吞咽障碍诊治在昏迷病人中的重要作用

吞咽障碍诊治在昏迷病人中的重要作用第1页/共26页1吞咽评估2吞咽治疗34营养支持相关概念第2页/共26页双侧大脑半球弥漫性病变上行网状激活系统昏迷意识水平下降意识内容缺失随意运动的准备期吞咽障碍随意运动的口腔期吞咽障碍意识内容缺失认知期障碍咽期启动障碍吞咽反射减弱保护性咳嗽反射减弱

昏迷患者吞咽障碍特点第3页/共26页昏迷鉴别昏迷植物状态脑死亡痴呆闭锁综合征失语意识水平下降睡眠-觉醒周期存在无意识活动脑干自主功能保存深昏迷脑干反射消失自主呼吸停止+++意识内容缩小丧失影响外界交流++-第4页/共26页并发症吞咽障碍误吸性肺炎1.吞咽障碍的主要并发症，死亡原因中居于首位。2.延长住院时间、恶化疾病的转归，纵容了抗生素的滥用，增加了医疗资源的浪费。营养不良1.预后不佳的独立危险因素。2.使原发病治疗难度加大，使吞咽障碍进一步恶化，形成恶性循环，导致住院时间延长甚至死亡。电解质紊乱可导致脑功能障碍，反过来使吞咽困难严重程度加重。第5页/共26页目的安全营养注：不明原因发热、咳嗽、呛咳、贫血、营养不良、伤口愈合缓慢、反复心脏病发作等临床问题，可能与吞咽障碍相关。第6页/共26页1吞咽评估2吞咽治疗34营养支持相关概念第7页/共26页咳嗽反射评估方法：用长度超过人工气道的吸引管刺激气管粘膜。判定：

刺激气管粘膜无咳嗽动作，即可判定为咳嗽反射消失。注意：刺激时，若有胸廓运动，应认为咳嗽反射存在。

第8页/共26页筛查饮水试验-1983年首创（日本洼田俊夫）-评价一定时间内饮30ml水有无呛咳及是否一次完成

改良（昏迷）：清洁口腔----半卧位----颈部稍屈----灌入温开水3-5ml----观察：--吞咽启动时间--有无呛咳--口腔有无残留--口角有无外溢第9页/共26页吞咽造影评估-1965年首次用于吞咽障碍研究（Donner等）-优点：区分误吸与渗漏评价误吸严重程度发现隐性误吸指导患者调配不同粘稠度的食物帮助确定患者能否经口进食、进食何种食物及进食姿势-不足：操作具有放射性存在误吸造影剂的风险不能定量测定误吸量不能定量分析咽肌收缩力和食团内压不能反映咽部感觉功能注：昏迷患者可将含造影剂食物直接送至咽部或食管第10页/共26页影像学评估方法-超速CT和电子束体层摄影-形成动态横断面图像-有助于观察咽部等口腔组织结构的内在关系-更好理解吞咽时咽腔空隙及前后咽壁在清除残留物的作用fMRI-检测吞咽的神经机制-反映吞咽的功能性神经定位-对吞咽大脑皮质进行功能重建第11页/共26页影像学评估方法-胃肠内镜-诊断食管内肿物、狭窄和炎症方面优势明显-对部分潜在食管蠕动障碍患者有一定意义第12页/共26页其他评估方法-肌电图检查-确定是否存在神经失用或轴突断裂-诊断括约肌、喉和咽的感觉以及环状咽肌有无异常-评价预后测压检查-食管障碍性疾病重要评估手段-有利于判断失弛缓症与食管痉挛-对继发性（硬皮病、糖尿病等）食管动力障碍有一定参考价值食管测压仪第13页/共26页1吞咽评估2吞咽治疗34营养支持背景现状第14页/共26页代偿性措施食物调制-调整食物质地和软硬度-以不引起误吸、安全顺利进食为原则-常用食物形态：软质、糊状、浓稠流质、稀流质如：“蒸藕粉”具备柔软、易变型、不松散、滑润的特点姿势调整-可改善或消除吞咽时的误吸-健侧半坐卧位、仰头吞咽、低头吞咽、转头或头旋转吞咽、空吞咽与交互吞咽一口量及进食速度-合适的入口量可避免误吸发生-不同恢复阶段的一口量不同-进食速度影响吞咽安全性第15页/共26页功能训练-Rood治疗技术概念利用各种刺激（口腔触觉及压觉、味觉、温度觉等），增加患者感觉输入，提高器官肌肉兴奋性，促进吞咽器官感觉及运动功能改善的一种治疗技术。适应症适应于认知期、准备期、口腔期、咽期吞咽障碍患者。对痴呆、失用、昏迷、植物状态等障碍患者治疗优势更加明显。

第16页/共26页Rood技术-温度、触觉刺激-餐具刺激-感觉刺激与运动功能协调训练-擦刷刺激-叩击刺激-冷按摩-柠檬冰刺激-触觉刺激-食物刺激-分区域刺激-辣椒素刺激-薄荷脑刺激第17页/共26页电刺激治疗-电刺激无法准确再现自然吞咽运动过程-电刺激产生的运动仅是原始的-电刺激治疗同主动的功能训练及日常生活活动有本质的不同迄今为止，现有证据表明电刺激对吞咽障碍治疗效果非常有限第18页/共26页阻滞治疗舌咽神经阻滞治疗星状神经节阻滞治疗-协调中枢与外周神经调控-整合吞咽相关器官感觉及运动功能-真性球麻痹患者疗效确切的治疗方法肉毒毒素阻滞治疗-流涎症-食管上括约肌失弛缓症-贲门失弛缓症-弥漫性食管痉挛第19页/共26页导管球囊扩张术适应症-食管先天性狭窄-化学灼伤性狭窄-肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄-消化性狭窄-贲门失弛缓症-弥漫性食管痉挛

对食管机械性狭窄患者，扩张效果肯定，对功能性失弛缓患者，长期效果待进一步证实第20页/共26页1吞咽评估2吞咽治疗34营养支持背景现状第21页/共26页营养-营养是疾病恢复的基础营养不良影响原发病恢复，降低免疫力，恶化疾病转归甚至死亡营养支持贯穿治疗始终肠内营养是营养支持首选的治疗手段第22页/共26页营养-不同的胃肠营养支持方式对患者的营养状况的改善结果不同不合理的胃肠营养支持方式会导致多种并发症第23页/