ARI)慢性肾功能不全(CRI)尿毒症(Uremia)第四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三概述(introduction)肾脏的生理功能

维持机体内环境稳定

排泄功能:代谢产物、毒物和药物；调节水、电解质和酸碱平衡，调节血压内分泌功能:

肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、活性VitD等，灭活PTH和胃泌素。第五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三概念肾功能不全(Renalinsufficiency)各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列临床症状和体征，这一病理过程或临床综合症称肾功能不全。第六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾功能不全的分类◆原发性肾脏疾病

原发性肾小球疾病：滤过受损－高血压、水肿

肾小管疾病：重吸收和浓缩受损－糖尿、尿崩等

间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主

肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等◆继发于系统性疾病的肾损害

循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓

自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等

代谢性疾病：糖尿病肾病

多种疾病发展的后期第七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三主要临床表现水肿高血压少尿、多尿尿路刺激症状肾区痛血尿、蛋白尿第八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第一节肾功能不全的发病环节肾功能障碍发病环节肾小球功能障碍(glomerulardysfunction)肾小管功能障碍(tubulardysfunction)内分泌功能障碍(endocrinedysfunction)第九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三尿的生成过程：

1.肾小球的滤过作用2.肾小管和集合管的重吸收作用3.肾小管和集合管的分泌作用第十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾功能障碍发病环节1.肾血流量减少2.肾小球有效滤过压↓第十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三◆GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）◆

GFR＝超滤系数KF×有效滤过压◆

KF＝对水的通透性×滤膜面积肾小球滤过率(GFR)下降第十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三JGAGFRReninAngiotensinBloodPressure肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压-（囊内压+血浆胶渗压）肾小球毛细血管压↓囊内压↑血浆胶渗压↓第十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三NormalGlomerulus(200万)肾小球滤过面积↓第十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾小球滤过膜通透性改变蛋白尿、血尿第十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三系膜细胞的功能收缩作用支持作用吞噬作用分泌肾素第十六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第十七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾功能障碍发病环节肾小球功能障碍(glomerulardysfunction)肾小管功能障碍(tubulardysfunction)内分泌功能障碍(endocrinedysfunction)第十八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三

近曲小管重吸收模式

第十九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾小管功能障碍发病环节近曲小管吸收大部分物质髓袢升支粗段吸收氯、钠第二十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三髓袢重吸收功能第二十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾小管功能障碍发病环节远曲小管在醛固酮作用下分泌氢钾氨远曲小管和集合管在ADH作用下完成尿的浓缩与稀释第二十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三远曲小管和集合管正常重吸收

第二十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三三.肾内分泌功能障碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）肾性高血压钠水潴留VitD3活化不足低钙血症肾性骨营养不良促红细胞生成素（EPO）↓肾性贫血激肽与PG分泌不足,引起肾性高血压肾灭活PTH和胃泌素↓,引起肾性骨营养不良和消化性溃疡第二十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第二十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三概述肾功能不全的分类急性肾功能衰竭Acuterenalfailure慢性肾功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒症Uremia第二十六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第二节急性肾功能不全

(acuterenalinsufficiency,ARI)概念各种原因→短时间内引起双肾泌尿功能急剧障碍→内环境严重紊乱的病理过程.肾前性、肾性、肾后性

几小时－几天氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、少尿／无尿第二十七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三

一、原因与分类肾前性肾性肾后性第二十八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三病因与类型肾前性ARI：肾脏血液灌流量急剧减少所致的急性肾功衰。原因有效循环血量减少、CO下降、肾血管收缩特点无肾实质损害为功能性肾衰第二十九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病机制有效循环血量↓肾血流量急剧↓GFR↓，肾小管重吸收↑少尿，内环境紊乱肾血管收缩肾前性急性肾功衰(功能性)第三十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三原因与分类肾后性ARI

肾以下尿路（肾盏到尿道外口）梗阻引起的肾功能急剧下降，称--原因双侧输尿管结石、盆腔肿瘤、前列腺肥大特点早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严重损伤。第三十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾以下尿路阻塞哎哟好痛哦！第三十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病机制尿路阻塞肾小球囊内压↑肾小球有效滤过压↓GRF↓少尿无尿内环境紊乱第三十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾后性ARF

特点

早期无肾实质损害，为功能性肾衰

晚期肾实质严重损伤，属器质性肾衰

第三十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第三十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三事件主角：三聚氰胺假蛋白原理蛋白质主要由氨基酸组成。蛋白质平均含氮量为16％左右，而三聚氰胺的含氮量为66％左右。通用的蛋白质测试方法“凯氏定氮法”是通过测出含氮量来估算蛋白质含量，因此，添加三聚氰胺会使得食品的蛋白质测试含量偏高，从而使劣质食品通过食品检验机构的测试。

第三十六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三原因与分类肾性ARI

由于各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾功衰。特点有肾实质损害(器质性)--

常有急性肾小管坏死

(acutetubularnecrosis，ATN)第三十七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三原因1.急性肾小管坏死(85%)急性肾缺血和再灌注损伤急性肾中毒（重金属、有机溶剂、药物、生物性）2.急性肾实质性疾病急性肾小球肾炎(5%)急性间质性肾炎(10%)急性肾血管病：肾动脉硬化、肾动脉狭窄肾性ARI

3.体液因素异常:低钾、高钙等

4.血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管第三十八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功衰(器质性肾衰)肾小管坏死肾实质损害少尿无尿，内环境紊乱肾性急性肾功能衰竭第三十九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第四十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三大面积烧伤、休克、急性肾功能衰竭第四十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第四十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第二节急性肾功能不全

(acuterenalinsufficiency,ARI)概念原因与分类发病机制（少尿的发生机制）

肾泌尿功能急剧障碍

(少尿无尿)病因？GFR↓↓第四十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三中心环节：ARF发病机制-中心环节肾小球滤过率（GFR）第四十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病机制（少尿的发生机制）(一)肾血管和血流动力学异常肾血流减少（肾缺血）→GFR↓肾灌注压降低肾血管收缩肾血管内皮细胞肿胀肾血管内凝血第四十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三关键环节：GFR↓

有效滤过压=毛细血管血压－（囊内压+血浆胶渗压）第四十六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾血流自身调节RBF&GFR不变BP80~160mmHgRBF&GFR降低1/2-2/3BP<50~70mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩1.肾灌注压降低BP<=40mmHg:GFR几乎为零第四十七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三2.肾血管收缩交感-肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素↑、前列腺素↓第四十八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有效循环血量减少交感神经激活

肾血流量减少

肾素分泌增加

血管紧张素原

血管紧张素I

血管紧张素II

肾皮质肾素含量丰富——肾皮质缺血入球小A和出球小A收缩第四十九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三GFR↓第五十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三Normal内皮细胞肿胀钠泵失灵大量自由基产生内皮细胞肿胀.管腔狭窄GFR↓第五十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集内皮细胞血流正常第五十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三血液流变学变化血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管血小板集聚血流阻力↑肾血流量↓红细胞聚集,变形能力↓第五十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三GFR↓肾血流减少肾灌流压↓肾血管收缩血压↓CA↑、RAS↑、PGE2↓、ET↑肾缺血肾血管内凝血粘度升高—纤维蛋白原↑

WBC阻塞、RBC变形能力下降微血管痉挛、管壁增厚。第五十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病机制（少尿的发生机制）

(一)肾血流动力学异常

(二)肾小管损伤

肾小管细胞

坏死性损伤凋亡性损伤第五十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三细胞损伤的发生机制：ATP合成减少和离子泵失灵自由基损伤作用还原型谷胱苷肽减少磷脂酶活性增高细胞骨架结构改变细胞凋亡的激活炎性反应与白细胞浸润第五十六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三小管破裂性损伤肾毒性损伤第五十七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾脏供氧特点第五十八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病机制（少尿的发生机制）(二)肾小管损伤1.肾小管阻塞2.原尿返流（漏回）第五十九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三管内压↑有效滤过压↓GFR↓球囊压↑脱落上皮细胞等管型形成1.肾小管阻塞第六十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾小管阻塞坏死脱落的肾小管上皮细胞、血红蛋白管型、肌红蛋白管型及磺胺结晶等阻塞肾小管管腔，使肾小球囊内压升高，肾小球滤过率降低。第六十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积第六十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三GranularCast(颗粒管型):第六十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三EpithelialCastsinUrine

(上皮细胞管型):第六十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三WBCCastUrine:第六十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三RedcellCastsinUrine:第六十六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三WhatisanRBCcast?第六十七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病机制（少尿的发生机制）(二)肾小管损伤1.肾小管阻塞2.原尿回漏第六十八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三原尿返流间质水肿压迫肾小管和毛细血管GFR↓少尿无尿第六十九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图第七十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病机制（少尿的发生机制）(二)肾小管损伤

1.肾小管阻塞

2.原尿回漏

3.管-球反馈机制失调第七十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三腺苷↑A1RA2R入球动脉收缩出球动脉舒张肾小管细胞受损肾小管重吸收功能↓远曲小管致密斑处肾小管液中NaCl钠浓度持续↑入球小动脉收缩GFR↓↓管-球反馈持续激活第七十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病机制（少尿的发生机制）

(一)肾血流动力学异常

(二)肾小管损伤

(三)肾小球滤过系数降低

第七十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾小球滤过率(GFR)=滤过系数(Kf)×有效滤过压◆GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）◆

Kf＝对水的通透性×滤膜面积第七十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾小球滤过肾小球毛细血管腔鲍曼氏囊腔面+1.内皮细胞肿胀2.内皮细胞受损3.内皮Ｃ窗变小4.内皮细胞释放舒血管因子↓缩血管因子↑内皮细胞受损第七十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第七十六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三系膜细胞受损内源性活性因子（AngⅡ、TXA2、ADH）药物、毒物等引起系膜细胞收缩第七十七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第七十八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第二节急性肾功能不全

(acuterenalinsufficiency,ARI)概念原因与分类发病机制发病过程与机能代谢变化少尿型ARI根据发展过程分:

少尿期多尿期恢复期

第七十九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病过程与机能代谢变化少尿型ARI少尿期1.尿的变化少尿（<400ml/24h)

无尿(<100ml/24h)尿成分的变化(血尿、蛋白尿、管型尿）低比重尿（1.010~1.020)尿钠高第八十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三功能性肾功衰器质性肾功衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压>500mmol/L<400mmol/L尿钠含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白与镜检正常蛋白(+)RBC(+)补液原则迅速扩容严格控制入液量补液后尿量增加,症状改善尿量持续下降,病情恶化功能性和器质性肾功衰的鉴别第八十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病过程与机能代谢变化少尿型ARI少尿期1.尿的变化2.氮质血症第八十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三

肾功能衰竭时，由于GFR降低，血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著升高（正常值25～30mg％），称为氮质血症。概念第八十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三

血浆尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)受摄入蛋白质量影响，不是反映肾功能的灵敏指标。常用指标内生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)血浆肌酐

(serumcreatinine,SCr）与蛋白质摄入量无关，与肌肉中磷酸肌酸分解产生的肌酐量，以及肾脏排泄肌酐的功能有关=尿肌酐浓度×每分钟尿量血肌酐浓度CCr第八十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病过程与机能代谢变化少尿型ARI少尿期1.尿的变化2.氮质血症

血尿素氮↑↑血肌酐↑↑

血尿酸↑第八十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病过程与机能代谢变化少尿型ARI少尿期1.尿的变化2.氮质血症3.水中毒4.高钾血症5.高镁血症6.代谢性酸中毒第八十六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒水中毒(waterintoxication）第八十七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三排少尿少——尿排钾↓低钠血症——远曲小管钠钾交换↓分解代谢↑酸中毒内到外入多输入库存血液食入含钾高食物高钾血症可诱发心室纤维颤动，甚至心脏停搏最危险第八十八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第八十九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolicacidosis)第九十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第九十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第九十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病过程与机能代谢变化少尿型ARI少尿期移行期当尿量增加到400ml/日时标志患者已度过危险期进入移行期。肾小管上皮细胞开始再生修复，是肾功能开始好转的信号。但肾脏排泄能力仍低于正常，氮质血症、高钾血症和酸中毒等内环境紊乱不有立即改善。第九十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病过程与机能代谢变化少尿型ARI少尿期移行期多尿期多尿的机制1.肾小球滤过逐渐恢复2.肾小管阻塞解除3.新生肾小管功能低4.渗透性利尿第九十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病过程与机能代谢变化少尿型ARI少尿期移行期多尿期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间第九十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三少尿型临床经过尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒尿量400～6000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间少尿期移行期多尿期恢复期尿量大于400ml/d,肾小管上皮细胞开始再生修复第九十六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病过程与机能代谢变化少尿型ARI非少尿型ARI由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起GFR和肾小管损害程度较轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型病程较短症状较轻预后较好非少尿型与少尿型可相互转化第九十七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三

无明显少尿尿比重低尿钠含量低氮质血症多无高钾血症非少尿型特点第九十八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第一节急性肾功能不全

(acuterenalinsufficiency,ARI)概念原因与分类发病机制发病过程与机能代谢变化防治原则

第九十九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三防治原则病因学治疗ARI的治疗少尿期

1.控制输液量

2.控制高血钾

3.纠正酸中毒

4.足够热量，限蛋白摄入

5.透析疗法第一百页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三防治原则病因学治疗ARI的治疗少尿期多尿期

1.维持水、电解质平衡2.补充营养3.透析疗法第一百零一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三透析疗法Bowden&Greenberg第一百零二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三病例：一男性19岁，在一次拖拉机事故中，右腿发生严重挤压伤。体检：脉搏150次／分，呼吸25次／分，血压8.7／5.3kPa(65／40mmHg)。被挤压的腿自腹股沟以下冰冷、发绀、肿胀。30～60分后，由于输液病人血流动力学指标得到一定改善。从临床上看，右腿的循环似乎是完好的。但是，尽管输液，给予甘露醇等措施后，使血压恢复至14.7／10.0kPa(110／75mmHg)，病人仍然无尿，血K+从5.5mmol／L升至8.6mmol／L。决定切除患肢，静脉滴注胰岛素及葡萄糖，使血K+暂时下降。应用葡萄糖酸钙后高血钾对心脏影响也减轻。受伤后24h，病人排出200m1咖啡色尿，在以后22d中，病人一直无尿，腹膜透析持续到控制血K+。病人最后因合并腹膜炎于入院后第41d死亡。

典型病例第一百零三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三思考题该病人在血压恢复前后的无尿，就其性质而言是否是一回事?分别简述其发生机制。病人血K+为何会升高?简述其发生机制。静脉滴注胰岛素和葡萄糖后为什么能促使病人血K+下降?简述其机制。第一百零四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第三节慢性肾功能不全

(chronicrenalinsufficiency，CRI)概念

慢性肾病→肾单位进行性、不可逆破坏→残存肾单位不足以充分排除代谢废物和维持内环境恒定→导致代谢废物和毒物在体内积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾内环境功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程。数月、数年或更长时间泌尿功能障碍内环境紊乱内分泌功能障肾或全身性疾病第一百零五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第一百零六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三慢性肾功能不全

(chronicrenalinsufficiency，CRI)概念病因

第一百零七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三病因（一）肾脏病变：慢性肾小球肾炎★

（占50～60％）、慢性间质性肾炎（肾盂肾炎）、肾结核、肾结石晚期。（二）尿路梗阻：前列腺增生、肥大、肿瘤压迫、尿道狭窄等致使尿液返流、肾盂扩张、积水，继发感染损伤肾实质。（三）全身性疾病及中毒：高血压性肾小动脉硬化、全身性红斑性狼疮、铅、汞中毒。

第一百零八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三

国际肾脏病协会统计慢性肾功能衰竭在自然人群中的年发病率为98-198/100万，经济发达国家发病率更高，美国和日本的发病率分别达802/100万和996/100万。

在西方国家中，肾功能衰竭以继发性因素为主要原因，糖尿病和高血压是两大首位因素，但我国仍以慢性肾小球肾炎为主，但继发性因素引起肾功能衰竭在逐年递增，其中高血压是主要的继发性因素。另外，慢性肾脏疾病的死亡率高，防治率低。目前临床上接受透析或肾移植的病人最直接的病因就是慢性肾衰竭。

第一百零九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三

慢性肾小球肾炎（颗粒固缩肾）

正常第一百一十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三多囊肾第一百一十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三慢性肾功能不全

(chronicrenalinsufficiency，CRI)概念病因发展过程第一百一十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾脏代偿：1、肾储备能力：

1/4肾单位可维持内环境稳定2、肾功能代偿和结构代偿：残留肾单位滤过增加、代偿性肥大3、肾调节功能：改变尿量、尿液成分、酸碱度4、肾血流的自身调节第一百一十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发展过程

内生肌酐清除率氮质血症代偿期

30%以上无↓不全期

25%～30%轻中度↓衰竭期

20%～25%较重↓尿毒症期

20%以下严重第一百一十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期第一百一十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三慢性肾功能不全

(chronicrenalinsufficiency，CRI)概念病因发展过程慢性肾功能衰竭的发病机制第一百一十六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三慢性肾功能衰竭的发病机制（一）原发病的作用原发性和继发性肾脏损害导致肾单位破坏、使其功能丧失的机制不同。主要包括：1.炎症反应：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎2.缺血：肾小动脉硬化、结节性动脉炎3.免疫反应：膜性肾小球肾炎4.尿路梗阻：结石、前列腺肥大5.大分子沉积：淀粉样变性。第一百一十七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三慢性肾功能衰竭的发病机制（二）继发性进行性肾小球硬化1.健存肾单位血流动力学改变健存肾单位假说病因肾单位不断破坏健存肾单位日益↓肾功能代偿仍不全肾功能衰竭第一百一十八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三慢性肾功能衰竭的发病机制（二）继发性进行性肾小球硬化1.健存肾单位血流动力学改变健存肾单位假说矫枉失衡（trade-off）学说GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉)浓度正常某因子(PTH)↑机体损害(失衡)(促进排泄)第一百一十九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三失衡矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨质脱钙骨磷释放第一百二十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三慢性肾功能衰竭的发病机制（二）继发性进行性肾小球硬化1.健存肾单位血流动力学改变2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多第一百二十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三慢性肾功能衰竭的发病机制思考题：CRI发展到一定阶段，即使原始病因已去除，有功能的肾单位仍进行性减少，病情加重，为什么?第一百二十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾小球毛细血管血压增高过度滤过第一百二十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三正常肾单位健存肾单位肥大第一百二十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾小球硬化第一百二十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三慢性肾功能衰竭的发病机制肾小管-间质细胞损伤1.慢性炎症2.慢性缺氧3.肾小管高代谢第一百二十六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三1.慢性炎症巨噬细胞通过产生活性氧、NO和多种炎症因子——损伤固有细胞，促进细胞外基质聚集。TGF-β作用肾小管上皮细胞——加重肾脏损害，促进间质纤维化。第一百二十七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三2、慢性缺氧缺氧——出球小动脉收缩——球后肾小管周围毛细血管灌注不足——间质慢性缺氧；氧化应激妨碍肾小管对氧的利用；缺氧诱导缺氧诱导因子表达，上调VEGF、TGF-β和CTGF——肾小管萎缩和纤维化。第一百二十八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三HIF-1βHIF-1αHIF-1靶基因HIF-1结合位点生长因子增生与修复糖酵解酶ATP↑血红素氧化酶COiNOSNO扩张血管缺血缺氧的基因调节反应第一百二十九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三3.肾小管高代谢生长因子、自由基等——肾小管处于高代谢状态——肾小管囊性变、萎缩，间质炎性细胞浸润和不同程度纤维化。第一百三十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三引起CRF其它风险因子氧化应激：糖尿病和高血压可产生氧化应激，大量产生氧自由基，通过炎症反应导致终末器官损伤。抗氧化剂可降低血压和改善血管内皮功能。第一百三十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三蛋白尿：蛋白大量滤过可形成管型而阻塞肾小管；近曲小管重吸收蛋白——发生蛋白应激反应——炎症和血管活性物质基因表达上调，对肾小管细胞和间质有损害作用。适当和早期抗蛋白尿疗法可制止肾脏病进展,甚至逆转。第一百三十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多健存肾单位血流动力学改变继发性肾小球硬化原发性肾脏疾病继发性肾脏损害肾单位破坏、减少有功能的肾单位进行性减少终末期肾脏疾病肾小管-间质损伤肾脏慢性炎症肾脏慢性缺氧肾小管高代谢慢性肾功衰的发病机制第一百三十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第三节慢性肾功能不全

(chronicrenalinsufficiency,CRI)概念病因发展过程发病机制机能代谢变化第一百三十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三机能代谢变化泌尿功能障碍尿量的变化夜尿多尿1.残存肾单位过度滤过2.渗透性利尿3.肾浓缩功能障碍尽管尿量增多，NPN仍不断升高！第一百三十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿第一百三十六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三机能代谢变化泌尿功能障碍尿量的变化夜尿多尿少尿肾单位及GFR极度减少第一百三十七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三机能代谢变化泌尿功能障碍尿量的变化尿渗透压的变化第一百三十八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三尿浓缩、稀释功能均丧失等渗尿早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿低比重尿晚期尿密度≦1.020尿密度固定在1.008~1.012第一百三十九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第一百四十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第一百四十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第一百四十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第一百四十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三机能代谢变化泌尿功能障碍尿量的变化尿比重和渗透压的变化尿成分的改变蛋白、细胞、管型第一百四十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三WBCinUrine:第一百四十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三UrineOxalateCrystals

（草酸盐结晶）第一百四十六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三GranularCast（颗粒管型）第一百四十七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三机能代谢变化泌尿功能障碍内环境紊乱氮质血症(NPN↑)※尿素↑、肌酐↑、尿酸↑第一百四十八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三机能代谢变化泌尿功能障碍内环境紊乱氮质血症(NPN↑)※尿素↑、肌酐↑、尿酸↑※内生肌酐清除率↓血浆肌酐浓度尿肌酐浓度×每分钟尿量第一百四十九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三机能代谢变化泌尿功能障碍内环境紊乱氮质血症代谢性酸中毒早期：肾小管泌H+——NaHCO3重吸收，AG正常晚期：GRF，固定酸排泄障碍，AG；

PTH抑制肾小管CA活性——泌H+和NaHCO3重吸收

。第一百五十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三机能代谢变化泌尿功能障碍内环境紊乱氮质血症代谢性酸中毒水、电解质紊乱第一百五十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三1.水代谢失调进水↑→水中毒（肺水肿、脑水肿）进水↓→脱水2.钠代谢失调—CRF的肾为“失盐性肾”健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶质↑，渗透性利尿甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收摄入↑→钠潴留摄入↓→低钠血症（细胞外液和血容量↓）3.钾代谢失调—肾排K+固定，与摄入量无关早期:正常（∵醛固酮↑、肾小管上皮钠泵↑）晚期:高钾血症，低钾血症第一百五十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三低钾血症①摄食不足②呕吐、腹泻③长期应用利尿剂高钾血症

①尿量减少②酸中毒③组织分解代谢增强第一百五十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三机能代谢变化泌尿功能障碍内环境紊乱钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良血磷↑血钙↓肾性骨营养不良第一百五十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三重吸收磷↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑尿磷↑血磷正常溶骨↑骨质脱钙骨磷释放GFR↓血磷升高（主要是GFR↓所致。）第一百五十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三血钙↓血钙↓主要是肠道吸收钙减少所致。发生机制：[Ca]×[P]=常数；1,25-(OH)2D3↓；降钙素↑；肠粘膜损伤。

第一百五十六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三骨营养不良儿童:佝偻病成人:骨软化、骨质疏松发生机制1.血钙↓2.PTH↑3.1,25(OH)2D3↓4.酸中毒第一百五十七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三1,25（OH）2VD3在钙磷代谢中的调节作用骨钙游离血钙恢复肾排磷增加血磷恢复CRF肾排磷抑制肾1-a羟化酶血磷暂时升高1,25（OH）2VD3PTH释放增加肠钙吸收减少血钙降低第一百五十八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三CRFGFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑溶骨↑肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3↓肠道吸收钙↓骨质钙化障碍代谢性酸中毒骨质脱钙第一百五十九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三儿童-肾性佝偻病成人-骨软化、骨质疏松

肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）

肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成

第一百六十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾性骨营养不良时动脉钙化

肾性骨营养不良时肺组织钙化第一百六十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾性骨营养不良第一百六十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三骨囊肿形成第一百六十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三骨囊肿形成第一百六十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三纤维性骨炎PTH↑—破骨细胞活性增强，骨盐溶解，骨质重吸收，骨的胶原基质破坏，纤维组织增生骨膜下骨吸收第一百六十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三关节周围炎第一百六十六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三骨软化：VitD3↓—骨组织钙化障碍第一百六十七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三机能代谢变化泌尿功能障碍内环境紊乱钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良肾性高血压机制:

1.钠水潴留--钠依赖性高血压

2.RAS活动↑--肾素依赖性高血压

3.肾减压物质生成↓--PGA2

↓PGE2

↓第一百六十八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三肾脏疾病肾血流量↓GFR↓肾实质破坏血容量↑心输出量↑钠水排出↓肾素分泌↑AngⅡ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血压钠水潴留ALDO↑第一百六十九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三机能代谢变化泌尿功能障碍内环境紊乱钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良肾性高血压肾性贫血第一百七十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三机制:

1.肾促红素生成↓

2.毒物抑制RBC生成

3.铁利用障碍4.毒物破坏RBC5.毒物抑制血小板功能－出血肾性贫血第一百七十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三机能代谢变化泌尿功能障碍内环境紊乱钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良肾性高血压肾脏性贫血出血倾向※主要是血小板功能抑制（PF3↓和血小板粘附聚集能力降低有关）第一百七十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第一百七十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第四节尿毒症

(uremia)概念

急、慢性肾能不全的严重阶段，由于肾单位的大量破坏，引起水、电解质和酸碱平衡失调等内环境严重紊乱以及代谢产物和毒物大量潴留引起的自体中毒症状。第一百七十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病机制--尿毒症毒素的作用

※尿毒症毒素的来源正常代谢产物在体内蓄积外源性毒物未经机体解毒、排泄毒性物质经机体代谢产生新的毒性物质正常生理活性物质浓度持续升高第一百七十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三发病机制--尿毒症毒素的作用※尿毒症毒素的来源※尿毒症毒素的种类和作用PTH胍类化合物—精氨酸代谢产物尿素胺类中分子毒素其他物质

第一百七十六页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第一百七十七页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三异位钙化(角膜边缘)第一百七十八页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三血管钙化第一百七十九页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三第一百八十页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三尿毒症(uremia)概念发病机制机能代谢变化

各系统功能障碍和物质代谢紊乱集各系统症状于一身第一百八十一页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三（一）心血管系统CRF晚期（尿毒症）心律紊乱心衰尿毒症性心包炎高钾干扰钙内流心肌兴奋-收缩藕联障碍酸中毒肌浆网释钙障碍肾性高血压压力负荷增加代谢毒物潴留纤维蛋白性心包炎第一百八十二页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三（二）呼吸系统呼吸抑制肺通气PaCO2

呼吸兴奋PaCO2

尿毒症心衰肺静脉回流受阻代谢毒物潴留肺泡毛细血管膜通透性高血磷与钙结合潮式呼吸肺水肿肺钙化第一百八十三页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三（三）消化系统氮质血症尿素弥散至消化道氨尿素酶胃肠黏膜产生炎症溃疡肾脏疾病肾实质破坏胃泌素灭活PTH胃泌素胃酸分泌第一百八十四页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三系统功能变化临床表现神经毒素通过血脑屏障毒素抑制神经转酮醇酶尿毒症性脑病外周神经病变心血管循环血量增加代谢废物增多心衰、心律失常、心包炎呼吸尿素分解成氨毒素致纤维蛋白性胸膜炎呼出氨尿毒症性肺消化毒物蓄积Pt减少胃泌素增多恶心、呕吐胃肠道出血溃疡尿毒症对机体的影响第一百八十五页，共二百零一页，编辑于2023年，星期三系统功能变化临床表现内分泌雄激素减少雌激素减少阳萎，性欲减退闭经，性欲减