护理查房癌痛

关于护理查房癌痛第一页，共四十二页，编辑于2023年，星期一学习目标了解疼痛的概念灵活应用疼痛评估方法掌握疼痛的给药原则掌握疼痛患者的护理病史汇报第二页，共四十二页，编辑于2023年，星期一疼痛

关注疼痛1995年美国疼痛学会2000年世界卫生组织2004年国际疼痛研究会将疼痛列入继体温，脉搏，呼吸，血压之后的第五生命体征慢性疼痛是一种疾病每年10月11日确定为世界镇痛日2004年中华医学会每年10月第三周（11-17日）确定为世界镇痛日宣传周第三页，共四十二页，编辑于2023年，星期一疼痛？疼痛是由组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验（国际疼痛学会）第四页，共四十二页，编辑于2023年，星期一癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变第五页，共四十二页，编辑于2023年，星期一疼痛评估的意义发现疼痛，定位疼痛的程度和性质-以采取恰当的干预措施-以建立合理的舒适/功能目标贯穿治疗全过程-评估疗效，调整方案-了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰当地治疗疼痛。第六页，共四十二页，编辑于2023年，星期一数字评分法（NRS）Prince-Henry评分法面部表情疼痛量表（FPS-R）疼痛评估工具视觉模拟法（VAS）FLACC量表COPPT量表0-5描述性疼痛量表（VRS）常用的疼痛评估工具第七页，共四十二页，编辑于2023年，星期一世界卫生组织疼痛分级无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药3级(重度疼痛)0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)第八页，共四十二页，编辑于2023年，星期一疼痛的评估工具1、0-5描述性疼痛量表（VRS）：

0级无疼痛1级轻微疼痛：能正常生活睡眠2级中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药3级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位（文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分。）适用于老年和低教育患者。优点：此量表对于每个疼痛分级都有描述，用轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、剧烈疼痛及无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，缺点：精确度不够，，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分。第九页，共四十二页，编辑于2023年，星期一疼痛的评估工具2、数字分级疼痛量表(NRS)适用于不同年龄、不同文化背景的患者。优点：此表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临床上应用较为广泛的量表。缺点：使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用，有时会出现困难。第十页，共四十二页，编辑于2023年，星期一疼痛的评估工具3、面部表情疼痛评估量表特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱优点：简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备第十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期一疼痛的评估工具

4、Prince-Henry评分法0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛发生2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受主要用于7岁以上胸腹部手术后疼痛的测量或气管切开插管不能说话的患者注意点：需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。第十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期一疼痛的评估工具5、FLACC量表使用于儿童术后疼痛的评估第十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期一疼痛的评估工具6、COPPT量表用于急、危、重症病人的疼痛评估第十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期一疼痛评估频率常规评估：将疼痛作为第五项生命体征评估特殊情况：镇痛治疗方案更改后：

-非消化道给药后的30min-口服给药后的1h当患者报告疼痛，或出现新的疼痛当患者睡着时，不需要进行疼痛评估

出现爆发性疼痛立即评估并通知医生处理，非消化道镇痛处理30分钟后再次评估，口服给药后1小时再次评估。第十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期一疼痛评估的内容

疼痛部位、程度、性质疼痛发生时间及持续时间疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响（尤其是睡眠的影响）疼痛治疗史及对疼痛规范治疗的依从性疼痛治疗的不良反应第十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期一止痛药物使用的五个原则口服给药按时给药阶梯给药个性化给药注意具体细节第十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期一口服给药是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药第十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期一按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解过量镇痛疼痛PRN给药方案按时给药方案第十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期一按阶梯给药1-3分轻度疼痛

采用非甾体类抗炎药（尼美舒利、消炎痛、阿司匹林、芬必得等）4-6分中度疼痛

采用弱阿片类药物（可待因、曲马多等）7-10分重度疼痛

采用强阿片类药物（吗啡、羟考酮、芬太尼等）第二十页，共四十二页，编辑于2023年，星期一个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量第二十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期一注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应尽可能减少药物不良反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量第二十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期一WHO疼痛治疗用药三阶梯方案轻度疼痛（1-3分）I.非阿片类药±辅助药

中度疼痛（4-6分）Ⅱ.弱阿片类药±非阿片类药±辅助药

重度疼痛（7-10分）III.强阿片类药±弱阿片类药±辅助药第二十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期一药物治疗非阿片类止痛药（非甾体抗炎药NSAIDs）NSAIDs为疼痛治疗基础用药；解热、止痛及抗炎作用；无耐药性和依赖性；有剂量极限性（天花板效应）；如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物；以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服宁、和双氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。常见不良反应：消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性、肝功能障碍、过敏反应等。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关。第二十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期一药物治疗阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物

-弱阿片类：以可待因为代表，还有曲马多等

-强阿片类：以吗啡为代表，还有芬太尼、度冷丁、地佐新等。第二十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期一阿片类药物常见副作用1、呼吸抑制：降低呼吸中枢对PCO2的敏感性，使呼吸缓慢，不规律。呼吸<10次/min，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。

2、便秘：使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率为80%~100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的用药期。 3、恶心、呕吐：刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。

发生率约30％，一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。4、尿潴留：通常低于5％。5、嗜睡及过度镇静6、精神错乱：发生较为罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。第二十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期一辅助镇痛药物类型皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药：神经病理性疼痛有效抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常药：神经病理性疼痛有效第二十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期一非药物疗法皮肤刺激法（给皮肤适当的刺激已减轻疼痛）按摩法皮肤电刺激法冷热疗法第二十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期一社会支持鼓励病人参加社会活动亲朋好友的鼓励和支持现身教育法健康教育了解病人对疼痛治疗的认知程度讲解疼痛止痛及控制的方法强调疼痛处理的重要性第二十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期一病史汇报0000床XXXXB000123456男XX岁右肺腺癌2013年体检时发现右肺阴影，无咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难等不适，5月行肺部肿块穿刺活检，病理示：见恶性细胞，倾向腺癌。口服凯美纳靶向治疗，胸部CT检查提示患者肺内病灶有所缩小。2016年12月出现咳嗽、发热等不适，胸部CT检查提示，胸骨及多发胸椎骨质密度异常，符合多发骨转移瘤。行抗炎等对症支持治疗后，症状缓解。2017年4月出现胸背部疼痛感不适，考虑病情进展及口服凯美纳靶向药物引起耐药，5月行肺部肿块活检提示肺腺鳞癌，基因检测提示患者EGFR基因存在19外显子确实突变和20外显子P.T790M突变，予口服9291靶向治疗，无不适。10月至2018年1月行培美曲塞800mgdl＋安维汀400mdl方案化疗4次。今患者因进一步诊治而来我院门诊就诊，拟原发性支气管肺癌（右肺下叶腺癌）两肺、纵膈淋巴结、骨转移（EGFR基因存在19外显子确实突变和20外显子P.T790M突变C-T2aN2M1Ⅳ期）、高血压收入院。二级护理、普食、完善相关检查。第三十页，共四十二页，编辑于2023年，星期一◆化验

CEA:97.61↑CA125Ⅱ:146.5↑CA-199：107.9↑

白蛋白：44.65↓RBC：3.28*1012/l↓

血红蛋白量：88g/l↓◆相关治疗美施康定30mgpoq12h美施康定10mgpoq12h第三十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期一护理问题疼痛：与多发骨转移瘤有关睡眠型态紊乱：与疼痛有关焦虑：与疼痛及睡眠不佳有关知识缺乏：缺乏止痛药物相关知识与知识来源受限有关有受伤的危险：与骨质破坏及疼痛导致步态不稳有关有关生活自理能力下降：与疼痛导致活动受限有关潜在并发症：病理性骨折第三十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期一一、疼痛1.教会患者及家属疼痛评估方法；2.指导病人采取分散注意力的技巧方法，以缓解疼痛；3.保持周围环境安静、整洁、安全，避免环境不良刺激加剧疼痛；4.遵医嘱给予止痛药物，亲视口服药，并观察药物疗效及不良反应；5.多关心患者，语言温和，态度诚恳，增强其安全感和舒适感。第三十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期一二、睡眠形态紊乱1.医、护、患三方配合，有效控制疼痛；2.协助患者取舒适的体位；3.为患者提供安静、舒适的睡眠环境；4.合理安排医护活动，减少对患者睡眠的干扰。第三十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期一三、焦虑1.积极治疗疼痛，改善睡眠质量；2.多与患者沟通交流，了解他的诉求，积极为他提供帮助；3.日常工作中，多关心患者，排解其孤独感，增加安全感。4.讲述治疗效果好的相似病例，增强其战胜疾病、战胜疼痛的信心。第三十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期一四、知识缺乏：缺乏止痛药物相关知识

1.护士详细讲解所用止痛药物的作用、副作用及使用方法；2.告诉患者若出现用药后不良反应，及时告知医护人员；3.给患者讲述缓解药物不良反应的方法，并加强不良反应的观察；4.给予止痛药物相关的宣传资料和知识读物，增加患者知识来源；5.及时评估患者对药物知识的掌握情况。疼痛小知识…第三十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期一美施康定美施康定为强效中枢性镇痛药，作用时间可持续12h。本药对呼吸有抑制作用，可引起恶心、呕吐、便秘及排尿困难，长期应用可产生耐受性、身体依赖性和成瘾性。主要用于晚期癌症患者第三阶梯止痛。

第三十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期一美施康定★禁忌呼吸抑制、阻塞性肺疾患、急性肝病、脑外伤、颅内压增高、支气管哮喘、肺源性心脏病、急性酒精总督者，孕妇、哺乳妇女。

★不良反应