2016年下半年护理不良事件分析

◆2016年下半年护理不良事件汇总分析◆典型护理不良事件分析第一页，共38页。2016年下半年护理不良事件汇总分析●全院共上报护理不良事件55例，如下：第二页，共38页。2016年下半年护理不良事件汇总分析项目例数例数（％）累积百分比针刺伤1425.45%0.00%给药错误1323.64%25.45%意外伤712.73%49.09%跌倒59.10%61.81%导管脱出59.10%70.92%坠床35.44%80.02%其他35.44%85.46%擦伤23.64%90.90%标志错误23.64%94.54%院内压疮11.83%98.18%合计55100%100.00%●2016年下半年护理不良事件各个类型发生情况第三页，共38页。2016年下半年护理不良事件汇总分析1.2016年4－6月份护理不良事件汇总分析2.典型护理不良事件分析第四页，共38页。2016年下半年护理不良事件汇总分析●2016年下半年护理不良事件各个类型发生比例饼图第五页，共38页。2016年下半年护理不良事件汇总分析第六页，共38页。2016年下半年护理不良事件汇总分析第七页，共38页。

典型护理不良事件分析

案例一：8.2817:00实习生在为患者拔针时被针刺伤，立即按针刺伤处理流程处理，报告案例二：实习生黎某在给病人做皮试时，不慎被针刺伤左手食指，立即按针刺伤处理流程处理，报告护士长案例三:实习生罗同学在给病人拔针后将针头穿到输液器茂菲氏滴管上时发生针刺伤。案例四：护士治疗后处理治疗盘内的针头时被针刺伤右手指，即按针刺伤处理流程处理一、针刺伤

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典型护理不良事件分析

●针刺伤鱼骨分析图

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典型护理不良事件分析●防范针刺伤的整改措施

1、严格执行操作规程2、加强实习生理论知识及操作的培训，督导操作是否规范，避免类式事件发生3、加强职业暴露相关知识的培训、考核，规范护士行为，若护士工作状态不好时及时疏导、调整或换班，上班时保持良好的工作状态，避免差错事故的发生。4、组织全科护理人员及实习生学习并熟练掌握医疗废物处理流程及针刺伤处理；5、护士长做好实习生入科培训，提高实习生自我防护意识，加强带教老师管理。第十页，共38页。

典型护理不良事件分析二、给药错误（13例)第十一页，共38页。

典型护理不良事件分析●给药错误(典型案例)1、当班护士柴立惠在给患儿刘俊熙穿刺时，把另一患儿李腾轩的液体给其输注。2、患者龚朝惠于9:30进入手术室行二次剖宫产术，于10:40取出新生儿后子宫收缩不好，需要宫体注射卡前列素氨丁三醇，李护士使用前面抽过其他药物的空针进行抽药，导致药物作废。3、实习生将重号79号液体加错，当班护士发现后立即停药，通知值班医生给予查看，家属情绪激动，立即上报护理部及院总值，给予家属情绪安抚，并对患儿做相关检查及留院观察。4、2016.8.814:50张护士发现实习生将37床陈忠莲的药5%GS500ml+VC2g+Vk1g错加给47床患者彭成珍输注，已输入450ml,即停止输液并更换输液器。5、10.8下午护士查对医嘱时发现上一班护士将医嘱NS250ml+七叶皂苷钠10mg静滴转抄成10%GS500ml+止血敏2mg静滴。第十二页，共38页。

典型护理不良事件分析1.2016年4－6月份护理不良事件汇总分析2.典分●正确用药：5

step4step3step2step1step正确时间正确剂量正确剂量正确途径正确患者第十三页，共38页。

典型护理不良事件分析1.2016年4－6月份护理不良事件汇总分析2.典型护理不良事件分析用药错误原因分析人方法环境物品护士风险意识不强制度、流程执行不规范护士长管理不规范知识缺乏惯性思维缺乏责任心缺乏沟通病人、家属理解能力不佳依从性差病情危重医师医护沟通不到位医嘱不规范责任制整体护理不到位带教方法培训失效奖惩机制不完善查对失效病人多工作环境不理想外界干扰工作量大药品外包装相似标识腕带药品标识不醒目床头卡字不醒目佩戴依从性差书写字迹不清晰第十四页，共38页。

典型护理不良事件分析●防范给药错误整改措施：1.严格执行操作规程。2.在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱须向有关医生询问清楚后方可执行，加强医护之间沟通。3.严格执行查对制度，确保病人身份、药物质量、用药剂量、浓度准确无误。4.对病人提出疑问一，应及时查清。5.保证药物的正确运用。6.注意倾听病人主诉，观察用药后反应及病情变化。7.严格执行交接班制度。8.加强重点人群的管理。9.护士长做好日常监督和管理工作。10.一旦出现用药错误，应及时报告启动用药错误应急处理预案。第十五页，共38页。

典型护理不良事件分析1.2016年4－6月份护理不良事件汇总分析2.典型护理不良事件分析三、意外伤(典型案例)1.烫伤：患者杨诊于2016年6月28日09：00在烧艾的过程中被艾纸灰烫伤，面积约为0.5*0.5cm大小。2.留置针引起静脉炎：夜班护士巡视病房发现患者留置针穿刺处皮肤红肿，即拔除留置针，予硫酸镁外敷BID。3.擦伤：1）患者行温针针灸治疗时，红外线电磁波治疗仪不慎落下，导诊腰骶部皮肤泛红，无破皮，值班护士立即处理并给予烧伤膏涂擦。2)2016年6月30日8:10床旁交接班时，查看34床患者全田儒炳身皮肤情况，发现右侧臀部有一约0.2*0.2cm擦伤。第十六页，共38页。

典型护理不良事件分析烫伤原因分析人员环境方法物品病人感知能力保护反应降低中枢或周围神经感知异常皮肤抵抗力弱躯体移动障碍家属缺乏知识防护意识不强家属自行操作护士操作不规范未完成评估风险热源使用时间、观察时间不明确温度执行标准不明确皮肤保护不当或使用时间过长护士宣教不到位护士长管理不到位未使用警示标识部分热源使用时未关注环境温度不知晓使用中热源温度使用仪器性能不稳定或损坏缺乏规范流程交接班不到位培训不到位护士培训不到位培训方式单一第十七页，共38页。

典型护理不良事件分析1.2016年4－6月份护理不良事件汇总分析2.典型护理不良事件分析●防范意外伤整改措施：1.识别高危人群：病危、病重、感知异常/迟钝/易伤或躯体移动障碍、糖尿病、婴幼儿及老年病人。2.规范热源使用范围及使用种类，强化护士风险识别意识。3.规范防烫伤风险评估时段及评估内容。4.完善操作流程，规范使用热源。5.掌握温度要求，加强巡视观察。6.限制家属操作。7.完善健康宣教，规范使用警示标识。8.护士长强化管理、监督。第十八页，共38页。

典型护理不良事件分析1.2016年4－6月份护理不良事件汇总分析2.典型护理不良事件分析四、导管脱落（4例）

1、2016年7月13日11:10患者方启正在活动时不慎将腹腔引流管扯脱，立即通知值班医生。

2、当班护士巡视病房时发现患者胃管不慎脱落，立即通知值班医生给予查看，未发现损伤，加强巡视。3、患者于2016.11.25.23:20在未约束的情况下私自拔出深静脉置管（用于补充肠外营养）4、22:00发现患儿自行抓脱胃肠减压管，通知医生后，重新给予患儿胃肠减压，并加强巡视、观察第十九页，共38页。

典型护理不良事件分析1.2016年4－6月份护理不良事件汇总分析2.典型护理不良事件分析导管滑脱分析

环境

材料

人

法发生时间病房环境分级护理执行不够管理不到位操作不规范病人不重视知识缺乏护理人员巡视不到位评估不足固定材料导管材料第二十页，共38页。

典型护理不良事件分析1.2016年4－6月份护理不良事件汇总分析2.典型护理不良事件分析第二十一页，共38页。

典型护理不良事件分析

严重差错！！!第二十二页，共38页。

典型护理不良事件分析医嘱下达

健康宣教病人配合无人监护家属理解护士操作因素？第二十三页，共38页。

典型护理不良事件分析●造成不良事件的原因！第二十四页，共38页。

典型护理不良事件分析有效的导管固定和病人约束加强医护沟通，落实健康教育合理使用镇静剂、止痛剂加强留管病人的观察和护理加强学习，提高护理质量提高护理风险管理意识，强化管理与监督●有效的整改措施第二十五页，共38页。

典型护理不良事件分析五、跌倒/坠床第二十六页，共38页。

典型护理不良事件分析●跌倒/坠床（典型案例）1、患者王小许于2016年6月17日03:30自行坐立时不慎跌倒。2、患者芦琴英于2016年6月19日7:50从床上滑跌下来，当班护士在巡视病房时刚好发现，立即通知值班医生。3.2016.8.170：30患者刘树珍在无家属陪伴的情况下上厕所后到洗手间感头晕不慎跌倒，即通知值班医生，予CT检查，结果示右股骨粗隆粉碎性骨折。4、10.118:20护士查房经过厕所时发现病人跌到在厕所，即搀扶患者到床上休息，通知值班医生王松，予测生命体征，加强巡视。5、9.2309:30患者在床上解小便时坠床，致右眉弓有长约2CM的伤口，请五官科会诊后，予缝合止血，并复查头颅CT。6、2016年06月21日15:45分，患者罗大本坐在床上捡纸时不慎坠床。第二十七页，共38页。

典型护理不良事件分析●与跌倒相关的危险因素有哪些？1.生理因素：年龄、视觉、听力、肌肉关节功能减弱、平衡能力降低2.疾病因素：高血压、脑卒中、体位性低血压、心功能不全、尿频、尿急、尿失禁3.外在环境：环境不熟悉、路面不平、积水、障碍物、光线昏暗、病床未固定、拖鞋不防滑4.药物因素：利尿剂、缓泻剂、降压药、降糖药、镇静药、抗抑郁药5.心理及其他因素：患者焦虑导致对周围环境注意力降低、不愿麻烦他人、陪护人员对患者照顾不到位6.安全管理意识淡薄：对病情评估不全面、安全教育流于形式工、责任心不足、安全管理及监督不到位第二十八页，共38页。

典型护理不良事件分析第二十九页，共38页。

典型护理不良事件分析预防跌倒/坠床的流程1、跌倒坠床危险因素评估2.跌倒坠床标识管理3.预防跌倒坠床的护理措施床头放置“预防跌倒坠床”安全世外警示标识病房内墙上张贴“预防跌倒坠床十知道”高危患者加强监管第三十页，共38页。

典型护理不良事件分析有效的健康教育安全的住院环境加强安全防范意识第三十一页，共38页。

典型护理不良事件分析●健康宣教：第三十二页，共38页。

典型护理不良事件分析●创造安全环境：在病区走廊、卫生间安装扶手，保持地面清洁干燥，清洁地面时放置防滑标志，发现地面有水及时擦干，及时清理病房走道及卫生间内障碍物，病室夜间有足够的照明，呼叫器放置于患者床头并教会患者及家属使用。第三十三页，共38页。

典型护理不良事件分析●加强安全管理意识：按时巡视病房，发现病人不在时，查清患者去向，加强对存在高危患者跌倒坠床风险患者的重视提高护士对患者跌倒坠床风险意识的识别和评估能力提高护士的风险意识和责任心，以保证护理措施落实到位组织护士反复学习跌倒坠床应急预案，保证发生跌倒坠床时能正确处理落实不良事件发生上报制度能促进医疗质量和患者安全第三十四页，共38页。

●体会安全是每个员工的职责积极对待、持久重视患者安全不良事件的公开交流从不良事件中吸取教训领导对于建立和维持患者安全文化的重视第三十五页，共38页。1严重事故29轻微事故300未遂先兆1000事故隐患事故的