(课件3)凶险型前置胎盘处置上十个值得注意问题

诊断的问题1手术时机及术前准备的问题

2手术中处置问题3子宫去留问题4血液及血液制品准备及应用问题5第一页，共39页。输液管理问题6麻醉管理问题78血管栓塞介入治疗问题术后监护问题9医患沟通问题10第二页，共39页。诊断的问题Question1第三页，共39页。凶险型前置胎盘合并胎盘植入失血性休克DIC感染子宫切除孕产妇死亡早产围产儿患病率和死亡率增高如能产前确诊为胎盘植入，就能有机会做分娩计划，正确的估计可能出血量以及预防其他并发症的发生,为择期治疗做好充分的准备工作提供了机会。产前诊断十分重要！焦点：前置胎盘伴植入的产前预测及诊断。第四页，共39页。临床表现生物化学方法病理检查（确诊）产前诊断Text影像学检查及时诊断和排除胎盘植入第五页，共39页。生物化学检测14352包括：AFPCK胎儿DNA胎盘游离mRNA

原理：胎盘植入→胎盘子宫界面的异常→胎儿产生的AFP、CK等→母体血液循环。（排外胎儿畸形、胎盘内出血等）该方法简单无创，特异度不高，仅可作为筛查手段。目前尚无明确生物化学手段生物化学检测第六页，共39页。术中可对分型重新评估，诊断金标准依靠术后病理学诊断。对于植入性胎盘，病理检测结果是一金指标，术前、术中的临床诊断均须病理结果确诊。穿透性胎盘术中肉眼所见及术后病理粘连性胎盘植入性胎盘绒毛侵人部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜绒毛直接附着于子宫肌层，分完全性与部分性粘连病理检测第七页，共39页。血清甲胎蛋白(AFP)。凶险型前置胎盘常伴发胎盘植入，其处理颇为棘手，即使欧美发达国家也强调在期待过程中及时将患者成功转至综合实力强、具备高素质医疗团队及高水平NICU的医疗中心，以利于孕产妇及围生儿的抢救。当基层医院收治既往剖宫产史的患者出现孕中晚期阴道流血时应尽早明确有无凶险型前置胎盘可能，尽早转上级医院治疗。转诊指证？第八页，共39页。高度怀疑或确诊为凶险型前置胎盘即应转诊！转诊时机？第九页，共39页。

期待治疗及手术时机的问题

Question2第十页，共39页。凶险型前置胎盘患者兼有瘢痕子宫及前置胎盘的风险，如产前即明确或者高度怀疑胎盘植入则择期终止妊娠孕产妇及围生儿预后更好。可以缩短手术时间、减少输血并发症、降低ICU住院率。产前明确诊断后，应根据有无胎盘植入、前置胎盘类型、确诊时孕周、剖宫产次数、阴道流血量、有无合并休克、胎儿是否存活、胎方位及是否临产等情况制定个体化治疗计划。处理包括期待疗法及终止妊娠两方面，应注意平衡孕妇及胎儿两方面的利益。第十一页，共39页。酌情抗炎宫缩抑制剂糖皮质激素纠正孕期贫血改善孕妇营养状态期待治疗出现阴道流血收住院，无阴道出血可门诊观察期待治疗没有出血的患者不使用药物仅密切观察目的：延长孕周、增加新生儿(早产儿)

出生体重，改善围生儿结局第十二页，共39页。手术方式及时机的选择手术方式：几乎均为剖宫产。英国2005年指南：前置胎盘终止妊娠的方式需结合临床判断及影像学检查，如果胎盘边缘距离宫颈内口小于2cm尤其是胎盘边缘厚(超过1cm)或者胎盘位于子宫后壁下段则需要剖宫产终止妊娠。国内产科界通行原则：阴道分娩仅适用于边缘型前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。第十三页，共39页。手术时机：尚无明显定论。妊娠＜34周、胎儿存活、阴道流血量不多及一般情况好的孕妇，一般选择期待治疗；妊娠34-36周，胎儿存活，阴道流血少及一般情况好的孕妇，目前没有一致性的观点，应根据孕妇具体情况进行个体化治疗。英国、中国等主张在母儿均安全、孕妇阴道流血不多的情况下仍可考虑期待治疗。美国提出对于合并胎盘植入的凶险型前置胎盘，应在孕34周行选择性剖宫产终止妊娠，术中同时行全子宫切除术是最好的处理办法。第十四页，共39页。妊娠≥36周，胎儿存活、一般情况好的孕妇或孕妇出现反复多量阴道出血甚至休克、胎儿窘迫、胎儿死亡者，应积极终止妊娠。国内教科书主张期待至妊娠36周。英国2005年指南：期待至妊娠37周以后，建议对于一般性前置胎盘患者终止妊娠时机应在妊娠38周以上。在期待疗法中如出现大出血危及孕妇生命或者胎儿窘迫则应紧急终止妊娠。第十五页，共39页。围手术处理可制定术前评估详表，以便管理术前准备及评估。制定手术方案充足的血源及血制品相关学科参与与患者讨论术中处理措施风险告知提前安排术后复苏的ICU监护病床围手术期的处理第十六页，共39页。手术中处置问题

Question3第十七页，共39页。术中总指挥的确立及其他人员的要求血库人员（提前准备多种血液成分）经验丰富的妇产科医生（盆腔手术经验）介入放射科医生

重症医学和新生儿科医生

有经验的麻醉医师

（应对术中可能出现的各种紧急状况）多学科协作

泌尿科医生（具有熟练的膀胱切除或修复技术）第十八页，共39页。术前应进行多学科参与的病例讨论，确立术中总指挥，充分估计手术难度，评估术前风险，制定好相应的治疗措施；积极纠正孕妇的一般状况，充分备血。Eller等报道：一个拥有多学科医疗团队的医疗中心可使凶险型前置胎盘的死亡风险降低50%。EllerAG,BennettMA,SharshinerM,etal.2011,117(2):331-337第十九页，共39页。经验丰富的产科医师手术体位腹壁切口的选择子宫切口的选择电刀使用术前放置输尿管支架术前股动脉置管子宫下段乳胶管的绑扎缝合止血方法（B-lynch缝合、Hayman缝合、间断环形缝合）宫腔水囊放置子宫动脉上行支结扎子宫切除的术式选择术中治疗手段的选择及治疗器械的应用

第二十页，共39页。胎盘剥离面出血的局部处理局部压迫局部缝合：“8”、“U”、“环行”缝合。胎盘剥离面局部缝合止血时要注意深度,缝线应达到子宫内膜下3~5mm处的血管层下方,必要时行子宫肌壁的贯穿缝合。缩宫素的应用子宫按摩局部缝合止血无效，及时改用其它止血方法。＋＋第二十一页，共39页。Diagram去除胎盘，恢复子宫解剖结构。胎盘的处理原位胎盘保留

胎盘如何处理？第二十二页，共39页。HotTip子宫去留的问题Question4第二十三页，共39页。子宫切除：是治疗植入胎盘传统及最常见的方式。对于无生育要求并计划行剖宫产术中子宫切除的患者，可有效减少术中出血量。适应症：无法控制的产后出血；胎盘植入无法分离；手术类型：年轻患者→可行次全子宫切除术；胎盘植入子宫下段及宫颈肌层、合并DIC→应行全子宫切除术。第二十四页，共39页。

快速控制出血

快速输血托出子宫，局部压迫。导尿管捆绑子宫下段。纠正失血。紧急手术熟练手术医生操作。注意事项注意解剖结构，避开输尿管和膀胱。下推膀胱反折时掌握好捆绑子宫下段的导尿管的位置移动技巧。关腹前探查双侧输尿管蠕动情况，若有损伤及时处理。留置腹腔引流。术后严密监测胎盘植入大出血子宫切除的注意要点第二十五页，共39页。HotTip血液及血液制品准备及应用问题

Question5第二十六页，共39页。BlockDiagram1234术前纠正贫血，建议将血红蛋白提升至100g/L以上，提高患者对术中出血的耐受。输血科备有至少20个单位的浓缩红细胞及一定量的新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，术前带3个单位的浓缩红细胞进手术室。出血超过2000ml，在输入较多红细胞的同时，应补充一定量新鲜冰冻血浆、冷沉淀，浓缩红细胞﹕新鲜冰冻血浆为3﹕2。对输入红细胞12个单位以上，其输入的浓缩红细胞﹕新鲜冰冻血浆﹕血小板为6﹕4﹕1第二十七页，共39页。HotTip输血及输液管理问题

Question6第二十八页，共39页。中心静脉压测定选择大血管建立通道，必要时深静脉穿刺大口径留置针：18-20号穿刺针建立2-3根静脉通道，接好3通，便于术中给药建立单独静脉通道一根并封管以备术中及时抽血复查麻醉开始前静脉输入500-1000ml液体，以增加血容量配备加温加压输血器，注意保暖进行右手桡动脉及锁骨下静脉穿刺，建立好术中监测系统◆◆◆◆◆◆◆◆巡回护士2人，分工合作，认真核查◆第二十九页，共39页。HotTip麻醉管理问题

Question7第三十页，共39页。

麻醉方式：有争议！

硬膜外麻醉、腰麻、硬膜外联合腰麻全麻联合或不联合区域麻醉共识：个体化麻醉盆腔广泛侵润和/或术中出血量大时，全身麻醉仍是首选。第三十一页，共39页。HotTip血管栓塞介入治疗问题

Question8第三十二页，共39页。双侧子宫动脉栓塞术HunterLA.Exploringtheroleofuterinearteryembolizationinthemanagementofpostpartumhemorrhage[J].JPerinatNeonatalNurs,2010,24(3):207-214何俊峰闫国珍，子宫动脉栓塞对子宫和卵巢功能的影响[J].包头医学院学报,2011,27(2):137-139

子宫动脉栓塞术图示对产后出血的止血效果好，但需要特殊的议器设备和技术，不适合一般的医疗机构。方法：行股动脉穿刺，将导管自股动脉插入主动脉远端，先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影。出血部位表现为造影剂外溢，此时注入经加工的明胶海绵直至证实出血停止。对于治疗宫缩乏力、胎盘植入等各种难治性产后子宫出血，疗效确切、手术时间短、微创，并保留了子宫，满足了患者对保留生育功能的要求，有利于患者产后生活质量的提高。第三十三页，共39页。近来有报道子宫动脉栓塞有可能引起一些并发症，如卵巢早衰、闭经、子宫缺血性损伤、子宫感染等，特别是对子宫和卵巢功能的影响。因此子宫动脉栓塞术在治疗植入性胎盘中中非常有价值，对其远期的影响还要不断观察。第三十四页，共39页。HotTip术后监护问题

Question9第三十五页，共39页。术后基础护理：生命体征、理化内环境进行严密监控；发生异常出血，应及时止血与输血；术后预防感染：不管是采用保守手术治疗还是全子宫切除，还是将胎盘保留在宫腔术后行保守型药物治疗，术后预防感染是关键。胎盘保留治疗，术后应每周复查血HCG监