腹高压和腹腔间隔室综合症的护理查房

关于腹高压和腹腔间隔室综合症的护理查房第一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三总纲第二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三病史汇报患者陈友婷，男，58岁，因“高空坠落伤致全身多处肿痛、畸形伴活动活动不能1h”于4月6日15：52入普外科。入院查体：神清，躁动，头颅五官端正无畸形，颈软，心肺查体阴性，左腹部压痛，反跳痛明显，脊柱结构正常，生理曲度存在，骨盆挤压分离试验阳性，四肢结构正常，活动可。入院诊断：1.腹部闭合性脏器伤；2.骨盆骨折；3.头胸部迟发性出血；4.失血性贫血第三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三4月9日在全麻下行降结肠穿孔修补+横结肠造瘘+小肠挫裂修补+腹腔冲洗引流术。术毕于1：50入我科。入科时查体：T37℃Ｐ58次/分Ｒ15次/分BP139/90mmHg，全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆2mm,对光反射灵敏，颈软，心肺无异常，腹部可见横结肠造瘘口，腹部敷料干洁，可见5根腹腔引流管(左二右三)，引流通畅，引出淡红色液体，左臀部及双大腿见片状皮肤擦伤痕迹红肿。现给予抗感染、镇痛、促进引流通畅、增加免疫、降低腹腔内压力、化痰、维持酸碱平衡及内环境及稳定等治疗。第四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三治疗经过4-91：50予禁食、胃肠减压、测RAPQ1h8：00予监测膀胱压Q6h膀胱压在16-21mmHg之间。

8：30予停呼吸机，9：00拔除气管插管。

19：30予0.9%NS50ml+芬太尼0.5mg+地佐辛10mg泵入

4-128：00予拔除胃管患者腹腔引流管24小时引流量左40-150ml/右10-50ml.24小时尿量1800—2400ml.4-1310：50转普外科。第五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三实验室检查

项目日期RBC1012/LWBC109/LHbg/L血Na尿素氮mmol/L总蛋白TPg/L4-63.167.4294141.97.465.44-93.996.86114133.25.235.234-103.477.33101136第六页，共五十一页，编辑于2023年，星期三辅助检查X线：左髋骨翼骨质不连续，见多发组成骨骨折线，左髋关节骨未见明显骨折，关节对位关系正常。检查印象：左髋骨翼粉碎性骨折。B超:1肝脏、胆囊、脾脏、双肾未见明显异常声像。2腹腔未见明显积液第七页，共五十一页，编辑于2023年，星期三疾病相关知识腹腔间隔室综合征（ACS）这一概念最初与创伤医学紧密相关，但进一步研究发现，ICU病人均能发生ACS，它是导致ICU病人死亡率增加的重要原因之一。因此，作为ICU护士我们应熟悉其症状、体征及测量诊断标准，以早期发现，降低死亡率。第八页，共五十一页，编辑于2023年，星期三腹内压的概念

intra-abdominalpressure,IAP“IAP是腹膜腔内在的压力正常0-5mmHg，1mmHg＝1.36cmH2O第九页，共五十一页，编辑于2023年，星期三“成年危重病人通常IAP约5-7mmHg.”IAP随疾病严重程度变化IAP>15mmHg可以引起明显的脏器功能不全、甚至衰竭正常成人0-5mmHg典型ICU病人5-7mmHg剖腹术后病人10-15mmHg脓毒性休克病人15-25mmHg急腹症病人25-40mmHg危重病人IAP水平第十页，共五十一页，编辑于2023年，星期三概念腹内高压（intra-abdominalhypertensionIAH）是指4～6小时内3次准确的测量腹内压其最小值﹥12mmHg和/或两次测量腹腔灌注压(Abdominalperfusionpressure，APP)﹤60mmHg腹腔灌注压APP即腹腔内脏器的灌注压＝平均动脉压－腹内压。第十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三概念腹内高压根据腹腔内压力可分为四级：Ⅰ级12～15mmHg；Ⅱ级16～20mmHg；Ⅲ级21～25mmHg；Ⅳ级＞25mmHg。腹腔间隔室综合征（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）是指4～6小时内3次准确的测量腹内压，其最小值﹥20mmHg和（或）两次测量腹腔灌注压﹤50mmHg，或腹腔内出现新的脏器功能障碍。第十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三腹腔间隔室综合征

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）气道峰压（PAP）>40cmH2O氧输送指数（DO2I)<600尿排出量<0.5mL/kg.h颅内压增高ACS=IAH+脏器功能不全ACS是指持续性IAP>20mmHg，并伴发以下情况之一：第十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三ACS是一种危重征象，可影响机体的多个器官和系统。最易累及呼吸系统、心血管系统和泌尿系统，其次是胃肠道、中枢神经系统、肝脏和腹壁,甚至危及生命，是一种尚未得到足够重视而预后极其凶险的并发症。第十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三腹腔间隔室综合征病死率ACS发生后3h内及时治疗病死率10%～30%超过24h后处理的患者,病死率>66%。而若能及时进行减压者,存活率可达到59%。在IAP>35mmHg而保守治疗者,死亡率达100%,即使手术者死亡率也高达90%。第十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三腹内压升高的常见病因腹腔内容物体积病理性增加腹膜炎、胰腺炎、脏器肿瘤腹腔内非正常物质的积聚腹水，血液，体液，肿瘤，腹腔填塞，肠梗阻

水肿等限制腹壁扩展的情况烧伤焦痂、加压关闭腹腔或腹壁缺损和巨大切口疝修复所造成的腹外挤压经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。失血性休克第十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期三ACS的分类

根据腹腔内压力升高的原因和方式可将ACS分为原发性ACS、继发性ACS第十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期三原发性ACS“与腹腔盆腔内损伤或疾病有关的ACS，通常需要早期外科或介入干预.”

创伤性损伤 腹水/积液 腹腔肿瘤第十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期三继发性ACS指非起源于腹腔/盆腔区域的ACS(腹外因素）

脓毒症/毛细血管漏 烧伤 大量液体复苏

第十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期三ACS诊断

诊断主要依靠病史和体征，监测IAP病史严重腹部创伤史或手术史等体征早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿<30ml/h；晚期明显腹胀、腹壁紧张、少尿或无尿、呼吸衰竭、低血压（需药物维持)甚至休克。IAP﹥20mmHg第二十页，共五十一页，编辑于2023年，星期三

腹内压测定

是重要的辅助诊断方法。第二十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三如何测量IAP体检，量腹围判断IAP不准确敏感性40-61%阳性预测值45-76%Kirkpatrick,CanJSurg2000

临床不能把握测量时机第二十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三腹内压测量直接腹内压测量是直接置管于腹腔内，然后连接压力传感器，或在腹腔镜手术中通过气腹机对压力连续监测。间接腹内压测量通过测定内脏压力间接反映腹腔内压力，膀胱、下腔静脉、胃、直肠的压力。

第二十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三直接腹内压测量腹腔置管或腹腔引流管脐与髂前上棘连线中点处穿刺连接压力换能器或水柱标尺测量腋中线为零点不足：创伤，腹腔感染，导管无液体不易测量第二十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三经腹腔引流管

直接腹内压测量第二十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三间接腹内压测量胃内压胃排空，向胃中缓慢注射50-100ml盐水后,用鼻胃管或胃造口管进行测压。压力传感器。腋中线零点，但临床相关性较差。第二十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期三下腔静脉压通过股静脉置管来测量下腔静脉压力，置管﹥30cm，相关性较好。有创检查，并发症多，穿刺技术要求高间接腹内压测量第二十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期三间接膀胱测压法（UBP）因为膀胱是腹内结构，膀胱壁顺应性良好，注入25ml液体可使膀胱成为一个被动蓄水池。膀胱内压力的变化可以反映腹内压的变化该方法简单、实用、准确。连续监测膀胱压是早期发现ACS的“金标准”。第二十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期三膀胱内压（UBP）测量方法留置16或18号双腔气囊尿管。尿管与引流袋之间连接三通,三个端口分别接导尿管、尿袋、压力换能器或自制测压管（长约60cm的输血器在有厘米刻度的标尺上固定）无菌操作第二十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期三膀胱内压（UBP）测量方法仰卧位排空膀胱注入生理盐水25mlChildren:1ml/kgupto20kg注入生理盐水30-60s后测压，避免逼尿肌紧张去除腹肌紧张的因素零点腋中线，髂棘呼气末，注意机械通气＆PEEP影响大于12mmHg4-6h测量一次第三十页，共五十一页，编辑于2023年，星期三关于零点？腋中线第四肋腋中线髂嵴耻骨联合第三十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三经腹腔引流管

直接腹内压测量经膀胱间接测量腹内压第三十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三第三十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三如何确认IAP监测的有效性?确认方法:压力波形随呼吸变化手拍下腹振动试验阳性重复性良好快速振动试验第三十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三什么病人应测量腹内压1.新收ICU2.临床恶化或新的脏器功能衰竭证据病人符合下列条件之一并具备至少两个IAH危险因素IAH危险因素1.腹壁顺应性减退急性呼衰，腹部手术后绷带紧密包扎；大创伤/烧伤俯卧位，床头30，中央型肥胖2.胃肠腔内容物增多胃瘫、肠梗阻、膨胀3.腹腔内容物增多腹腔积血/积气4.毛细血管漏/液体复苏严重酸中毒、低血压、大量输血、凝血病、大量液体复苏胰腺炎、少尿、脓毒症、创伤第三十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三IAH非手术处理：1.体位伸展床头抬高肥胖超重正常避免俯卧位避免床头30第三十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期三非手术处理2.排空胃肠内容物/腹腔积液积气3.排空肠腔/腹腔积液4.优化液体管理:减轻肠道/肠系膜水肿5.改善全身/局部灌注:“平衡复苏”APP﹥60mmHg充足的液体–

但不过多血管活性药物支持以增加灌注第三十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期三

血液净化治疗

体液过负荷

CVVH治疗后17例重症胰腺炎伴IAHIAP25mmHgIAP平均值15mmHg10mmHg16/17例无并发症出院第三十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期三IAH:外科处理IAP>25mmHg并出现新的脏器功能不全/衰竭，非手术处理效果差，强力推荐采用外科腹腔减压手术IAP>35mmHg，立即剖腹减压延迟腹腔减压术导致肠缺血早期减压!重度水肿肠坏死第三十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期三护理诊断疼痛舒适的改变清理呼吸道无效感染电解质酸碱平衡失调营养失调有管道滑脱的危险皮肤完整性受损知识缺乏第四十页，共五十一页，编辑于2023年，星期三疼痛—与手术切口疼痛有关1、体位：床头抬高30°有利于缓解疼痛，减轻腹胀，减轻毒素的吸收。2、遵医嘱给予解痉止痛药，注意观察患者用药后情况。并酌情调节泵入止痛药物的。3、实施护理操作时动作应轻柔，防止意外损伤。4、避免用力咳嗽增加腹压使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。第四十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三舒适的改变—与腹胀，引流管刺激有关1、动态评估记录腹胀的程度和监测膀胱压的变化。2、禁食、胃肠减压胃肠减压期间应密切记录引流液的性状及量。3、保持有效负压吸引。3、观察患者的病情变化，有无肛门排便排气。有则可以拔出胃管。根据病情开始给予流质饮食。第四十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三清理呼吸道无效—与患者无力咳嗽有关1、鼓励和协助患者进行深呼吸和有效咳嗽。2、多翻身拍背，给予机械排痰，促进痰液的咳出。3、予高压泵雾化吸入。4、遵医嘱给予化痰止咳药。第四十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三感染—与机体营养不良，手术损伤等有关1、注意手卫生，严格执行无菌操作。2、加强深静脉通路及管道的护理。加强口腔护理及会阴护理。3、注意观察患者体温的变化。4、遵医嘱合理使用抗生素，及时留取痰液、血液和引流液的培养。第四十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三电解质酸碱平衡失调—与大量丢失胃肠道液体有关1、密切观察患者病情，如生命体征及意识的变化。2、根据CVP补液，记录24小时出入量。3、遵医嘱用药，观察药物疗效及副作用，必要时行CRRT治疗。4、监测电解质变化，并予及时处理。5、注意心电监护心电图的改变，出现心律失常，给予及时处理。第四十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三营养失调：低于机体需要量--禁食有关