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备案编号： 年度房屋工程：FW( )市政设施：SS( )房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表工程名称： 建设单位(章)： 陕西省住房和城乡建设厅印

工程概况表（一）工程名称工程详细地址建筑面积m2结构类型竣工验收日期层数地上层、地下层施」［许可证号发证机关建设单位单位名称联系电话法定代表人项目负责人勘察单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人注 册勘察工程师证书编号设计单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人注 册结构工程师证书编号监理单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人注 册监理工程师证书编号施工单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人注册建造师证书编号备注：建设单位直接发包的，所有专业分承包单位应填写工程概况表（二）

工程概况表（二）专业分承包单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理证书编号专业分承包单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理证书编号专业分承包单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理证书编号专业分承包单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理证书编号专业分承包单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理证书编号专业分承包单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理证书编号专业分承包单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理证书编号专业分承包单位单位名称资质等

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