呼吸系统症状

呼吸系统症状第1页/共115页二、意义

疾病症状

病理、病生改变

线索两者并非一一对应第2页/共115页出现哪些症状时，

你会想到呼吸系统疾病？1、发热(Fever)2、咳嗽与咳痰(Cough,expectoration)3、咯血(Hemoptysis)4、发绀(Cyanosis)5、呼吸困难(Dyspnea)6、胸痛（chestpain)第3页/共115页发热（fever）

第4页/共115页1、定义：

正常：

产热←体温调节中枢→散热

发热：体温>正常范围多少异常第5页/共115页正常人normalvalue：36～37℃

其中：成年人adult、安静calm、清晨morning：

36.3～37.2℃（口温oraltemperature

）

36.5～37.7℃（肛温anusboweltemperature）

36.0～37.0℃（腋温axillatemperature

）影响因素influenceagents

：运动、进食、外界温度，性别、年龄，波动范围不>1℃正常体温normalbodytemperature生理变异physiologicvariation第6页/共115页发热（fever）－－发生机制1、正常人为什么不发热？散热2、发热的原因是什么？致热源性发热非致热源性发热产热第7页/共115页

发热：体温>正常范围外源性致热原(Exogenouspyrogen)产热散热体温调节中枢【发生机制】>非致热源性发热

体温调节中枢散热产热内源性致热原(Endogenouspyrogen)第8页/共115页

1、致热源性

(多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源内源性致热源体温调节中枢微生物病原体炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素通过血脑屏障发热通过激活白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热>散热【发生机制】第9页/共115页调定点学说(Setpointtheory)：

体温中枢调定点（setpoint）==

恒温箱

体温调节中枢setpoint内分泌调节体内代谢运动神经调节骨骼肌运动交感神经调节皮肤血管、毛孔产热散热动态平衡发热（fever）－－发生机制(致热源性)第10页/共115页体温调节中枢受损：

颅脑外伤、出血、炎症Fever致产热↑的疾病：癫痫持续状态、甲亢致散热↓的疾病：

广泛皮肤病、心衰发热（fever）－－发生机制(非致热源性)第11页/共115页【病因与分类】

（一）感染性发热

（infectivefever）

（二）非感染性发热

（non-infectivefever）第12页/共115页（一）感染性发热：

特点：最常见，占：50～60％

各种病原体致的急、慢性感染第13页/共115页男性，35岁，受凉后咳嗽、咳痰、寒战、高热5天：

诊为大叶性肺炎-------肺炎球菌所致

第14页/共115页（二）非感染性发热（non-infectivefever）:（1）吸收热:无菌性坏死物质的吸收

①机械、物理、化学性损伤：大手术后，大面积烧伤后；②内脏梗死：心肌梗塞后；③组织坏死与细胞破坏：癌症、溶血反应。（2）抗原-抗体反应：风湿热，药物热，结缔组织病

（3）内分泌与代谢疾病：甲状腺功能亢进（代谢旺盛、产热过多）；第15页/共115页（4）皮肤散热减少：广泛性皮炎鱼鳞癣

（5）体温调节中枢性功能失常（centrisfever）

物理性（中暑）；化学性（重度安眠药中毒）；机械性（脑血管意外，颅脑损伤）

直接作用于体温中枢特点：高热无汗

（6）自主神经功能紊乱：旧称：功能性发热。

原因：植物神经功能紊乱：产热>散热

表现：多为低热，+自主神经功能紊乱表现

第16页/共115页一位大面积烧伤的患者，出现高热，原因？1、吸收热2、散热障碍3、感染只有排除了感染性发热，才能诊断非感染性发热第17页/共115页临床表现：(一)分度：低：37.3～38℃

中:38.1～39℃

高:39.1～41℃

超高:>41℃(二)临床过程及特点：体温上升期分期：高热体温下降期第18页/共115页明确二个概念：体温曲线－－－以时间为横坐标，体温为纵坐标所作的曲线。热型（fevertype）---不同体温曲线的形态。发热(Fever)－－热型及临床意义第19页/共115页热型：稽留热（continuedfever）特点：T>39～40℃，

24h波动<1℃。见于：大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒的发热极期发热(Fever)－－热型及临床意义第20页/共115页弛张热（remittentfever）特点：T>39℃，

24h波动>2℃>正常见于：各种败血症、风湿热、重症肺结核、肝脓肿发热

热型及临床意义第21页/共115页间歇热（intermittentfever）特点：T骤升骤降，间歇期可>1天，间歇期T正常见于：疟疾、急性肾盂肾炎、慢性胆道感染发热

热型及临床意义第22页/共115页波状热(undulantfever)特点：T渐升>39℃，数天渐至正常，数天渐升。

发

热

热型及临床意义第23页/共115页不规则热（irregularfever）特点：无规律。发热

热型及临床意义第24页/共115页下列患者的发热的热型是什么

1．

发热10天，每日体温波动于39-40℃

2．

发热10天，每日体温波动于39-41.5℃

3．

间歇发热1月，体温时高时低，骤升骤降，间歇时体温正常，高热期持续2小时。第25页/共115页

注意：

1、两种或两种以上热型可以交互出现

2、以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热

(1)抗生素、激素的应用(2)年老体弱者

第26页/共115页【伴随症状】

1.寒战（rigor）

化脓性细菌性感染、药物热

2.结膜充血（兔眼）：多为传染性疾病

麻疹，流行性出血热，钩体病。

3.单纯疱疹：急性发热性疾病：

大叶性肺炎，流感；

第27页/共115页病例：男性，35岁，受凉后寒战chill、高热Hyperpyrexia5天，咳嗽、咳痰、咳铁锈色痰，

X线胸片诊为大叶性肺炎lobarpneumonia。

－－－肺炎球菌所致

streptococcuspneumoniae第28页/共115页男性农民，30岁，夏季，持续发热一周伴咳嗽、咯血及呼吸困难。诊为钩端螺旋体病。

－－－螺旋体

Spirochete第29页/共115页4.淋巴结肿大：血液病、传染病多见；

5.肝脾肿大：传染病、血液病多见

6.出血：重症感染、急性传染病、某些血液病

7.关节肿痛：结缔组织病、

8.皮疹：传染病、血液病；

9.昏迷：第30页/共115页这个时候询问病史知道：

诱因：

程度：

缓急：

病程：

热型：

（稽留热）

受凉高热T>39℃急性起病发热有5天

T>39℃，24h波动<1℃。既往身体健康，无病史。

男，30岁。说：“医生，我发烧。”

第31页/共115页伴随症状：寒战、口唇疱疹

咳嗽、咳脓痰、胸痛

体征：右下肺可闻及湿性罗音

胸片：右下肺感染。诊断：右下肺大叶性肺炎。第32页/共115页[问诊要点]

①发热情况：

起病时间，季节，缓急、程度、病程、频度、诱因

②伴随症状：畏寒/寒战、大汗/盗汗、

多系统症状：

头痛、呕吐、昏迷等神经系统症状：中枢神经系统感染

咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系统症状：肺及胸膜疾病

腹泻、腹痛肠道感染第33页/共115页③一般状况精神、食欲、体重、睡眠、大小便

④诊治经过：⑤传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产/分娩史、服药史、职业特点第34页/共115页咳嗽与咳痰

cough,expectoration

第35页/共115页

咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状第36页/共115页[定义]

咳嗽（cough）：气道内的病理性分泌物和外界进入气

道的异物籍以排出体外。

咳痰（expectoration）：呼吸道内病理性分泌物，

由咳嗽运动而排出口腔外的动作。

意义：1)保护、防御性：排出侵入呼吸道内的异物、病理分泌物。

2)有害的一面：感染扩散、咯血加重、气胸。

第37页/共115页咳嗽反射咳嗽中枢（延髓）声门、横膈及其他呼吸肌①各类刺激④咳嗽清除②传入③传出？感受器：

呼吸道、胸膜第38页/共115页

[病因]

1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等→刺激咽喉或支气管粘膜→咳嗽反射。

2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）→咳嗽

3.心脏疾病：心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽

4.胃食道反流

5.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→引起咳嗽第39页/共115页右下叶支气管下端可见一1*2cm木质异物，粘膜充血水肿。右下支气管可见大量粘稠分泌物。右主支气管下段骨性异物第40页/共115页

[临床表现]

1、性质：干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量少。咽喉炎、咽喉结核、气管支气管炎、胸膜炎湿性咳嗽：伴有痰液。肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核。

2、时间与规律：发作性：气管炎，支气管异物，哮喘，隆突受压长期慢性：慢性支气管炎、支气管扩张、空洞性肺结核体位有关且伴有脓痰：支气管扩张、肺脓肿

餐后咳嗽或平卧、弯腰咳嗽：胃食道反流夜间加重：左心衰竭、肺结核第41页/共115页

第42页/共115页[临床表现]

3.音色：

声嘶：声带炎、Ca,

清嗓后咳嗽：鼻后滴漏综合征

金属声：气管受压：

鸡鸣样咳嗽：会厌和喉部疾患，气管受压，

低微或无声：极度衰弱，声带麻痹

4．痰性状和量：

大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染

支气管胸膜瘘

无痰或痰量少：急性呼吸道炎症第43页/共115页第44页/共115页颜色及性状：

痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等

急性呼吸道炎症时痰量较少

支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关

痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑

[临床表现]

第45页/共115页

4.颜色及性状：

铁锈色：大叶性肺炎

果酱样：肺炎克雷伯氏杆菌肺炎

巧克力样：阿米巴肺脓肿

黄绿、翠绿：绿脓杆菌感染

白、粘稠、拉丝、难咳：白色念珠菌

恶臭：厌氧菌

[临床表现]

第46页/共115页【伴随症状】

1、发热：感染，

2、胸痛：病变波及胸膜均可

3、呼吸困难：气道阻塞或大面积肺受损：

喉水肿、肿瘤，COPD，肺结核

胸腔积液、气胸、肺水肿第47页/共115页4、咯血：肺结核，支气管扩张

肺癌，肺脓肿，二尖瓣狭窄

5、杵状指：慢性缺氧或严重化脓症、肿瘤：

支气管扩张，肺脓肿，肺癌

6、哮鸣音：

哮喘，弥漫性泛细支气管炎，

心原性哮喘，

7、鼻塞、鼻后滴漏、需经常清喉：鼻后滴漏综合征

8、烧灼感、反酸、饭后咳嗽：胃食道反流第48页/共115页1发病的性别和年龄

2咳嗽的缓急，时间性，规律性

3咳嗽的性质，程度，音色，影响因素

4痰的颜色、性状、量、气味、咯血

5伴随症状：气喘、发热、胸痛

6治疗效果、吸烟、粉尘【问诊要点】第49页/共115页咯血（hemoptysis）第50页/共115页定义：喉及喉以下的呼吸道出血口腔排出咳嗽动作

毛细血管通透性增加血管破裂第51页/共115页排除：

1、咽部、鼻部出血

2、口腔出血

3、上消化道出血第52页/共115页咯血与呕血的鉴别

咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变出血前症状喉部疼痛、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咳出呕出、可为喷射状颜色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下、否则没有有、可为柏油样便、呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰危险窒息而死失血过多

第53页/共115页[病因]

1.支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌

2.

肺部疾病:肺结核肺癌转移癌

3.心血管疾病:二尖瓣狭窄

4.血液系统疾病:血小板减少性紫癜、血友病

传染病：钩端螺体病、流行性出血热

结缔组织病：结节性多动脉炎

第54页/共115页第55页/共115页肺结核咯血的主要原因肺结核出血机制大量咯血的原因第56页/共115页急性粟粒型肺结核第57页/共115页肺结核空洞薄壁空洞厚壁空洞第58页/共115页图片肺转移瘤第59页/共115页无论是大咯血还是非大咯血病人可能感到非常恐惧医生可能感到担心：－是否是严重肺部疾病或全身性疾病？第60页/共115页临床表现咯血并发症窒息咯血直接的死亡原因肺不张继发感染失血性休克第61页/共115页[临床表现]

1.年龄：各种疾病的发生率均与年龄密切相关，

年青人咯血：肺结核，支气管扩张，二尖瓣狭窄

40岁以上：高度警惕肺癌

2.咯血量：

24h咯血量<100ml------------------小量咯血

24h咯血量：100～500ml---------中量咯血

24h咯血量>500ml或：一次100～500ml------大量咯血

有人认为：<50ml/d----------小量咯血

一次>100ml---------大咯血

大咯血常见：肺结核空洞，支气管扩张，慢性肺脓肿第62页/共115页3.咯血的颜色和性状：

鲜红色：肺TB，支扩，肺脓肿，支气管内膜TB

铁锈色---大叶性肺炎，

砖红色胶冻样血痰：克雷伯氏杆菌肺炎。

暗红色：二尖瓣狭窄

粉红色泡沫样血痰：急性左心衰竭

粘稠暗红色血痰：肺栓塞第63页/共115页【伴随症状】

伴发热：-----支气管或肺的炎症、肿瘤、梗塞

伴胸痛：-----病变波及胸膜，大叶性肺炎，肺TB

伴呛咳：-----肺癌，支原体肺炎

伴脓痰：-----肺化脓症

伴皮肤粘膜出血：传染病，血液病

伴黄疸：钩体病，大叶性肺炎

第64页/共115页【问诊要点】

1、排除喉以上出血、呕血

2、年龄、病程、咯血量、血颜色、性状、持续/间断、用药的情况，与咳嗽咳痰的关系，

3、伴随症状：伴发热，胸痛，呼吸困难

4、全身状况：黄疸、出血等

5、个人史第65页/共115页－－－bronchogeniccarcinoma

支气管肺癌

42yearoldmanwithcough+hemoptysis3月第66页/共115页

胸痛（chestpain）第67页/共115页胸部感觉纤维肋间神经感觉纤维支配心脏和主动脉的交感神经纤维支配气管和支气管的迷走神经纤维膈神经的感觉纤维第68页/共115页

疼痛程度≠病情轻重

【病因与发病机制】

1、胸壁疾病：带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎

2、心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞、主动脉夹层

3、呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、肺炎、肺癌

4、纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤、食道癌

5、其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞

第69页/共115页【临床表现】注意其临床特点：

1、发病年龄

2、胸痛部位(疼痛部位及放射部位)

3、胸痛性质

4、持续时间

5

、影响疼痛因素(诱因、加重与缓急因素)第70页/共115页【伴随症状】

吞咽困难或咽下疼痛――食道疾病；

呼吸困难――肺较大范围病变：

气胸、胸膜炎；

面色苍白、大汗、血压下降――

心梗、主动脉夹层

第71页/共115页【问诊要点】

1)

发病年龄、起病缓急；

2)

部位、范围、性质、程度、持续时间、放射痛、诱因、加重/缓解

3）伴随症状

第72页/共115页

胸痛(Chestpain)症状第73页/共115页江**男33岁无明显诱因出现左胸痛4天，疑带状疱疹收入皮肤科，入院后出现右侧胸痛，胸CT诊为双下肺炎并胸膜炎转我科急诊D－二聚体920，急诊心电图报告“正常”05.10.2205.10.2905.10.31第74页/共115页05.10.31第75页/共115页05.11.1第76页/共115页05.10.3105.11.1第77页/共115页发绀（cyanosis）第78页/共115页第79页/共115页第80页/共115页

定义：血中还原型Hb增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的现象。

出现部位：皮肤薄，色素少，毛细血管丰富的皮肤、粘膜部位。

第81页/共115页【发生机制】

血中血红蛋白分：

氧合型Hb---鲜红色：血氧饱和度；

还原型Hb---暗红色：血氧未饱和度；

还原HB>5g/dl（50G/L)时：皮肤粘膜即可出现紫绀。第82页/共115页小心除外二种情况：

1.真性红细胞增多症：

还原HB浓度正常，但绝对值↑

2.严重贫血：

即使全部HB均未氧合，也不一定出现紫绀第83页/共115页血中还原HB↑：中心型紫绀周围型紫绀混合型紫绀

【病因与临床表现】血液中存在异常HB衍生物：⑴高铁HB血症：⑵先天性高铁HB血症：⑶硫化HB血症：第84页/共115页1、血中还原HB↑：

第85页/共115页2.血液中存在异常HB衍生物：

⑴高铁HB血症：

原因：药品，化学物品

⑵先天性高铁HB血症：无心肺疾病

特发性高铁HB血症

⑶硫化HB血症：

原因：便秘+服硫化物（如含硫氨基酸）

第86页/共115页【伴随症状】

伴呼吸困难：重症心肺疾病

急性呼吸道梗阻

气胸

伴杵状指：先心

伴意识障碍：某些药物急性中毒

休克

急性肺部感染

第87页/共115页【问诊要点】

1)发病年龄，诱因，起病时间、缓急；

2)分布及范围：全身/局部，心肺情况，

3)有无伴随症状：杵状指、意识障碍

4)发病诱因及病程：

曾否服用药物、接触化学用品

第88页/共115页呼吸困难（dyspnea）

第89页/共115页定义病人自觉：空气不足或呼吸费力，客观表现：鼻翼扇动、发绀、张口呼吸、

辅助呼吸肌参与呼吸活动，

并有呼吸频率、深度、或节律异常主观感觉≠客观表现呼吸困难≠紫绀breathlessness≠dyspnea注意不对等第90页/共115页呼

吸

困

难

【病因】

中毒呼吸系统疾病

血液病

Dyspnea

心血管系统疾病

神经精神因素第91页/共115页

[病因和临床表现]1.肺原性呼吸困难：2.心原性呼吸困难：3.中毒性呼吸困难：4.精神神经性呼吸困难：5.血液病：最常见第92页/共115页呼吸困难

发生机制及临床表现1.肺原性呼吸困难通气换气功能障碍致缺氧、CO2渚留

定义第93页/共115页定义：通气换气功能障碍

缺氧和（或）CO2潴流

1、肺源性呼吸困难：

分类：吸气性呼气性混合性

特点吸气三凹征呼气费力吸呼费力

吸气T延长呼气T延长呼吸频率浅快

伴吸气干罗音伴哮鸣音伴呼吸音异常

见于喉部、气管肺泡弹性↓呼吸面积

大气道疾患小气道痉挛大量↓

哮喘肺纤维化

第94页/共115页42岁女性患者，因呼吸困难半个月入院，查体发现患者存在吸气延长，吸气三凹征，伴吸气金属声，应高度怀疑患者可能是：

a.支气管炎致小气道阻塞

b.大量胸腔积液致呼吸面积减少

c.喉部或气管疾患所致第95页/共115页

男性，40岁，尿毒症，肾移植术后，突发夜间呼吸困难，端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰，即测血压：260/210mmHg病例：呼吸困难

发生机制及临床表现第96页/共115页2.心原性呼吸困难：

左心衰右心衰竭原因肺瘀血,肺泡弹性↓体循环瘀血机制肺瘀血,气体弥散功能↓上腔V、右房压力↑肺泡张力↑迷走N↑血氧↓→酸性产物↑肺泡弹性↓：VC↓肝大、胸腹水：膈运动↓肺循环压力↑：呼中↑特点活动后加重活动后加重端坐呼吸能平卧夜间阵发性呼吸困难持续时间长、感染时加重见于高心、冠心、风心、心肌病肺心病第97页/共115页呼吸困难

发生机制及临床表现

2.心原性呼吸困难

端坐呼吸

夜间阵发性呼吸困难Why?第98页/共115页呼吸困难

发生机制及临床表现

2.心原性呼吸困难为什么左心衰竭易夜间阵发性呼吸困难①夜间睡眠时迷走神经兴奋，冠脉收缩，心肌供血↓；②小支气管收缩，肺泡通气减少；③平卧位膈肌升高，肺活量减少，平卧位回心血量↑肺淤血加重；④呼吸中枢敏感性降低，肺淤血严重，缺氧明显，呼中才应答。第99页/共115页病例：男性44岁，因呼吸困难、咳嗽1月，当地医院疑肺泡细胞癌入院，急性左心衰竭，主动脉瓣脓肿、穿孔第100页/共115页3.中毒性呼吸困难：

尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒

--------酸性产物刺激呼吸中枢深大呼吸急性感染---------刺激呼吸中枢呼吸加快某些药物或化学物质中毒------抑制呼吸中枢呼吸缓慢刺激性气体---------肺水肿第101页/共115页4.

精神神经性呼吸困难：

颅脑病变(出血、肿瘤)

——呼吸节律改变、多慢而深

癔病——呼吸频速且表浅，

5.血液病：

重度贫血第102页/共115页【伴随症状】

1)

发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘，心原性哮喘，

2)

骤然发生的呼吸困难：急性喉头水肿，气管异物，自发性气胸

3)

一侧胸痛：大叶性肺炎，胸膜炎，心包炎

4)

发热：肺感染性疾病

第103页/共115页5)

咳嗽，脓痰：慢支，COPD，肺脓肿，

6)

大量浆液性泡沫痰：急性左心衰竭、有机磷农药中毒

7）昏迷：脑血管病变，休克性肺炎，尿毒症，糖尿病酮症酸中毒。第104页/共115页问诊要点①呼吸困难的诱因、表现：诱发情况：劳累、夜间、用力突发表现：吸气性/呼气性/混合性②发病情况：突发、缓慢发作性；③与活动、体位的关系，昼夜变化；④伴随症状：发热、胸痛、咳嗽、咳痰等；⑤既往病史，药物/毒物接触史等

呼吸困难（dyspnea）第105页/共115页心悸（palpitation）

第106页/共115页[定义]患者自觉心跳或心慌

并伴有心前区不适感。

【病因和临床表现】1、心脏搏动增强：生理性：剧烈运动、精神紧张饮酒、咖啡、浓茶应用某些药物病理性：心室肥大：高血压心脏病、风湿性心脏病先天性心脏病、心肌病心输出量增加：甲状腺功能亢进、严重贫血第107页/共115页2、心律失常

心动过速：窦速、阵发性心动过速

(快速型)房颤房扑

心动过缓：房室传导阻滞、病窦综合征