冠心病用药课件

冠心病用药——《冠心病合理用药指南》2016年卫计委万建伟

2016年12月26日定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型

现状心脑血管病夺命居各种疾病之首死亡350万人/年（相当于9590人/天;400人/小时;1人/10秒钟）全国心脑血管病患者2.9亿人

动脉粥样硬化形成示意图

危险因素

内皮细胞损伤

血小板吸附

脂质浸润

生长因子大量释放

SMC转移到血管

内膜并在此增殖

泡沫细胞形成

结缔组织合成

动脉粥样硬化形成

危险因素高血压血脂异常

糖尿病

吸烟不良饮食习惯心理社会因素饮食结构遗传因素

年龄性别

分型1.无症状性心肌缺血型:无症状

,心电图提示2.心绞痛型:发作性胸骨后疼痛，由一过性心

肌供血不足引起

3.心肌梗死型：缺血症状严重，为冠状动脉闭

塞导致心肌急性缺血坏死

4.缺血性心肌病型：长期慢性心肌缺血或坏死导致心肌纤维化，表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。5.猝死型：突发心搏骤停引起的死亡

最新分类慢性冠脉病急性冠脉综合征ACS冠心病的两个发病高峰期：一是每年的11月～1月，第二个高峰是每年的3月～4月。原因：1、天气寒冷，引起血管收缩、痉挛，2.老年人抵抗力较弱，对外界环境变化比较敏感，冬天寒冷，引起身体其他疾病如风湿病、过敏性疾病、呼吸道疾病、皮肤疾病等的发作，都会增加心脏的负担，3.天气寒冷，人们的生活方式改变，如活动减少，膳食结构改变。治疗治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗

非药物治疗（一）血管重建治疗：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法。适用于药物不能控制症状；无创检查提示较大面积心肌存在危险；手术治疗成功率高且相关并发症、死亡率在可接受范围内；与药物治疗相比患者更倾向于手术治疗，且已向患者充分告知治疗后可出现的相关风险的。（二）顽固性心绞痛的非药物治疗(1)外科激光血运重建术；(2)增强型体外反搏；(3)脊髓电刺激。适用于药物治疗难以奏效又不适于血管重建治疗的难治性慢性稳定性心绞痛。药物治疗减轻症状、改善缺血药物预防心机梗死、改善预后药物

一、减轻症状、改善供血药物

目前减轻症状、改善缺血的药物共有三类：

β受体阻滞剂

硝酸酯类药物钙离子拮抗剂

减轻症状及改善缺血药物应和预防心肌梗死及死亡的药物联合应用。

β受体阻滞剂同时有两方面作用。药物治疗1、β受体阻滞剂选择性β1受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、

阿替洛尔

非选择性β1受体阻滞剂：普萘洛尔

非选择性β受体阻滞剂：阿罗洛尔和拉贝洛尔

机制:β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加活动耐量。β受体阻滞剂使用使用β受体阻滞剂从小剂量并逐步增至最大耐受剂量用药后要求静息心率降至55～60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可将心率降至50次/分

如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物

禁忌症：伴有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛、支气管哮喘的患者禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁症是相对禁忌症，慢性肺心病可谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。无固定狭窄的冠脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，应首选CCB。常用β受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔美托洛尔美托洛尔缓释片阿替洛尔比索洛尔阿罗洛尔10－20mg25-100mg50-200mg25－50mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非选择性β1选择性β1选择性β1选择性β1选择性α、β选择性2、硝酸酯类药物舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞痛发作时缓解症状用药物，也可用于活动前数分钟使用，以减少心绞痛发作。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。缓控释剂型？不良反应：头痛、面色潮红、心率反射性增快、低血压（服用短效硝酸酯类药物时更明显）。严重的主动脉狭窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物。因硝酸酯类药物能降低心脏前负荷和减少左室容量，能进一步加重左室流出道的梗阻程度，而严重的主动脉瓣狭窄患者可因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。2、硝酸酯类药物硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率增快，因此常联合负性心律药物，如β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。

常用硝酸酯类药物剂量药物名称使用方法/剂型剂量用法硝酸甘油硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯舌下含服喷雾剂皮肤贴片普通片缓释片或胶囊普通片缓释片或胶囊0.5-0.6mg0.4mg5mg10一30m20-40mg2Omg40－6Omg一般连用不超过3次，每次相隔5minl5min内不超过1.2mg每日1次，注意要定时揭去每日3-4次口服每日1－2次口服每日2次口服每日1次口服3、钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物3、钙离子拮抗剂地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有房颤或房扑的心绞痛患者。不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征患者。稳定性心绞痛合并慢性心衰患者必须应用长效钙拮抗剂时，建议选择氨氯地平或非洛地平。不良反应：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗剂的不良反应。低血压也时有发生，头痛、头晕、疲乏无力也可能发生。3、钙离子拮抗剂当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不满意时，将长效钙拮抗剂换为或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类药物应避免耐药性产生。钙拮抗剂与β受体阻滞剂联用：β受体阻滞剂可减轻二氢吡啶类钙拮抗药引起的反射性心动过速，非二氢吡啶类钙拮抗药地尔硫卓和维拉帕米可作为β受体阻滞剂有禁忌患者的替代药物，但非二氢吡啶类钙拮抗药与β受体阻滞剂联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更加明显，老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者要避免使用。常用钙离子拮抗剂药物剂量药品名称常用剂量服用方法硝苯地平控释片氨氯地平非洛地平尼卡地平贝尼地平地尔硫卓片地尔硫卓缓释片维拉帕米维拉帕米缓释片30-60mg5-10mg5-10mg40mg2-8mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服4、其他药物治疗1、改善代谢性药物：曲美他嗪通过调解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛，可与β受体阻滞剂联用，常用剂量60mg/d。分三次口服。2、尼可地尔是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类药物具有相似药理特性，对稳定性心绞痛可能有效。常用剂量为6mg/d，分三次口服。减轻症状、改善缺血的药物治疗建议（1）Ⅰ类：①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B）；②使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应可以24小时对抗心肌缺血（证据水平A）；

③当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用CCB（证据水平A）、长效硝酸酯类药物（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物；④当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，

联用长效二氢吡啶类CCB或长效硝酸酯类药物（证

据水平B）；⑤合并高血压的冠心病患者可应用长

效CCB作为初始治疗药物（证据水平B）减轻症状、改善缺血的药物治疗建议（2）Ⅱa类：当使用长效CCB单一治疗或联用β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类药物应注意避免发生耐药性（证据水平C）。（3）Ⅱb类：可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B改善预后的药物

1.抗血小板聚集药物所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史）都应该服用阿司匹林(Ⅰ类推荐,证据水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗（Ⅱa类推荐，证据水平B)。血小板粘附、聚集整合素替洛非班阿昔单抗

斑块破裂/血管受损内皮下胶原暴露噻氯吡啶氯吡格雷ADP肾上腺素胶原凝血酶血栓TXA2

ADP受体拮抗剂阿司匹林环氧化酶抑制剂血小板活化（GPⅡb/Ⅲa受体处于与纤维蛋白原结合状态）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂2、β受体阻滞剂β受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用(Ⅰ类推荐,证据水平A)。心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(Ⅰ类推荐,证据水平A)。β受体阻滞剂的使用剂量应从个体化，从小剂量开始，主机增加剂量，以心率＞50次/分为宜。常用β受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔美托洛尔美托洛尔缓释片阿替洛尔比索洛尔阿罗洛尔10－20mg25-100mg50-200mg25－50mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非选择性β1选择性β1选择性β1选择性β1选择性α、β选择性3.调脂治疗:

由TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）开始，TC水平与冠心病事件的发生呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C。多项随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C水平，并因此减少心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。稳定性冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60mmol/L（100mg/dl）。对于极高危患者[确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）]，治疗目标应为LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）。为达到更好的降脂效果，在他汀类药物治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（ezetimibe）10mg/d。高TG或LDL-C水平增高的高危患者可考虑联用降低LDL-C的药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸类药

使用他汀类药物时，应严密监控转氨酶及肌酸激酶等生化指标。及时发现药物可能引起的肝脏或肌病，尤其是采用强化治疗时，更应该注意监测药物的安全性。临床常用他汀类药物药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康25－40me20－40mg10－20me20－40mg40―80mg5－10mg600mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服4、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI类药物能够减轻左室重构改善心功能、减少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心动过速等高危病人受益更大。指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用。有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI。

临床常用的ACEI剂量药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利贝那普利西那普利赖诺普利福辛普利12.5－50mg5－l0mg4－8mg5－10mg10－g2.5－1－20mgl0－0mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巯基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基改善预后的药物治疗建议-Ⅰ类①无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林（证据水平A）

②所有稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.60mmol/L（100mg/dl（）证据水平A）。所有ACS患者，LDL-C目标值降至1.8mmol/（70mg/dl）（证据水平A）；③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左心室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者改用ARB替代（证据水平A）；？

④心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂（证据水平A

改善预后的药物治疗建议（2）Ⅱa类：

①有明确冠状动脉疾病的患者使用ACEI（证据水平B）；

②对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，可使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平B）；

③对于ACS后稳定的患者，在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布使LDL-C水平进一步降低至1.38mmol/L，能够中度减少心血管事件（证据水平B）（3）Ⅱb类：糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C

和高TG的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证

据水平B）

急性冠状动脉综合征合理用药（一）STEMI

：初始：吸氧（严重低氧血症者，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气）、镇痛STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但由于能够开展直接PCI的医院不多尚难以普遍应用。静脉溶栓仍然是较好的选择，溶栓治疗：STEMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间＜12小时，年龄＜75岁[美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南列为Ⅰ类适应证]。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压＜100mmHg）或心率增快（＞100次/分）的患者治疗意义更大。药物：尿激酶、链激酶、瑞替普酶、重组人组织型纤溶酶原激活剂急性冠状动脉综合征合理用药（一）STEMI

：抗栓治疗（抗血小板、抗凝，STEMI急性期后，下述情况需口服抗凝药物治疗：超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林3～6个月；合并心房颤动者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持INR2～3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时，需注意出血的风险，严密监测INR，缩短监测间隔）抗心肌缺血调脂治疗其他治疗：ACEI、醛固酮受体拮抗剂急性冠状动脉综合征合理用药（二）UA/NSTEMI：抗缺血治疗抗血小板治疗和抗凝治疗慢性稳定型心绞痛合理用药①缓解心绞痛/心肌缺血治疗；②预防危险事件治疗（抗血小板治疗药物、他汀类药物、ACEI/ARB微血管性心绞痛….无症状性心肌缺血…..冠心病特殊合并症冠心病合并高血压:目标管理：高血压合并冠心病患者目标血压＜130/80mmHg

。JNC8仅根据年龄对降压目标值进行了区分：≥60岁患者血压目标值为＜150/90，＜60岁患者（≥18岁）的血压目标值为＜140/90。糖尿病和CKD患者的降压目标值同样为＜140/90

冠心病特殊合并症冠心病合并高血压:CSA患者的高血压治疗方案应包括：a既往心肌梗死患者应使用β受体阻滞剂；既往心肌梗死病史、存在左心室功能障碍、糖尿病或CKD患者应使用ACEI或ARB；噻嗪类利尿剂（Ⅰ/A）；b．既往无心肌梗死病史、不存在左心室功能障碍、糖尿病或含蛋白尿的CKD患者，也应考虑联合使用β受体阻滞剂、ACEI或ARB和噻嗪类利尿剂（Ⅱa/B）；c．如β受体阻滞剂存在禁忌证或产生不耐受的不良反应，无左心室功能障碍时可以考虑使用非二氢吡啶类CCB（地尔硫或维拉帕米）（Ⅱa/B）；d．如心绞痛或高血压难以控制，在ACEI、β受体、阻滞剂和噻嗪类利尿剂基础上可加用长效CCB；

冠心病特殊合并症冠心病合并心衰RAAS拮抗剂

：可调节钠平衡、液体容量和

血压，延缓心室重构，改善内皮功能左心室收缩功能障碍的心力衰竭为ACEI或ARB的强适应证，同时也适用于所有冠心病患者心血管事件的二级预防。

β受体阻滞剂：可降低冠心病合并慢性心力衰竭患者的死亡率和再住院率醛固酮受体拮抗剂：使NYHA心功能分级Ⅱ级患者获益，并具有显著降低心脏性猝死发生率的有益作用脑啡肽酶抑制剂LCZ696：是一种血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，具有双靶点抑制作用。

盐酸伊伐布雷定：是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂与传统减慢心率药物（如β阻滞剂）相比，伊伐布雷定单纯减慢心率，对心内传导、心肌收缩力或心室复极化无影响，对机体糖脂代谢也无影响利尿剂其他：硝酸酯类药、他汀、抗血小板类

冠心病特殊合并症冠心病合并房颤冠心病合并心脏瓣膜疾病

冠心