中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南

中国(zhōnɡɡuó)缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南神经内科第一页，共三十九页。一、脑血管造影术DSA的适应证和禁忌证脑血管造影前的准备(zhǔnbèi)术前及术中药物准备常见并发症及处理第二页，共三十九页。DSA的适应(shìyìng)证和禁忌证DSA的适应证：怀疑血管本身病变或寻找脑血管病的病因(bìngyīn)怀疑脑静脉病变脑内或蛛网膜下腔出血病因检查头面部富血性肿瘤术前检查了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系急性脑血管病需行动脉溶栓者头面部及颅内血管性疾病治疗后复查第三页，共三十九页。DSA的适应(shìyìng)证和禁忌证DSA的相对禁忌证：碘过敏或造影剂过敏金属和造影器材过敏有严重出血倾向或出血性疾病，血小板计数≤80×1012/L有严重心、肝、肾功能不全，血肌酐＞250μmol/L全身感染(gǎnrǎn)未控制或穿刺部位局部感染(gǎnrǎn)并发脑疝或其他危及生命的情况第四页，共三十九页。脑血管造影(zàoyǐng)前的准备造影前1d对患者进行体检并了解相关情况，判断患者是否有脑血管造影的禁忌特别了解血肌酐、血小板计数(jìshù)、INR、心功能，评估造影剂用量及造影时间术前让患者及家属了解行脑血管造影的必要性及风险脑血管造影相关的并发症（卒中和死亡）在无症状患者中的发生几率约为0.3%，在有症状患者中的发生率约为0.5%尽管DSA相关并发症发生率低，但也可能导致灾难性的结果，所以不能过分片面强调脑血管造影的安全性或危害性在取得患者和家属的同意后，应签署知情同意书第五页，共三十九页。术前及术中药物(yàowù)准备操作开始前建立静脉输液通道(tōngdào)术前或术中给予适当镇静处理术中给予半肝素化术中如发生脑血管痉挛给予持续静脉点滴尼莫地平，动脉推注罂素碱或硝酸甘油当出现紧急情况如造影剂过敏、血管痉挛、低血压、心动过缓等情况时，应及时处理造影的全过程应进行心电图和生命体征的监测第六页，共三十九页。常见(chánɡjiàn)并发症及处理脑血管痉挛缺血性卒中腹股沟血肿、假性动脉瘤后腹膜血肿股动脉(dòngmài)或髂动脉(dòngmài)血管夹层形成迷走神经反射皮质盲第七页，共三十九页。脑血管造影术推荐(tuījiàn)意见

实施(shíshī)DSA检查前，应当对患者进行适当筛选，充分评估检查的风险和必要性，必要时应先进行无创检查（Ⅰ）第八页，共三十九页。二、脑梗死急性期动脉(dòngmài)溶栓治疗急性期脑梗死血管内介入治疗的循证依据经动脉溶栓的适应(shìyìng)证动脉溶栓的围手术期处理和并发症防治第九页，共三十九页。急性期脑梗死血管内介入(jièrù)治疗的循证依据PROACT试验：随机、双盲大脑中动脉闭塞6h内脑梗死经动脉局部(júbù)注射6mg重组尿激酶原（r-proUK）或安慰剂观察动脉溶栓的再通率、安全性、有效性再通率58%，安慰剂组为14%（p＝0.017）动脉溶栓组临床预后显著优于安慰剂组症状性颅内出血的发生率无明显差异（15%与14%）MERCI试验（取栓，大脑中动脉闭塞的再通率为45%）第十页，共三十九页。经动脉(dòngmàài)溶栓的适适应证动脉溶栓栓的相对对适应证证：年龄18~80岁前循环(xúnhuáán)患者不超超过6h，后循环环不超过过24hNIHSS评分4~24分脑CT已排除颅颅内出血血，且影影像学检检查提示示组织无无明显不不可逆性性改变患者或家家属签署署知情同同意书第十一页页，共三三十九页页。经动脉(dòngmàài)溶栓的适适应证动脉溶栓栓的相对对禁忌证证：既往有颅颅内出血血，包括括可疑蛛蛛网膜下下腔出血血近3个月内有有头颅外外伤史近3周内有胃胃肠道或或泌尿系系统(mìniààoxìtǒnɡɡ)出血近2周内进行行过大的的外科手手术近1周内有在在不易压压迫止血血部位的的动脉穿穿刺近3个月内有有脑梗死死或心肌肌梗死，，但不包包括陈旧旧性腔隙隙性梗死死而未遗遗留相关关体征严重心、、肝、肾肾功能不不全或严严重糖尿尿病患者者体检发现现有活动动性出血血或外伤伤（骨折折）的证证据已口服抗抗凝药，，且INR＞1.548h内接受过过肝素治治疗（APTT超出正常常范围））血小板计计数低于于100××109/L血糖＜2.7mmol/L收缩压＞＞180mmHg，或舒张张压＞100mmHg妊娠临床症状状迅速好好转患者无法法合作第十二页页，共三三十九页页。动脉(dòngmàài)溶栓的围围手术期期处理和和并发症症防治动脉溶栓栓rt-PA剂量一般般为静脉脉溶栓的的1/3，大多数数研究不不超过22mg；闭塞近近端注射射1~2mg，远端注注射1~2mg，余量通通过微导导管1mg/min注入闭塞塞段。动脉溶栓栓也可采采用尿激激酶，其其最高剂剂量一般般不超过过60万u出血是溶栓治治疗最常见的的并发症。如如果怀疑出血血，立即行血血常规、凝血血功能等检查查；怀疑颅内内出血时，如如患者病情许许可尽快行头头颅CT平扫；如证实实存在颅内出出血，应依据据颅内出血的的治疗原则进进行处理；必必要时请神经经外科医生会会诊，决定是是否进行手术术治疗。某些些患者可能需需要止血等治治疗无论血管是否否再通，治疗疗完成后患者者应进入重症症监护病房(bìngfáng)或卒中单元进进行规范化综综合治疗，密密切观察患者者，溶栓后最最初3h内每15分钟观测1次生命体征，，每半小时进进行1次神经系统评评估一般术后24h内不使用抗血血小板聚集药药物第十三页，共共三十九页。。脑梗死急性期期动脉(dòngmài)溶栓治疗推荐荐意见动脉溶栓治疗疗应当在能够够快速开展血血管造影和有有神经血管介介入条件的医医疗机构开展展（Ⅰ/C）对不宜行静脉脉溶栓的患者者，动脉溶栓栓是一个可供供选择的方法法（Ⅱ/C）动脉溶栓适合合于6h以内经过选择择的大动脉闭闭塞(bìsè)引起的脑梗死死患者（Ⅰ/B）对于发病6~24h内由后循环动动脉闭塞引起起的严重脑梗梗死患者，经经过严格评估估和筛选可尝尝试动脉溶栓栓（Ⅲ/C）动脉溶栓药物物可选用rt-PA或尿激酶（Ⅱ/C）第十四页，共共三十九页。。颈动脉狭窄的的血管内介入入(jièrùù)治疗动脉粥样硬化化性颈动脉狭狭窄的评估动脉粥样硬化化性颈动脉狭狭窄病变的内内科治疗颈动脉成形和和支架置入术术的循证依据据(yījù)CAS围手术术期处理和并并发症防治CAS的适应应证和禁忌证证第十五页，共共三十九页。。动脉(dòngmài)粥样硬化性颈颈动脉(dòngmài)狭窄的评估症状和体征评评估:心脏和颈动脉脉杂音的听诊诊眼底镜视网膜膜血栓的检测测(jiǎncè)NIHSS评分影像学评估:颈动脉超声MRACTADSA颈动脉狭窄计计算方法NASCET法ECST法BACDNASCET法狭窄度=（1－A／B）×100%（如颈内动脉脉分叉后全程程狭窄，则取取对侧颈动脉脉作比较(bǐjiàào)）ECST法狭窄度=（1－A／C）×100%颈总动脉的狭狭窄程度=（D－A／D）×100%Ⅰ）轻度狭窄：：动脉内径缩缩小＜30%Ⅱ）中度狭窄：：动脉内径缩缩小30%~69%Ⅲ）重度狭窄：：动脉内径缩缩小70%~99%Ⅳ）完全闭塞：：闭塞前状态态NASCET测量狭窄度＞＞99%第十六页，共共三十九页。。动脉粥样硬化化性颈动脉狭狭窄(xiázhǎi)病变的内科治治疗参考：中国缺血性脑脑卒中和短暂暂性脑缺血发发作二级预防防(yùfáng)指南2010第十七页，共共三十九页。。颈动脉成形和和支架(zhījià)置入术的循证证依据SAPPHIRE试验表明：CAS在治疗手术高高危患者中优优于CEA（p=0.004）SPACE研究：未能证证明CAS治疗颈动脉狭狭窄的效果不不比CEA差EVA-3S研究：未能证证明CAS治疗颈动脉狭狭窄的效果不不比CEA差———CEA在欧美已有50多年的发展历历史，在我国国临床应用时时间(shíjiān)不长，相比之之下，能够熟熟练开展CAS的医疗机构和和医生相对较较多，CAS作为CEA有效的替代方方法，对中国国患者具有重重要意义第十八页，共共三十九页。。CAS围手术术期处理(chǔlǐǐ)和并发症防治治至少在术前24h服用阿司匹林林（100~300mg）和氯吡格雷雷（75~300mg），但最好在在术前4d开始服用在能耐受的情情况下，术后后阿司匹林终终身(zhōngshēn)服用，氯吡格格雷最少服用用1个月术前、术后进进行系统的神神经系统评估估术中尽可能使使用脑保护装装置围手术期的常常见并发症有有脑栓塞、脑脑血栓形成、、颅内出血和和高灌注综合合征等高灌注综合征征和颅内出血血可在CAS术后数天或数数周发生，血血压控制欠佳佳和双侧重度度狭窄同时治治疗可增加高高灌注综合征征并发症的风风险第十九页，共共三十九页。。CAS的适应应(shìyììng)证和禁忌证CAS适应证：年龄(niánlíng)＞18岁症状性狭窄≥≥50%无症状性狭窄窄≥70%知情同意第二十页，共共三十九页。。CAS的适应应(shìyììng)证和禁忌证CAS相对禁忌证：：3个月内有颅内内出血伴有颅内动脉脉瘤，并且不不能提前或同同时处理者2周内曾发生心心肌梗死或较较大范围脑梗梗死胃肠道疾病伴伴有活动性出出血者不能控制的高高血压对肝素、阿司司匹林或其他他抗血小板药药物有禁忌者者对造影剂或所所使用(shǐyòòng)的材料或器材材过敏者有严重心、肝肝、肾、肺疾疾病血管迂曲或变变异，导管或或支架等输送送系统难以通通过血管病变广泛泛或狭窄范围围过大血管炎性狭窄窄，广泛的血血管结构异常常血管损伤部位位存在血栓或或严重钙化穿刺部位或全全身有未能控控制的感染明显的意识障障碍或神经功功能受损严重重第二十一页，，共三十九页页。颈动脉狭窄的的血管内介入入(jièrùù)治疗推荐意见见对有症状的颈颈动脉狭窄≥≥50%的患者，无条条件或不适合合行CEA治疗时，可考考虑CAS治疗（Ⅰ/B）对于大面积脑脑梗死患者实实施血管干预预治疗时，应应在2周后实施CEA或CAS治疗，其他患患者在无禁忌忌证的情况下下，可考虑在在2周内实施CEA或CAS（Ⅱ/B）对于无症状的的颈动脉狭窄窄≥70%患者，无条件件或不适合行行CEA治疗时，可考考虑CAS治疗（Ⅱ/C）行CAS治疗的患者术术前应给于氯氯吡格雷和阿阿司匹林联合合治疗，术后后两者联用至至少1个月（Ⅱ/C）其他二级预防防的方法(fāngfǎ)参见中国缺血血性卒中和短短暂性脑缺血血发作二级预预防指南2010CAS由能将围手术术期残疾和致致死率控制在在6%以下的手术者者或机构实施施（Ⅱ/B）第二十二页，，共三十九页页。四、颅外段椎椎动脉狭窄(xiázhǎi)的介入治疗椎动脉狭窄(xiázhǎi)评估椎动脉狭窄介介入治疗的循循证依据动脉粥样硬化化性椎动脉病病变介入治疗疗的围手术期期处理第二十三页，，共三十九页页。椎动脉狭窄(xiázhǎi)评估颈部(jǐnɡbù)血管超声TCDMRACTADSA（准确确性高，有风风险）第二十四页，，共三十九页页。椎动脉狭窄(xiázhǎi)介入治疗的循循证依据CAVATAS试验：前瞻性、多中中心、随机化化对照研究有一个亚组比比较了症状性性椎动脉狭窄窄血管内治疗疗与药物治疗疗的远期疗效效n=16，随机分为(fēnwéi)2组血管内治疗组组：手术成功功率100%，2例术中出现TIA，30d内无干预血管管区域的卒中中或死亡平均随访4.7年时间，两组组均未发生椎椎基底动脉的的卒中，但两两组各有3例患者死于心心肌梗死或颈颈动脉系统卒卒中结论：椎动脉脉狭窄患者在在随访过程中中发生心肌梗梗死或前循环环卒中的几率率大于再发后后循环卒中，，血管内治疗疗并不优于药药物治疗第二十五页，，共三十九页页。动脉粥样硬化化性椎动脉病病变介入治疗疗的围手术(shǒushù)期处理对于双侧椎动动脉均有严重重狭窄的患者者，应优先治治疗优势侧或或有症状侧椎动脉慢性(mànxìng)闭塞病变的介介入治疗目前前没有循证依依据，仅限于于临床研究中中术前3~5d开始口服阿阿司匹林（（100~300mg/d）和氯吡格格雷（75mg）如急诊介入入，口服负负荷量的抗抗血小板药药物（阿司司匹林300mg和氯吡格雷雷300mg）术后口服氯氯吡格雷至至少1个月，终身身服用阿司司匹林椎动脉起始始处病变常常累及锁骨骨下动脉，，支架近端端应延伸至至锁骨下动动脉内2mm左右，若支支架仅覆盖盖椎动脉边边缘或未能能完全覆盖盖病变，会会增加再狭狭窄的发生生率；若支支架伸入锁锁骨下动脉脉过多，易易导致红细细胞机械性性破坏第二十六页页，共三十十九页。颅外段椎动动脉狭窄的的介入治疗疗(zhìliáo)推荐意见症状性椎动动脉颅外段段狭窄≥50%的患者，若若药物治疗疗无效，可可考虑血管管内介入治治疗（Ⅱ/C）无症状性椎椎动脉颅外外段高度狭狭窄≥70%的患者，若若狭窄程度度进行性加加重，可考考虑血管内内介入治疗疗（Ⅱ/C）无症状性椎椎动脉颅外外段高度狭狭窄（≥70%）的患者，，若伴有对对侧椎动脉脉先天发育育不良或缺缺如，可考考虑血管内内介入治疗疗（Ⅱ/C）症状性锁骨骨下动脉狭狭窄（≥50%）的患者，，若药物治治疗无效，，可考虑血血管内治疗疗（Ⅱ/C）行椎动脉和和锁骨下动动脉狭窄介介入治疗的的患者，应应给于氯吡吡格雷和阿阿司匹林联联合治疗，，且术后两两者联用至至少维持(wéichí)1个月（Ⅱ）椎动脉和锁锁骨下动脉脉狭窄的介介入治疗，，应在能将将围手术期期并发症控控制在较低低水平的医医疗机构开开展（Ⅱ）第二十七页页，共三十十九页。五、颅内动动脉狭窄(xiázhǎi)的血管内介介入治疗颅内动脉粥粥样硬化性性病变的临临床评估颅内动脉粥粥样硬化性性病变的影影像学评估估颅内动脉粥粥样硬化性性狭窄病变变的内科治治疗颅内动脉狭狭窄血管内内治疗的循循证依据颅内病变血血管内治疗疗的围手术术期处理(chǔlǐ)和并发症防防治第二十八页页，共三十十九页。颅内动脉(dòngmài)粥样硬化性性病变的临临床评估评价患者脑脑血管病危危险因素：：年龄、性性别、吸烟烟、高血压压病、糖尿尿病、血脂脂异常、C反应蛋白、、血同型半半胱氨酸水水平评价心、肺肺、肾等重重要器官的的功能，因因为(yīnwèi)它们影响血血管内介入入治疗的临临床结果有资质的医医师进行量量表评估：：Barthel指数、mRS、和NIHSS等评估患者的的临床表现现和体征并并推测和责责任血管之之间的关系系，排除可可以采用其其他治疗方方式的可能能疾病，比比如血管炎炎或者烟雾雾病第二十九页页，共三十十九页。颅内动脉(dòngmài)粥样硬化性性病变的影影像学评估估血管评估：：颅内动脉慢慢性狭窄(xiázhǎi)或闭塞病变变最好完成成对比增强强MRA、CTA或DSA评估狭窄程度的的测量方面面DSA或CTA具有更高的的准确性，，其中DSA优于CTA对于Wills环以内的血血管，可采采用CTA或DSA评估，虽然目前多多数MRA的准确性稍稍差，但也也可作为筛筛查方法对于Wills环以外的血血管评估，，最好采用用DSA第三十页，，共三十九九页。颅内动脉粥粥样硬化性性病变(bìngbiàn)的影像学评评估颅内动脉粥粥样硬化性性狭窄程度度的测量：：准确测量颅颅内动脉粥粥样硬化狭狭窄病变的的长度和原原有血管直直径对血管管成形术时时球囊或支支架的选择择至关重要要所采用的球球囊长度和和直径也要要根据狭窄窄的程度、、长度以及及狭窄邻近近部位正常常参考管径径来选择由于颅内动动脉本身固固有的解剖剖结构，用用于计算颅颅外动脉狭狭窄程度的的方法(fāngfǎ)不适合于颅颅内血管颅内动脉更更加迂曲、、更纤细，，并具有更更多分支WASID建立了一套套可靠的方方法用于测测量颅内动动脉的狭窄窄程度第三十一页页，共三十十九页。颅内动脉(dòngmài)粥样硬化性性狭窄范围围和程度的的评估DSA－Mori分型：MoriA病变是指短短的（长度度≤5mm）同心圆或或适度(shìdù)偏心的非闭闭塞病变MoriB病变是指管管状（长度度为5～10mm）的极度偏偏心的适度度成角病变变MoriC病变是指弥弥漫的（长长度＞10mm）极度成角角的近端部部分迂曲病病变——病变越复杂杂，近期和和远期临床床预后就越越差第三十二页页，共三十十九页。颅内动脉粥粥样硬化性性狭窄病变变的内科(nèikē)治疗参考：中国(zhōnɡɡuó)缺血性卒中中和短暂性性脑缺血发发作二级预预防指南2010第三十三页页，共三十十九页。颅内动脉狭狭窄血管(xuèguǎn)内治疗的循循证依据SSYLVIA研究究多中中心心、、前前瞻瞻性性n=61，症症状状性性颅颅内内动动脉脉狭狭窄窄43例，，颅颅外外椎椎动动脉脉狭狭窄窄18例技术术成成功功率率95%30d内卒卒中中发发生生率率为为7.2%，无无死死亡亡病病例例，，治治疗疗的的血血管管区区域域年年卒卒中中发发生生率率为为10.9%，6个月月再再狭狭窄窄率率为为35%Wingspan研究究多中中心心、、前前瞻瞻性性n=45（药药物物(yààowùù)治疗疗仍仍有有卒卒中中发发作作的的颅颅内内动动脉脉狭狭窄窄患患者者，，狭狭窄窄程程度度为为50%~99%）技术术成成功功率率97.7%30d内卒卒中中或或病病死死率率为为4.5%，第第1年同同侧侧卒卒中中发发生生率率为为9.3%，6个月月再再狭狭窄窄率率为为7.5%，所所有有再再狭狭窄窄患患者者均均无无症症状状多个个单单中中心心的的观观察察研研究究提提示示颅颅内内支支架架具具有有一一定定的的可可行行性性和和安安全全性性第三三十十四四页页，，共共三三十十九九页页。。颅内内动动脉脉(dòòngmàài)狭窄窄血血管管内内治治疗疗的的循循证证依依据据SAMMPRIS试验验，，Chimowitz教授授,美国国南南卡卡罗罗莱莱纳纳医医科科大大学学原设设计计n=764，支支架架组组382，药药物物组组38230d内有有卒卒中中/TIA颅内内动动脉脉狭狭窄窄(xiáázhǎǎi)70%~99%患者者主要要终终点点是是30天卒卒中中和和死死亡亡n=451（药药物物组组227例，，支支架架组组224例））数数据据安安全全委委员员会会终终止止试试验验入入组组；；终终点点事事件件支支架架组组14.7%，药药物物组组5.8%（p＝0.002），，支支架架组组死死亡亡5例，，均均与与卒卒中中相相关关，，药药物物组组死死亡亡1例，，死死于于肠肠穿穿孔孔败败血血症症2011.9.7《《新英英格格兰兰杂杂志志》发表表：：药药物物治治疗疗显显著著优优于于Wingspan支架架治治疗疗第三三十十五五页页，，共共三三十十九九页页。。黄家家星星教教授授(jiààoshòòu)（香香港港中中文文大大学学威威尔尔斯斯亲亲王王医医院院）评评SAMMPRIS试验验分析析阴阴性性结结果果的的原原因因：：颅内内动动脉脉狭狭窄窄多多发发生生于于亚亚洲洲人人群群(réénqúún)且症症状状较较重重，，而而美美国国人人群群(réénqúún)发病病率率较较低低症症状状较较轻轻入组研究究中心放放置支架架的经验验问题认为不能能因为SAMMPR