乙肝病毒感染与胆石症发生相关性临床研究

乙肝病毒感染与胆石症发生相关性临床研究【内容摘要】胆石症是临床常见多发的胆道系统疾病之一。同时,乙肝病毒感染在我们国家也有很高的发病率。根据流行病学调查资料显示乙肝病毒感染患者胆石症发病率明显高于正常人群。故讨论乙肝病毒感染致胆石症发病率增高的原因和机制具有主要的临床意义。【本文关键词语】乙型肝炎病毒感染胆石症研究进展胆石症是一种常见的胆道系统疾病。胆汁中某些成分从溶解状况析出,沉淀而构成的粘性悬浮沉淀物称为胆泥,脂肪酸)。当胆汁中的重要成分胆固醇和胆色素的含量跨越了胆汁能溶解的量,胆固醇和胆色素析出,沉淀成石。乙肝病毒感染导致肝细胞器受损,合成蛋白及胆酸障碍,胆汁成分改变,使胆泥构成因素增长。有大量文献报告乙肝患者伴发胆石症的发病率显着高于正常人,以为乙肝病毒感染与胆石症发生具有明显的相关性。近年来,国内外学者通过病理学、免疫病理学、分子生物学技术对乙肝病毒感染导致胆石症发病率增长的可能机制,进行了积极的探寻求索和研究,获得了一定的结果,综述如下。1乙肝病毒感染致胆道系统发生病变近年来的研究证明,乙肝病毒属于泛嗜性病毒,电镜下可见到乙肝病毒在胰腺、肾基底部、胆管上皮及血细胞中的存在[1]。hoefs等[2]在乙肝病毒感染者的胆汁标本中检测到hbsag。以后blum等[3]用原位杂交法在乙肝患者的胆道上皮细胞中检出乙肝病毒基因组,说明hbv病毒能够在胆管上皮细胞中复制。林秀玉等[4]以单克隆抗体和abc法在乙肝患者的胆囊组织检出hbsag和hbcag。郎振为等[5]用pcr技术在乙肝患者的胆囊中检出hbv-dna。而且hbv标记物阳性的胆石症患者囊组织中hbv—dna阳性检出率,明显高于血清hbv标记物阳性的非胆石症患者组织的hbv—dna阳性检出率,黄鹏等亦有类似报道[6]。说明肝外组织中有hbv的存在和复制。当前有学者[7,8]以为,乙肝病毒在肝外组织存在,进行复制或免疫复合物在肝外组织沉积抗体重要是igg和igm,在激活补体去除免疫复合物的同时胆系黏膜上皮也遭到毁坏,引起免疫损伤,导致病毒性胆管炎、胆囊炎。胆囊炎症状况下胆囊粘膜分泌粘液,糖蛋白明显增长,使胆汁滞留、加速晶体析出构成为胆泥构成提供了条件,虽然并不是所有的胆泥将导致胆石症,但大量实验证明:胆泥构成是胆石构成的必经阶段[9]。leesp[10]等以偏振光显微镜证明了所有胆石症患者均见胆泥构成。fanowitzp[11]等统计约12.5%的胆泥最终构成了结石。2乙肝病毒感染致胆汁分泌异常乙肝病毒在肝细胞复制,肝细胞受损,大量β-葡萄糖醛酸酶(β-g)由毁坏的肝细胞分泌至血及胆汁,β-g将结合胆红素水解成未结合胆红素,成为脂溶性,完全不溶于水,易与钙构成胆红素钙而沉积进而构成结石[12]。当肝脏发生病变时,肝组织细胞受损后,合成蛋白质及胆酸障碍,胆汁不能排泌,使胆汁酸水平下降。同时,内毒素血症和脾功亢进导致红细胞的毁坏增加,亦可使胆汁中非结合胆红素连续升。胆固醇和未结合胆红素均是脂溶性的,胆汁酸对胆固醇和胆色素均有助溶作用。在胆汁中胆固醇可降低未结合胆红素的溶解度[13]。由于胆汁酸盐既能与钙结合而降低钙浓度和活度,又能使未结合胆红素被掩蔽而降低其活性,进而防止或减少胆红素钙沉淀的生成。ca2+是非常主要的成石危险因素,正常胆囊黏膜能吸收约5%的ca2+,减低胆汁中ca2+的浓度,同时分泌h+以增长钙盐的浓度。当吸收和分泌功能改变时,胆囊酸化功能发生障碍,腔内ph值升高,胆汁中ca2+成过饱和状况,钙盐沉积导致结石[14]。而胆汁酸盐的降低,游离钙升高均促进了胆红素钙沉淀的生成.胆汁中游离胆红素增长与胆汁中钙结合构成结石核心。总之,乙肝病毒感染可引起胆汁成分改变,抗成石成分总胆汁酸降低,促成石成分非结合胆红素和钙离子升高,而且以胆汁酸减少为显着,可能是乙肝病毒感染患者易发生结石的重要原因[15]。3乙肝病毒感染后继发细菌感染病毒感染使肝功能受损,机体免疫机能低下,感染因素增加,肝炎病毒的原发性感染毁坏了部分的黏膜屏障,使胆道系统的部分防御能力下降,为细菌继发感染创造了条件,同时肝病时肝脏网状内皮细胞功能减退,来自肠道的细菌不断经门静脉进入肝脏,再由胆汁排出造成胆系感染,另外肝病时常发生胃酸过少,可引起十二指肠炎症。十二指肠内的细菌可逆行感染胆道系统,门静脉系统的细菌和毒素不易在肝内解毒和灭活,因而,细菌和毒素的存在也成为胆石成因之一。4乙肝病毒感染致胆囊动力学异常病毒通过构成抗原抗体复合物沉积于胆囊黏膜上皮可以导致胆囊病变[16],胆盐能够损害胆囊壁,尤其是石胆酸可引起胆囊炎症,胆管上皮细胞增生,且容易诱发胆汁酸结石的构成[17]。由于内毒素血症、细菌感染、门静脉高压、hbv复制活泼踊跃等因素,胆囊壁的炎性水肿、渗出,导致黏膜屏障功能和肌层舒缩功能障碍。黏膜上皮细胞分泌的粘液蛋白和h+物质相对下降,胆汁酸化能力下降,易于结石构成。当胆囊收缩能力减弱时,胆囊内压力不足,胆汁的排出淤滞,易于构成结石;另一方面,肠黏膜淤血水肿,造成肠黏膜分泌胆囊收缩素的释放减少,进一步影响胆囊收缩和奥迪氏括约肌舒张功能[18]。总之,胆囊收缩功能降低和胆囊排空反射障碍致使胆汁不能及时排空,造成胆汁淤积容易构成胆泥。5乙肝病毒感染后继发内分泌功能紊乱感染乙肝病毒,患者的肝功能受损,血中的组织胺、胰高血糖素、血管活性肠肽、雌激素和生长抑素浓度升高,能够降低胆囊张力,使胆汁淤积;肝功受损使肝脏对雌激素得灭活能力下降,使得机体雌激素水平上升,雌激素在体内重要以e2和e3的形式存在,不只可通过影响胆固醇代谢,增长胆汁的胆固醇饱和度促使胆石核心的构成,而且可影响胆囊胆汁的排空增长胆汁淤积,石景森等[19]对青年人胆石症患者胆囊容积及其排空能力的调查报告表示清楚,餐后胆囊排空能力下降及收缩后胆囊容积增长,均为胆结石发病的高危因素。6研究进展和瞻望综上所述,当前以为胆石症构成的基本因素为胆汁淤滞,胆汁理化性质改变及胆道细菌感染[20],这三种因素在胆石构成中互相作用,往往很难分开。由于乙肝病毒的免疫损伤造成的胆道系统感染毁坏了部分的黏膜屏障,使其部分防御能力下降,为细菌继发感染创造了条件,进而影响了离子钙与非离子钙的平衡及结合胆红素的水解;同时肝病时肝细胞器受损,合成蛋白及胆酸障碍,胆汁成分改变,影响胆固醇囊泡的稳定性[21];加之,雌激素等水平上升,影响胆固醇代谢增和胆汁排空的协同作用.共同导致以总胆汁酸减少和胆泥构成增长,胆石构成的必经阶段为重要病理改变的发生、发展机制。根据上述研究结果,当前在临床治疗慢性肝炎,十分是胆汁淤积型肝炎,应用疏肝利胆,活血化瘀成效的中药方剂治疗,对胆石症的预防和治疗都有明显作用[22]。鲜明的具体表现出了传统“治未病〞的思想。有报道对于慢性乙肝伴肝胆结石病人放置t管引流胆汁后,不仅改善了肝功和全身情况,而且阻断了慢性乙肝病人体内hbv的体内传播途径。随胆汁外引流,大量的hbv源源不断地被引出体外,有利于机体去除残留的病毒[23]。我们有理由随着乙肝病毒感染与胆石症发生相关性研究的深切进入开展,明确乙肝病毒感染导致胆石症发病率呈明显增高的原因机制,为临床胆石症的防治提供更多新的思路和治疗方法。参考文献[1]张学锋,杨恩齐,乙肝病毒dna在人体内存在的状况现在状况[j].临床肝胆病学杂志,1998;4(1):1.[2]hoefsjc,rennerig,ashcavaim,etal.hepatitisbsurfaceanti-geninpancreaticandbiliarysecretions.grastroenterology,1980,79:191-194.[3]blumhe,stowringl,figusa,etal.detectionofhepatitisbvirusdnainhepatocytes,bileductepithelium,cnatlacadsciusa,1983,80:6685-6688.[4]林秀玉,廖慧玉,朱仁平,等.肝病患者胆囊组织中乙型肝炎病抗体检测及其意义[j].中华内科杂志,1993,32:549-551.[5]郎振为,阎惠平,黄德庄,等.聚合酶链反应检测乙型肝炎患者肝外组织中的乙型肝炎病毒dna[j].中华内科杂志,1994,33:232.[6]黄鹏.陈达开.乙肝病毒与胆石症患者的临床关系研究[j]临床外科杂志2002.11(6):370.[7]fanowitzp,zemulert,kuhnk.spontaneouscourseandincienceofcomplicationsinpatienswithoutstones.hepatology,1994,20:291-294.[8]masona,wickm,whiteh,etal.hepatitisbvirus.replicationindiversecelltypesduringchronichepatitsbvirusinfection.hepatology,1993,18:781-789.[9]leesp,hayasha,yomgs,etal.biliarysludge:curiosityorculprit?hepatology,1994,20:523.-525.[10]leesp,nichollsjf.natureandcompositionofbiliarysludge.gastroenterology,1986,90:677.-685.[11]fanowitzp,zemulert,kuhnneouscourseandtheincide-nceofcomplicationsofgallbladdersludgeinpatientswithn-ormalgallb-logy1994,20:291-294.[12]王宏林,郭仁宣,刘小芳,等.乙肝病毒感染者胆汁内源性β-葡萄糖醛酸酶含量与胆红素的关系[j].杂志,2001,6(7):346.[13]童赛雄,孟承伟,林守诚.胆石症病人的胆石成分与胆汁成分的互相关系[j].上海医学,1990,13(9):503-507.[14]shiffmanml,sugermanhj,mooreew.humangallbladderlipidabsorptionincholesterolgallstonediseaseanditseffectoncholes-terolsolubilityinenterology,1990;99(5):1452-1459.[15]郑军华.乙肝病毒感染与胆石症构成关系的研究[d].苏州大学硕士专业学位论文,2006:14.[16]范渡,周余兰,李三军.病毒性肝炎101例胆囊壁的b超声像图分析[j].,1997,13:534-535.[17]梁仲惠,伊虹羽,耿焱,等.乙型肝炎病毒感染与消化性溃疡的关系研究[j].中国现代医学杂志,2002,(12):73-75.[18]朱江帆.肝硬变门静脉高压症,胆囊收缩功能的改变[j]杂志,1998,31(11):34-36.[19]石景森,马庆久,郑凯玲等.青年人胆石症发病率,胆囊容及其排空能力的调查报告[j].西安医科大学学报,1991,(3):269-279.[20]武忠弼主编.病理学[