损伤病人的护理

关于损伤病人的护理第一页，共七十一页，编辑于2023年，星期一

1．概念：损伤

、开放性创伤、闭合性创伤、烧伤、挤压综合征

。

2．创伤病人急救原则：保存生命；恢复功能；顾全解剖完整性。

3．换药的原则

：遵守无菌操作原则、换药环境和时间、换药顺序、换药次数的要求。

4．烧伤病人的评估：计算烧伤面积的方法（中国新九分法、手掌法）

、评估烧伤深度和严重程度（三度四分法）。

5．烧伤病人早期补液方案：伤后第一个24小时补液量按病人每公斤每1%烧伤面积补液1.5ml(小儿1.8ml，婴儿2ml)计算；伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变。第三个24小时补液量根据病情变化决定。

6．烧伤病人创面护理：创面的早期处理、包扎疗法的护理、暴露疗法的护理、去痂植皮护理、感染创面的处理

。

7．毒蛇咬伤的现场急救措施：缚扎、冲洗、排毒。本章重点难点第二页，共七十一页，编辑于2023年，星期一第一节创伤病人的护理第三页，共七十一页，编辑于2023年，星期一案例导入急诊科急送来一位因车祸导致左小腿部分离断伤的病人。病人诉左小腿疼痛。检查：左小腿中段碾压伤，不全离断。左大腿中段扎有一止血带，病人面色苍白，痛苦面容，呻吟，左下肢运动障碍，血压80/42mmHg，脉搏细速130次/分。如果你是急诊科护士，请思考：

1.你应立即为该病人做哪些急救处理？

2.协助医生尽快完成哪些检查？

3.主要做好哪些病情观察？第一节创伤病人的护理第四页，共七十一页，编辑于2023年，星期一一、定义创伤是指机械性致伤因素作用于人体，造成组织结构完整性破坏或功能障碍，是常见的一种损伤。第一节创伤病人的护理第五页，共七十一页，编辑于2023年，星期一二、创伤后的病理生理局部反应

：是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留所致。局部表现为红、肿、热、痛的炎症反应，是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。全身性反应：神经一内分泌系统反应、体温变化、代谢变化、免疫反应组织修复：

1.组织修复过程3个阶段：炎症反应阶段、细胞增生和肉芽形成阶段、组织塑形阶段

2.创伤愈合的类型两种：一期愈合（又称原发愈合）、二期愈合（又称瘢痕愈合）第一节创伤病人的护理第六页，共七十一页，编辑于2023年，星期一二、创伤后的病理生理伤口愈合的类型第一节创伤病人的护理第七页，共七十一页，编辑于2023年，星期一三、创伤的分类第一节创伤病人的护理第八页，共七十一页，编辑于2023年，星期一3.1闭合性创伤损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好（1）挫伤（2）扭伤（3）挤压伤注意挤压综合征（4）爆震伤(冲击伤)第九页，共七十一页，编辑于2023年，星期一

3.1闭合性创伤(1)挫伤

(2)扭伤第十页，共七十一页，编辑于2023年，星期一

(3)挤压伤(4)爆震伤第十一页，共七十一页，编辑于2023年，星期一3.2开放性创伤深部组织经伤口与外界相通（1）擦伤（2）刺伤（3）切割伤（4）裂伤（5）撕脱伤（6）砍伤（7）火器伤第十二页，共七十一页，编辑于2023年，星期一3.2.开放性创伤

(1)擦伤

(2)刺伤第十三页，共七十一页，编辑于2023年，星期一按受伤部位分类头面部创伤三、创伤的分类按皮肤完整性分类右下肢开放性创伤按致伤因素分类左手腕撕脱伤第一节创伤病人的护理第十四页，共七十一页，编辑于2023年，星期一(3)切割伤(4)裂伤第十五页，共七十一页，编辑于2023年，星期一(5)撕脱伤：(6)砍伤第十六页，共七十一页，编辑于2023年，星期一

(7)火器伤贯通伤盲管伤第十七页，共七十一页，编辑于2023年，星期一四、护理评估健康史：病人一般情况的评估：年龄、性别、婚姻、文化、职业、饮食、睡眠等。详细询问受伤史，了解致伤原因、部位、时间，受伤当时和伤后的情况，受伤后曾接受过何种急救和治疗。既往健康状况，有无药物过敏史等。第一节创伤病人的护理第十八页，共七十一页，编辑于2023年，星期一四、护理评估身体状况—症状第一节创伤病人的护理第十九页，共七十一页，编辑于2023年，星期一四、护理评估身体状况—体征第一节创伤病人的护理第二十页，共七十一页，编辑于2023年，星期一★SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）

第二十一页，共七十一页，编辑于2023年，星期一四、护理评估第一节创伤病人的护理第二十二页，共七十一页，编辑于2023年，星期一处理原则四、护理评估第一节创伤病人的护理第二十三页，共七十一页，编辑于2023年，星期一五、护理问题与护理目标第一节创伤病人的护理第二十四页，共七十一页，编辑于2023年，星期一六、护理措施第一节创伤病人的护理救治工作原则：保存生命、恢复功能、顾全解剖完整性。第二十五页，共七十一页，编辑于2023年，星期一六、护理措施急救护理第一节创伤病人的护理第二十六页，共七十一页，编辑于2023年，星期一六、护理措施软组织闭合性创伤的护理

第一节创伤病人的护理第二十七页，共七十一页，编辑于2023年，星期一六、护理措施软组织开放性创伤的护理

第一节创伤病人的护理第二十八页，共七十一页，编辑于2023年，星期一六、护理措施深部组织或器官损伤的护理提供专业及生活照顾

第一节创伤病人的护理第二十九页，共七十一页，编辑于2023年，星期一六、护理措施心理护理

健康指导

第一节创伤病人的护理第三十页，共七十一页，编辑于2023年，星期一第二节清创术与更换敷料第三十一页，共七十一页，编辑于2023年，星期一案例导入黄女士，32岁，右前臂被玻璃割伤30分钟，送至医院急诊。检查：生命体征正常，右前臂桡侧中段7cm长可见皮下组织并有活动性出血的伤口。如果你是急诊科的当班护士，当你接诊该病人时，请思考：

1.黄女士的首要处理措施是什么？

2.在协助医生清创时，应注意哪些事项？第二节清创术与更换敷料第三十二页，共七十一页，编辑于2023年，星期一一、清创术第二节清创术与更换敷料

清创术是处理开放性损伤最重要、基本、有效的手段。通过清创，可使污染伤口变为清洁伤口，开放性损伤变为闭合性损伤，争取伤口一期愈合，清创越早效果越好，应争取在伤后6～8小时内施行。第三十三页，共七十一页，编辑于2023年，星期一一、清创术第二节清创术与更换敷料清创术步骤第三十四页，共七十一页，编辑于2023年，星期一二、更换敷料法第二节清创术与更换敷料

目的

第三十五页，共七十一页，编辑于2023年，星期一二、更换敷料法第二节清创术与更换敷料换药原则第三十六页，共七十一页，编辑于2023年，星期一二、更换敷料法第二节清创术与更换敷料换药的步骤第三十七页，共七十一页，编辑于2023年，星期一二、更换敷料法第二节清创术与更换敷料不同伤口的处理

第三十八页，共七十一页，编辑于2023年，星期一第三节烧伤病人的护理第三十九页，共七十一页，编辑于2023年，星期一案例导入

刘先生，53岁，1小时前在某歌舞厅火灾中被大火烧伤躯干前部及面部。查体：胸腹部及面部有大小不等水疱，泡壁较厚、基底苍白、湿润。作为烧伤科病房的护士，今天正好是你值班，在接诊该病人时，请思考：1.估计刘先生烧伤面积、程度？2.刘先生当前主要护理问题是什么？对刘先生应采取哪些护理措施？

第三节烧伤病人的护理第四十页，共七十一页，编辑于2023年，星期一一、定义

烧伤是由热力（火焰、热水、蒸气及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见。第三节烧伤病人的护理第四十一页，共七十一页，编辑于2023年，星期一二、病理生理第三节烧伤病人的护理第四十二页，共七十一页，编辑于2023年，星期一三、护理评估健康史：1.受伤史：了解何种原因导致烧伤；热源种类、温度、受热时间；了解烧伤现场情况和伤后急救措施的实施情

况，其次了解既往有无慢性疾患等。2.影响伤情的因素：如呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤，

死亡率较高。颜面部、手、生殖器或关节处烧伤，

即使面积不大，也应考虑其严重性。了解是否合并

骨折、软组织损伤，颅内、胸腔和腹腔内脏器的损伤。第三节烧伤病人的护理第四十三页，共七十一页，编辑于2023年，星期一三、护理评估第三节烧伤病人的护理烧伤面积计算—中国新九分法

成人体表各部位表面积的估计（%）身体状况第四十四页，共七十一页，编辑于2023年，星期一新九分法识记口诀3,3,3（头、面、颈）5,6,7（双手，双前臂，双上臂）5,7,13,21（双臀、双足、双小腿、双大腿）13,13（躯干）1（会阴）第四十五页，共七十一页，编辑于2023年，星期一三、护理评估第三节烧伤病人的护理烧伤面积计算手掌法：以病人本人五指并拢的1个手掌面积约为1%计算，适用于较小面积烧伤的估测或九分法的补充。手掌法示图身体状况第四十六页，共七十一页，编辑于2023年，星期一三、护理评估烧伤的深度

按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法将烧伤分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。第三节烧伤病人的护理烧伤深度示图身体状况第四十七页，共七十一页，编辑于2023年，星期一三、护理评估烧伤的深度第三节烧伤病人的护理身体状况第四十八页，共七十一页，编辑于2023年，星期一三、护理评估浅Ⅱ度烧伤

深Ⅱ度烧伤第三节烧伤病人的护理第四十九页，共七十一页，编辑于2023年，星期一浅Ⅱ度烧伤，大水疱，疱皮完整疱皮已部分脱落，创基红润第五十页，共七十一页，编辑于2023年，星期一深Ⅱ度烧伤，创基红白相间深Ⅱ度烧伤，部分已达Ⅲ度烧伤第五十一页，共七十一页，编辑于2023年，星期一Ⅲ度烧伤，创面为干痂，凹陷第五十二页，共七十一页，编辑于2023年，星期一三、护理评估烧伤严重程度

第三节烧伤病人的护理身体状况第五十三页，共七十一页，编辑于2023年，星期一三、护理评估辅助检查1.实验室检查较严重的烧伤可发生血管内凝血、红细胞破坏，故病人有红细胞、血红蛋白减少及血红蛋白尿；感染时白细胞、中性粒细胞百分率明显增多；分解代谢增强，以及肾功能的损害，可引起尿素氮变化。2.影像学检查X线胸片有助于了解肺部有无损伤及感染。3.其他尿量可了解全身血容量及肾功能状况。检查血中电解质、血气分析了解有无水、电解质和酸碱平衡紊乱。第三节烧伤病人的护理第五十四页，共七十一页，编辑于2023年，星期一三、护理评估心理-社会状况

1.了解病人心理承受状况。2.判断病人及家属对预后的认知程度。3.了解病人对治疗所承受能力，评估病人预后适应工作和生活自理能力。第三节烧伤病人的护理第五十五页，共七十一页，编辑于2023年，星期一三、护理评估1.早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克。2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。3.及时纠正休克，控制感染同时，维护重要脏器功能，防治多系统器官功能衰竭。4.重视形态、功能的恢复。第三节烧伤病人的护理处理原则第五十六页，共七十一页，编辑于2023年，星期一四、护理问题与护理目标第三节烧伤病人的护理第五十七页，共七十一页，编辑于2023年，星期一五、护理措施第三节烧伤病人的护理现场救护第五十八页，共七十一页，编辑于2023年，星期一五、护理措施第三节烧伤病人的护理输液护理第五十九页，共七十一页，编辑于2023年，星期一五、护理措施第三节烧伤病人的护理创面护理第六十页，共七十一页，编辑于2023年，星期一五、护理措施——创面护理第三节烧伤病人的护理创面护理第六十一页，共七十一页，编辑于2023年，星期一五、护理措施第三节烧伤病人的护理康复护理第六十二页，共七十一页，编辑于2023年，星期一五、护理措施第三节烧伤病人的护理心理护理第六十三页，共七十一页，编辑于2023年，星期一五、护理措施第三节烧伤病人的护理健康指导第六十四页，共七十一页，编辑于2023年，星期一第四节咬伤病人的护理第六十五页，共七十一页，编辑于2023年，星期一蛇咬伤症状第四节咬伤病人的护理创口表现：无毒蛇咬伤时，皮肤留下细小齿痕，局部稍痛，可起水疱，无全身反应。毒蛇咬伤，留下一对较深齿痕，咬伤后，局部伤处疼痛，肿胀蔓延迅速，淋巴结肿大，皮肤出现血疱、瘀斑，甚至局部组织坏死体征全身表现：全身虚弱、口周感觉异常、肌肉震颤、发热恶寒、烦躁不安、头晕目眩、言语不清、恶心呕吐、吞咽困难、肢体软瘫、腱反射消失、呼吸抑制，最终导致循环呼吸衰竭第六十六页，共七十一页，编辑于2023年，星期一蛇咬伤处理原则1.急救处理：伤肢近心端缚扎、大量清水冲洗伤口、排毒缓慢挤压伤