烧伤病人的护理

关于烧伤病人的护理课件第一页，共五十页，编辑于2023年，星期二（1）知识目标：了解烧伤病人的健康史及护理诊断。掌握对烧伤病人的程度评估及护理措施。学会火灾现场的自救与互救，掌握烧伤病人的急救护理。（2）重点、难点及考点：重点：火灾现场的自救与互救，烧伤病人的急救护理。难点、考点：烧伤病人的程度评估及护理措施。护理评估护理诊断护理措施学习目标第二页，共五十页，编辑于2023年，星期二1、健康史学习目标护理评估护理诊断护理措施

致伤原因：热力（热水、蒸汽、火焰）电流放射线化学物质（强酸、强碱）第三页，共五十页，编辑于2023年，星期二学习目标护理评估护理诊断护理措施（1）烧伤面积评估：（难点、考点）新九分法手掌法1、健康史2、身体状况第四页，共五十页，编辑于2023年，星期二2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（1）烧伤面积评估：（难点、考点）新九分法按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积。头面部：1×9%两上肢：2×9%躯干：3×9%（包括会阴部）双下肢：5×9%＋1%（包括臀部）第五页，共五十页，编辑于2023年，星期二部位占成人面积％占儿童体表％发部３头颈面部３９９＋（１２－年龄）颈部３

双上臂７双上肢双前臂６９×２９×２双手５

躯干前１３躯干躯干后１３９×３９×３会阴１

双臀５双下肢双大腿２１双小腿１３９×５＋１９×５＋１－（１２－年龄）双足７成年女性的臀部和双足各占６％中国新九分法表第六页，共五十页，编辑于2023年，星期二三三三五六七十三十三会阴一五二十一十三七第七页，共五十页，编辑于2023年，星期二成年女性烧伤面积评估双臀及双足各为6％

女性骨盆较大，双足较小儿童烧伤面积评估头面颈面积＝[9+（12－年龄）]%。双下肢面积＝[46－（12－年龄）]%

儿童头大，下肢小学习目标护理评估护理诊断护理措施2、身体状况第八页，共五十页，编辑于2023年，星期二2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（1）烧伤面积评估：（难点、考点）新九分法手掌法适合于小面积烧伤测量伤者本人五指并拢的手掌占总面积的1%第九页，共五十页，编辑于2023年，星期二2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法三度四分法Ⅰ度Ⅲ度Ⅱ度浅Ⅱ度深Ⅱ度烧伤分度

颜色

水疱感觉第十页，共五十页，编辑于2023年，星期二2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法Ⅰ度红斑型疼痛第十一页，共五十页，编辑于2023年，星期二2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法浅Ⅱ度水疱型大水疱第十二页，共五十页，编辑于2023年，星期二2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法浅Ⅱ度水疱型红润大水疱剧痛第十三页，共五十页，编辑于2023年，星期二2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法浅Ⅱ度水疱型剧痛第十四页，共五十页，编辑于2023年，星期二2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法深Ⅱ度小水疱水疱型苍白迟钝第十五页，共五十页，编辑于2023年，星期二2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法Ⅲ度焦痂型白黄黑无痛第十六页，共五十页，编辑于2023年，星期二深度损伤深度外观特点和临床特征感觉温度创面愈合过程Ⅰ度表皮浅层生发层健在红斑、轻度水肿、干燥烧灼感微增3～5天痊愈,无疤痕

浅

Ⅱ

度表皮生发层真皮乳头层水疱较大、去表皮后创面红润

、潮湿水肿明显剧痛增高2周左右愈合,不遗留疤痕,短期有色素沉着

深

Ⅱ

度真皮网状层,仍残留有皮肤附件水疱较小、去表皮后创面微湿、红白相间、水肿明显,可见网状栓塞血管疼痛迟钝稍低3～4周愈合,有疤痕Ⅲ度皮肤全层、皮下组织、肌肉、骨骼蜡白或焦黄炭化,干燥皮革样,可见树枝状栓塞血管痛觉消失低需植皮或上皮从周围健康皮肤长入,愈合后遗留疤痕或畸形烧伤三度四分法Ⅱ度第十七页，共五十页，编辑于2023年，星期二2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法烧伤深度判断注意事项人体不同部位，皮肤厚度不一，因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样；小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度烧伤不计面积，但要判断准确；将浅II度，深II度，III度分开计算；早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面。第十八页，共五十页，编辑于2023年，星期二2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（3）烧伤程度评估：轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9％以下；中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10％～29％，或Ⅲ度烧伤面积不足10％；重度烧伤：烧伤总面积30％～49％；或Ⅲ度烧伤面积10％～19％；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、吸入性损伤或有较重的复合伤；特重度烧伤：烧伤总面积50％以上；或Ⅲ度烧伤20％以上；或已有严重并发症。[注]：儿童的Ⅲ度烧伤严重程度在成人基础上减半。第十九页，共五十页，编辑于2023年，星期二2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（4）临床分期：（难点、考点）休克期感染期修复期第二十页，共五十页，编辑于2023年，星期二2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（4）临床分期：（难点、考点）休克期严重烧伤后最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗液→低血容量性休克伤后48小时是烧伤休克的危险期液体疗法是防治休克最重要的措施第二十一页，共五十页，编辑于2023年，星期二第二十二页，共五十页，编辑于2023年，星期二2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（4）临床分期：（难点、考点）休克期感染期烧伤病人死亡的主要原因之一，持续到创面愈合烧伤创面脓毒症：出现高热、脉速、甚至神志改变早期：48小时后渗液重吸收，大量坏死组织、细菌、毒素吸收入血中期：2～3周焦痂自溶脱落，大量细菌、毒素经痂下入血晚期：1个月后因全身免疫力下降、创面长期不愈合引发第二十三页，共五十页，编辑于2023年，星期二2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（4）临床分期：（难点、考点）休克期感染期修复期伤后5～8天至创面愈合此期关键在于：预防创面感染，促进创面愈合第二十四页，共五十页，编辑于2023年，星期二学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施第二十五页，共五十页，编辑于2023年，星期二学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与烧伤创面刺激有关第二十六页，共五十页，编辑于2023年，星期二学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与创面渗出过多有关第二十七页，共五十页，编辑于2023年，星期二学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与损伤造成皮肤及深部组织的破坏有关第二十八页，共五十页，编辑于2023年，星期二学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与机体消耗增加、摄入减少、消化道功能紊乱有关第二十九页，共五十页，编辑于2023年，星期二学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与机体外形、功能改变、生活不能自理、经济困难等有关第三十页，共五十页，编辑于2023年，星期二学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施休克、窒息、脓毒症、畸形等第三十一页，共五十页，编辑于2023年，星期二护理措施护理评估学习目标护理诊断万一发生火灾怎么办？第三十二页，共五十页，编辑于2023年，星期二护理措施护理评估学习目标护理诊断（1）冷静处理打湿自己外加盖床单、被子准备湿毛巾1、逃生第三十三页，共五十页，编辑于2023年，星期二护理措施护理评估学习目标护理诊断（2）开始逃生摸门温度：太烫躲门后开门逃生通道：消防通道＞楼梯＞电梯逃生姿势：捂住口鼻，弯腰，靠墙走万一起火：切勿奔跑，避免双手扑打就在打滚1、逃生第三十四页，共五十页，编辑于2023年，星期二护理措施护理评估学习目标护理诊断（3）密室求生找临街无防盗窗房间建立隔离带吸引注意力不到万不得已，坚决不跳楼1、逃生第三十五页，共五十页，编辑于2023年，星期二护理措施护理评估学习目标护理诊断（1）抢救生命去除致伤原因首先处理窒息等危急情况保持呼吸道通畅（2）预防休克补充液体：不能用白开水适当镇静止痛2、现场急救第三十六页，共五十页，编辑于2023年，星期二护理措施护理评估学习目标护理诊断3、创面紧急处理冲脫泡盖送第三十七页，共五十页，编辑于2023年，星期二护理措施护理评估学习目标护理诊断冲冷水轻轻冲洗10～30分钟目的降温降低深部组织伤害缩小受害的范围缓解疼痛第三十八页，共五十页，编辑于2023年，星期二护理措施护理评估学习目标护理诊断小心去除衣物减少余热伤害避免弄破水疱减轻疼痛减少渗出去除戒指、手表…未肿胀前去除避免血运障碍脫第三十九页，共五十页，编辑于2023年，星期二护理措施护理评估学习目标护理诊断冷水浸泡10～30分钟减轻伤害缓解疼痛避免体温下降过度泡第四十页，共五十页，编辑于2023年，星期二护理措施护理评估学习目标护理诊断保持体热、水分降低污染盖第四十一页，共五十页，编辑于2023年，星期二护理措施护理评估学习目标护理诊断送第四十二页，共五十页，编辑于2023年，星期二思考题1.指导该患者迅速脱离热源降低局部温度哪项措施不合适A.冷水冲洗B.脱掉着火衣物C.卧倒慢慢滚压D.快跑喊叫E.忌用裸手扑炎2.请评估该患者的烧伤面积及深度。总面积46%Ⅰ度烧伤3%浅Ⅱ度烧伤20%深Ⅱ度烧伤23%3.此患者第1个24小时内应补液体总量为多少？其中晶体、胶体各多少？

男性，36岁，体重60公斤，因商场着火不慎被火烧伤面部、前胸腹部、双上臂及双下肢前侧。面部红斑，疼痛，无水泡，前胸腹部、双上臂剧痛，有大水泡，双下肢感觉迟钝，有水疱，基底苍白。第四十三页，共五十页，编辑于2023年，星期二护理措施护理评估学习目标护理诊断（1）静脉补液护理：（难点、考点）定量：第1个24小时＝Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积×体重（kg）×1.5（儿童1.8、婴儿2.0）第2个24小时减半每日生理需要量2000ml4、护理第四十四页，共五十页，编辑于2023年，星期二护理措施护理评估学习目标护理诊断（1）静脉补液护理：（难点、考点）定性：中重度：晶体：胶体＝2：1特重度：晶体：胶体＝1：1晶体首选平