肺癌大咯血的护理

关于肺癌大咯血的护理第一页，共三十二页，编辑于2023年，星期三

声门以下呼吸道和肺组织任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血。咯血不论量多量少，一般都说明内脏器官存在着一定程度的病变，而且快速而频繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激声门或支气管痉挛而导致窒息，因此应给予足够的重视咯血:第二页，共三十二页，编辑于2023年，星期三病因和发病机制：引起咯血的病因有上百种，其中主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，约占1／3，其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。引起咯血的多种疾病支气管疾病肺和肺血管疾病全身性疾病支气管扩张*肺结核*血液病支气管肺癌*肺炎*钩端螺旋体病支气管内膜结核*肺脓肿*流行性出血热慢性支气管炎肺淤血或肺水肿*（包括二尖瓣狭窄）替代性月经支气管腺瘤肺梗死肺出血-肾炎综合征结核性支气管扩张右中叶综合症非特异物支气管炎症肺转移癌支气管静脉曲张尘肺肺寄生虫病肺间质纤维化特发性含铁血黄素沉着症第三页，共三十二页，编辑于2023年，星期三

确定是否为咯血

：

1）除外鼻、咽和口腔部出血

此类病人尤其是后鼻或咽及牙龈出血可自口腔吐出，易误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作2）咯血和呕血的鉴别

查清血来自呼吸道（咯血）还是消化道（呕血）极为重要第四页，共三十二页，编辑于2023年，星期三咯血和呕血的临床鉴别大咯血病人常有紧张不安、血压下降等表现，好发时间多在夜间或清晨。既往病史呼吸道、心脏疾病上消化道疾病出血途径经气管咯出经食管呕出，可为喷射状颜色和形状色鲜红、泡沫状暗红或咖啡色、无泡沫伴随物常混有痰液

混杂食物或胃液PH碱性酸性出血后表现血痰黑便病情演变咯血后常持续血症数天除呕血停止后无持续血症，吸入多量的血液外，无黑便但便血咯血呕血前驱症状喉部瘙痒、胸闷、咳嗽上腹不适或恶心、呕吐第五页，共三十二页，编辑于2023年，星期三判断严重程度1、小量咯血24小时咯血量﹥100ml（痰中带血）。见于支气管炎肺炎、支气管肺癌的病人。2、中等量咯血24小时咯血量在100—400ml。见于支气管异物、外伤、急性肺水肿、支气管扩张、肺结核的病人3、大咯血见于以下任一情况：①一次咯血量>200ml②24小时咯血量>400ml③48小时咯血量>600ml④持续咯血需输液以维持血容量⑤咯血引起气道阻塞而发生窒息。大量咯血，多见于肺结核空洞内小动脉破裂等病人。第六页，共三十二页，编辑于2023年，星期三咯血前兆：喉痒，病人恐俱不安；突然胸闷，挣扎坐起；呼

吸困难巨增，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。咯血窒息：是咯血致死的主要原因引起窒息的常见原因有：①大量咯血阻塞呼吸道；②病人体弱、咳嗽无力或咳嗽发射功能下降，无力将血液咯出；③病人极度紧张，诱发喉头痉挛窒息的先兆表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止等。若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示已发生了窒息。如不及时抢救可因心跳、呼吸停止而死亡。第七页，共三十二页，编辑于2023年，星期三确定病因：

咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状对推测咯血病因有重要价值。脓肿痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿；肺水肿多见于泡沫痰；长期卧床，有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞；青少年咯血提示肺结核可能；40岁以上男性持续性痰中带血或血痰，应考虑支气管肺癌的可能性；有生吃螃蟹或蝲蛄史者，应考虑肺吸虫病；咯血与月经周期有密切关系，可能为替代性月经。根据临床表现、实验室检查和必要的辅助检查，可对咯血病因做进一步的鉴别。第八页，共三十二页，编辑于2023年，星期三颜色和性状鲜红：肺结核、支扩、支气管结核出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血铁锈色：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎浆液性粉红色泡沫痰：左心衰肺水肿粘稠暗红色血痰：肺梗死第九页，共三十二页，编辑于2023年，星期三发热伴黄疸胸痛呛咳皮肤黏膜出血脓痰伴随症状伴随症状第十页，共三十二页，编辑于2023年，星期三1．咯血伴发热：多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出

血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2．咯血伴胸痛：多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗

死)、支气管肺癌等。3．咯血伴呛咳：多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。4．咯血伴脓痰：多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结

核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反

复咯血而无脓痰。5．咯血伴皮肤黏膜出血：可见于血液病、风湿病及肺出血

型钩端螺旋体病和流行性出血热等。6．咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺

栓塞等。第十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期三大咯血的治疗原则

主要是止血，保持呼吸道通畅，同时进行病因治疗。1、镇静、休息和对症治疗

少量咯血：保持绝对安静，不需特殊处治疗，卧床休息；注意观察病情。中等量咯血：细心观察，安慰患者，让患者患侧卧位，床脚抬高。心血管疾病引起者取半坐卧位，保持呼吸道通畅，使积血容易咯出。大咯血：患者应保持卧床休息，以患侧为宜，尽量避免血液流向健侧肺，若不能明确出血部位，可暂时取平卧位。对精神紧张恐惧不安者，必要时可用少量镇静剂。剧烈咳嗽的病人，可适当给予镇咳药。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。第十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期三2、止血治疗：

安络血口服2.5-5mg，每6小时一次。6-氨基已酸4-6g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化钠液i100ml稀释，于15-30分钟内静脉滴完，维持量每小时1g，持续2-24小时或更久。对羟基苄胺0.1-0.2g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化钠液稀释后静脉点滴，最大量0.6gd。垂体后叶素5-10U,溶于20ml氯化钠液稀释，静脉缓慢推注（10分钟以上），或以10-20U加入5%葡萄糖液500ml缓慢静脉点滴，必要时6-8小时重复一次。高血压、冠心病和妊娠者禁用第十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期三

3、气管镜下止血：

药物治疗无效者科经纤维支气管镜检查发现出血，用肾上腺素2~4mg加入4℃生理盐水10~20ml局部滴入。大咯血是可用支气管镜放置气囊导管堵塞出血部位止血。24h后放松气囊，观察无在出血即可拔管。也可用血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血，方法是将纤维支气管镜插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液5~10ml或给予2%纤维蛋白原2~5ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原1~10ml，保留一5分钟，证明出血已停止时，再拔管观察。但一般认为在大咯血是不宜做纤维支气管镜检查和止血治疗，必要时做好抢救准备。第十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期三

4、人工气腹：

对顽固性咯血、经常规治疗无效者，可试用。首次注气500~600ml，3~4天或再注向同量气体。人工气腹：亦称气腹,是一个医学用语，是医疗方法，气腹是腹腔镜手术成功的关键，在手术前必须先建立人工气腹，使腹膜壁与脏器分开，腹腔之扩大以利于手术，且避免套针穿刺入腹腔时损伤器脏。第十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期三

5、支气管动脉栓塞：

对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。方法是由股动脉插管先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属式卷子进行动脉栓塞。第十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期三

6、紧急手术止血：

仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血患者。手术适应症：①咯血量大于600ml/12小时；②一次咯血量≥200ml,24小时内反复发生③曾有大咯血窒息史。手术禁忌症：①有全身出血倾向②肺癌晚期③二尖瓣狭窄心肺功能不全④出血部位不明确第十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期三咯血窒息的紧急处理：1、体位引流：保持呼吸道通畅，嘱其采用患侧卧位，有

利于健侧通气；向患者说明屏气无助于止

血，且对机体不利，应尽量将血咳出，以

防窒息，充分做好吸痰、气管插管、气管

切开等抢救工作。

2、清除积血：用纱布将口咽鼻内积血清除，并立即将舌拉出。

紧急气管插管，将有侧孔的吸痰管迅速插入气

管内，边进边吸。

第十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期三

3、高浓度吸氧：气道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧气

流量4-6L／min,同时给呼吸兴奋剂，迅

速改善组织缺氧状况。

4、避免刺激：保持病室安静，嘱患者避免饮用刺激性

饮料，如浓茶或咖啡等。抢救同时应酌情

给予止血药物，并密切观察病情变化，防

止再次咯血。第十九页，共三十二页，编辑于2023年，星期三护理重点：1、严密观察病情

对大中量咯血者，应定时测量生命体征。对大咯血伴休克的患者应注意保暖。对有高热的患者，胸部或头部可置冰袋，有利于降温止血。观察有无咯血窒息的表现。观察治疗效果，特别是药物不良反应，根据病情及时调整药液滴数。观察有无并发症的表现。第二十页，共三十二页，编辑于2023年，星期三

2、防止窒息

做好抢救窒息的准备，注意患者是否有咯血窒息的前驱症状。保持正确的引流体位，护理时尽量少翻动患者，鼓励患者轻微咳嗽，将血液咳出，以免滞留于呼吸道内。进行吸引时避免用力过猛，应适当转动导管。若吸引过程中导管阻塞，应立即抽出导管，此时可带出导管顶端吸住的血凝块。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。窒息复苏后应加强护理和观察，防止再窒息和发生并发症。第二十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期三

3、饮食

以流质饮食为主，若大量咯血应绝对禁食。病情稳定后制定饮食营养的摄入计划，咯血前后食欲骤降，应注意维生素C的摄入，成人每日摄入蛋白质的总量应为90～120g。为保证体内水、电解质平衡，应鼓励病人补充足够的水分。每日饮水不少于1.5～2.0L，注意保持大便通畅，以免排便时腹压增加而引起再度咯血。饮用温热白糖水有止咳及安抚患者心情的作用。

4、心理护理

精神紧张、恐惧不安会加重出血，增加咯血窒息的危险。因此护士应细心观察患者的情绪，及时对患者做好解释和安慰，关心病人的各种需求，取得患者的信任，使患者保持安静，能够主动配合治疗。第二十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期三5、环境保持病房洁静、舒适，减少会客，病室内禁止吸烟，保持室内空气新鲜。注意天气变化，保持病房温度适宜，及时为患者增减衣被，防止受凉诱发咯血。及时更换被血污染的被服，及时倒掉咯出的血液减少对病人的不良刺激。第二十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期三护理问题有窒息的危险：大咯血引起气道阻塞有关。【相关因素】

大量咯血阻塞呼吸道；

体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；

患者极度紧张，诱发喉头痉挛

第二十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期三护理目标

1.病人能够保持正常的呼吸型态。2.呼吸道通畅3.无窒息的危险。第二十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期三护理措施

1．宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。及时清除血污物品，

保持床单位整洁。

2．护士应向病人做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励患者

将血轻轻咯出。

3．一般静卧休息，使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息

，减少翻动，协助病人取患侧卧位，头侧向一边，有利于健侧通气

，对肺结核病人还可防止病灶扩散。

4．保证静脉通路通畅，并正确计算每分钟滴速。

5．准确记录出血量和每小时尿量。

第二十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期三大咯血缓解期的护理尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，以促进病灶愈合严格作息制度，保证病人的充分休息与睡眠戒烟戒酒，不要用热水洗脸、洗头、洗脚或热水浴饮食应忌辛辣刺激性食物，同时要保持大便通畅如有咳嗽可适当给予镇静祛痰剂