王友俊三级医院资格信息复审概要

三级医院资格信息复审概要重庆医科大学附属第一医院信息中心王友俊

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建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构

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评审需提供资料

成立信息化领导小组文件、成立专职信息管理机构文件、信息部门管理人员任命文件等，文件里面要有相关人员的名单医院信息化领导小组职责，信息化领导小组近三年会议记录人事部门花名册中专职管理部门人员配备情况、人员职称情况等

信息部门职责说明文件、信息部门协调沟通的相关规章制度信息系统近三年用户需求、功能完善记录、系统升级及更新记录、服务器及网络交换机运行记录等医院行政架构图或干部任命文件医院年终内部各部门之间互评的满意度调查汇总表当前3页，总共80页。评审方法C级标准检查医院文件、会议记录

检查医院有院级信息化建设领导机构成立文件，院长是否信息化建设领导小组组长；信息化建设领导小组是否定期召开会议，会议记录是否详细；是否有专职信息管理部门的成立文件，是否有专职的信息管理人员人事部门提供的花名册

查看医院信息管理部门的人员名单，人员配备情况是否与医院的规模相适应，人员配备、职称情况是否合理当前4页，总共80页。评审方法B级标准C级标准评审合格检查医院文件、会议记录

检查近三年信息化领导小组专题会议记录，会议要定期召开，要求每年至少召开一次，会议内容要与医院信息化建设实际相吻合。检查部门职责及规章制度检查信息管理专职部门成立及任命文件，确认属于职能部门；检查信息管理专职机构的职责说明书，职责说明要有与信息使用部门沟通的具体内容；检查信息使用与信息管理部门沟通协调规章制度，确认协调制度具有可操作性；检查近三年沟通协调会议的会议记录。当前5页，总共80页。评审方法A级标准B级标准评审合格检查医院文件、场地

检查医院的行政架构图或医院的干部任命文件，确认信息管理部门为独立的职能部门，没有挂靠在其他部门之下；实地检查信息管理专职机构的主机房等场地，主机房面积要与医院的规模相适应，其他场地符合要求。检查各种运行记录

检查信息系统近三年来的信息系统的用户需求、功能完善记录、系统更新记录、服务器及核心网络的运行记录、系统安全的相关记录；要求系统平台能够及时更新升级，确定系统每年都能够根据用户的需求进行完善。查看内部个部门之间的满意度调查表，确定信息管理部门的工作是否得到各部门的认可与满意。当前6页，总共80页。评审中容易出现的问题提供的文件不是医院的红头文件会议记录简单，无签名，或由一人代签相关运营记录短缺满意度调查表排名靠前当前7页，总共80页。6.5.1.2

制定信息化建设中长期规划和年度工作计划当前8页，总共80页。评审需提供的资料医院的中长期规划医院信息化建设的中长期规划（5到10年）医院近三年的年度工作计划和执行情况医院信息管理部门近三年的工作计划和工作总结规划内已经建成或在建系统的相关资料当前9页，总共80页。评审方法C级标准检查院医院中长期规划及医院信息化建设中长期规划

有以上两个规划文件，且信息化规划符合医院中长期规划，与医院中长期规划中信息系统建设部分相一致，不存在重大偏离检查医院近三年的信息工作计划和总结

有最近四年的年度工作计划和最近三年的年度工作总结，年度工作计划和医院信息化中长期规划相一致，年度工作总结和当年的工作计划基本保持一致，都不能有重大偏差当前10页，总共80页。评审方法B级标准C级标准评审合格检查医院信息化建设中长期规划

检查规划内容是否包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等具体内容，不能有缺漏项检查医院近三年的信息工作计划执行情况检查规划和规划中已实施的年度信息化计划和执行情况，并与实际建设情况比照，年度信息化计划和执行情况不能与规划出现重大偏离。当前11页，总共80页。评审方法A级标准B级标准评审合格检查信息工作计划

检查近三年医院信息工作计划目标是否明确、切实可行，执行情况可量化，有具体的管理措施保证年度目标的实现。实地考察

根据过去三年的年度计划的具体实施计划、目标，实地检测年度计划中相关系统或功能是否上线运行规划，要求年度计划中需要实施的项目当年上线的比例要达50%以上当前12页，总共80页。评审中容易出现的问题医院的中长期规划中信息系统规划简单笼统信息系统中长期规划与实际建设情况相差甚远信息部门年度工作计划和年尾工作总结内容相差甚远当前13页，总共80页。6.5.1.3

有保障信息系统建设、管理的规章制度当前14页，总共80页。评审需提供的资料医院的相关工作制度（合订本）医院信息化工作规章制度近三年针对规章制度的修订记录近三年规章制度的执行记录制定信息化工作规章制度相关的会议记录当前15页，总共80页。评审方法C级标准检查院医院信息化建设的相关规章制度规章制度的内容要覆盖到医院目前信息系统的整个范围：包括系统建设、费用保障、网络管理、安全管理、招投标管理等，不能落后于目前的信息化建设范围；

检查信息化建设规章制度制定过程中相关的会议记录、邮件往来等，确认相关部门参与制度的制定工作。

检查医院与信息化相关的规章制度

检查全院规章制度，其中宏观部分要与信息化建设的制度相一致；各临床管理、行政管理科室的规章制度中与信息系统相关的内容要与信息系统建设相适应，与信息化规章制度相适应。当前16页，总共80页。评审方法B级标准C级标准评审合格检查近三年规章制度的修订记录会议记录内容完善，参与部门涵盖与信息系统建设相关的各部门，且参与部门有签名；修订前和修订后的规章制度与会议记录相适应；规章制度要与信息化规划及建设相适应当前17页，总共80页。评审方法A级标准B级标准评审合格检查近三年规章制度的执行效果

费用的保障和执行：相关的费用保障记录及费用使用情况与预算一致

系统建设过程规范:相关文档完备无缺（立项、调研论证、招投标、系统建设、验收、付款、系统文档等等）－－ＰＤＣＡ

信息管理的各项记录完备：近三年各种运维记录登记薄完备且日期清晰，内容正确、连续，相关人员签名完备权限管理执行良好：权限管理制度落实，近三年相关记录完备，实地考察系统，确认执行效果良好当前18页，总共80页。评审中容易出现的问题相关的规章制度陈旧，制度落后于当前系统建设讨论信息系统规章制度的会议记录空洞无物运维记录不齐，缺漏项严重系统建设的预算与实际情况不相符当前19页，总共80页。6.5.2.1

信息管理系统应用满足医院管理需求当前20页，总共80页。需建设的系统HMIS系统

药品管理分系统、门急诊挂号分系统、门急诊划价收费分系统、住院病人入出转管理分系统、住院收费分系统、医疗保险接口、医疗统计分系统、自助查询系统、院长综合查询与分析分系统、病人咨询服务分系统等HRP系统

物资管理分系统、设备管理分系统、财务管理分系统、经济核算管理分系统、办公系统、人事系统等其他系统

决策支持系统当前21页，总共80页。评审方法C级标准检查院医院的HMIS系统和HRP相关系统有医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统（ＨＲＰ）以及相关子系统等，能够为为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求，系统运行正常、稳定可靠当前22页，总共80页。评审方法B级标准C级标准评审合格有决策支持系统（decisionsupportsystem，简称DSS）现场检查与测试决策支持系统

要求至少能够自动采集两年内的有关医院收入、工作量、支出、医疗质量等支持医院管理决策的指标数据，并自动生成报表和图形。当前23页，总共80页。评审方法A级标准B级标准评审合格现场检查C级标准所涉及到的系统

要求系统全部正常运行3个月以上，且能够覆盖全院所有部门。现场检查决策支持系统要求信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。决策支持系统要有挖掘、钻取等数据分析功能，能够进行同比、环比，横向和纵向对比。当前24页，总共80页。评审中容易出现的问题理解错误，把HIS里面提供的院长综合查询系统当作决策支持系统决策支持系统提供资料不完善，不能提供全院的数据无法自动生成相关的各种报表当前25页，总共80页。辅助决策支持系统拓扑当前26页，总共80页。6.5.2.2

临床信息系统应用满足医疗工作需求当前27页，总共80页。需建设的系统基于电子病历的医院信息平台的CIS系统

门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验分系统、输血管理分系统、医学影像分系统、手术麻醉管理分系统、电子病历系统、基于电子病历的医院信息平台、提供移动医生站、移动护理、门诊预约挂号分系统、临床路径管理分系统等等当前28页，总共80页。评审方法C级标准检查院医院的CIS系统现场考察和测试上述医院CIS系统，确认医院建设了门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验分系统、输血管理分系统、医学影像分系统、手术麻醉管理分系统、电子病历系统等，这些系统已经建设完成且在全院范围内运行了半年以上。确认电子病历系统在界面上集成了其他系统的信息，移动医生站、移动护理有试点病区在使用，且试用良好。

确认电子病历系统能够完整提供住院病人的病人信息、病人费用信息、医嘱信息、诊疗记录、检查化验结果、影像资料，并使用合理用药系统，能够为医护人员提供丰富的药学知识。当前29页，总共80页。评审方法B级标准C级标准评审合格建设了以电子病历为集成平台的临床信息系统移动医生站、移动护理在全院病区铺开建设有门诊预约挂号系统和临床路径管理系统，且运行良好临床信息系统形成的各类报告、临床文档等须符合病历书写规范，内容表达规范支持临床文档架构（ＣＤＡ）。当前30页，总共80页。评审方法A级标准B级标准评审合格现场检查和测试医院信息系统按《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》的要求现场考察和测试医院信息系统，要求医院系统符合方案的有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。当前31页，总共80页。评审中容易出现的问题对医院集成平台的理解，评审要求的基于电子病历为核心的数据集成平台，而不是浮于表面的界面集成对临床辅助决策系统理解不全面当前32页，总共80页。临床辅助支持分析用例图当前33页，总共80页。6.5.3.1

根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享当前34页，总共80页。需提供的资料医院信息平台总体架构图、数据分布图、软件系统集成网络拓扑图等各信息系统之间数据交换的相关文档、基本医疗保障系统接口建设相关资料、与卫生行政部门信息交换系统的相关资料信息集成平台建设的相关资料与区域医疗实现数据共享与交换的相关资料当前35页，总共80页。评审方法C级标准实地考察和测试医院信息系统能够实现患者信息在门诊、住院和医技部门之间双向传递，医技部门能够自动接收患者信息，不需要重复录入，医生工作站可以查询到患者在院检查化验的各种信息。

财务、病案等系统能够自动接收HIS的费用信息，病案首页内容能够自动接收电子病历的首页信息。能够按照医保、卫生行政部门的要求，实现与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。当前36页，总共80页。评审方法B级标准C级标准评审合格现场考察和测试医院信息系统确保医院信息系统不存孤岛现象。确保电子病历系统能够方便准确及时地调阅患者相关临床信息，其他部门在诊疗过程中能够调阅患者电子病历信息，确保HIS、CIS、HRP等系统之间能够实现信息共享。

医院通过建设信息集成平台等手段，不断完善和改进信息共享与交互的质量。当前37页，总共80页。评审方法A级标准B级标准评审合格现场检查和测试医院信息系统按照政府的要求，支持并加入区域卫生信息健康平台。通过电子数据上报等手段，实现和所在区域内卫生信息健康平台医技医疗机构间的临床数据共享和交换。当前38页，总共80页。需注意的问题数据交换平台和数据集成平台的区别区域医疗健康平台与社保接口的区别当前39页，总共80页。6.5.4.1

加强信息系统的安全保障和患者的隐私保护当前40页，总共80页。需要准备的材料实施国家信息安全等级保护制度开展情况的相关工作记录。信息系统安全措施、服务器备份和网络线路备份措施、网络运行监控措施和应急预案，日常维护和管理记录信息系统操作权限分级管理制度或措施、主机房管理制度和系统管理权限管理制度等相应记录。信息安全应急演练记录。信息系统安全保护等级备案证书或其他批复文件。安全隐患和故障处理报告和记录。当前41页，总共80页。评审方法C级标准检查相关文件及记录

检查实施国家信息安全等级保护制度的开展情况及相关工作记录，确认有具体的措施去落实。检查信息系统安全措施、网络运行监控措施和应急预案，检查数据备份、容灾、防病毒、防入侵措施。确认措施及预案可行。

检查信息系统操作权限分级管理制度或措施，包括数据库的管理和查询的权限控制制度或措施，检查相关记录。

检查主机房管理制度和系统管理权限管理制度，并实地抽查，确认相关权限管理得到切实的执行。

检查数据保密措施，确认有具体的手段和方法确保药品、耗材数据安全、可监控。当前42页，总共80页。评审方法C级标准实地考察机房

确认医院具有独立的计算机主机房，采用精密空调、UPS、气体消防等，确认机房内有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备，确认有数据备份设备、网络备份设备、防统方设备等

当前43页，总共80页。评审方法B级标准C级标准评审合格现场考察机房及相关措施检查服务器备份和网络线路备份设备及措施，确认备份设备正常运行，备份措施能确保医院业务7×24小时不间断运行。查看应急备份预案演练记录，确认应急措施完善可行。检查日常维护管理记录，检查安全隐患和故障处理报告和记录，确认日常维护常态化，安全隐患能及时发现并及时消除，故障处理快速，相关记录登记齐备。当前44页，总共80页。评审方法A级标准B级标准评审合格检查安全登记保护资料检查信息系统安全保护等级备案，确认医院信息系统的所有子系统通过等保认定，认定等级不低于第二级当前45页，总共80页。评审中容易出现的问题权限管理资料准备充分，执行不到位相关资料准备不齐全只达到2级，未评测整改到3级（优质医院）当前46页，总共80页。6.5.4.2

加强信息系统运营维护当前47页，总共80页。需要准备的资料网络运行记录、主机系统运行记录、信息设备管理和维护记录、相关技术文档、值班制度、值班表和值班记录、故障处理记录、交接班制度和记录。信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录信息系统软件更新、增补记录。信息系统运行事件应急预案及应急演练记录。信息系统的主机和网络的运行监控制度和记录、维护维修记录、预警事件的处理记录。信息系统的运行维护评价、改进方案和改进记录。信息网络运行、设备管理和维护、技术文档。根据演练总结开展持续改进的方案和措施。当前48页，总共80页。评审方法C级标准检查相关文件及记录检查信息网络运行、设备管理和维护、技术文档。

检查信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。

检查信息系统软件更新、增补记录。

检查网络运行记录、主机系统运行记录、信息设备管理和维护记录、相关技术文档、值班制度、值班表和值班记录、故障处理记录、交接班制度和记录等。确认相关文件记录完善齐备、记录及时、无缺漏

当前49页，总共80页。评审方法B级标准C级标准评审合格检查应急预案及应急措施检查信息系统运行事件应急预案及应急演练记录，各部门各科室有相应的应急措施，确认应急措施能够保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。

检查演练后的总结报告，总结报告要对演练中存在的问题提出持续改进的方案和措施。当前50页，总共80页。评审方法A级标准B级标准评审合格检查运行监控制度和记录检查主机系统和网络系统的运行监控制度和记录、维护维修记录、预警事件的处理记录，信息系统的运行维护评价、总结等，维护评价或总结要对存在的问题提出改进方案，改进获得维护效果要求有记录。当前51页，总共80页。评审中容易出现的问题运维记录不完善或登记不连续应急方案预演总结应付了事运维过程中存在的问题没总结或对改进的效果记录不清晰对日志文件没有相应的处理记录当前52页，总共80页。6.5.5.1

信息化建设有经费保障当前53页，总共80页。需准备的资料医院或医院财务部门下达的近三年的信息化年度预算等文件资料。近三年信息化建设预算的投入、执行情况的相关资料。近三年信息化投入的整体效益分析报告。信息建设经费受到相关部门审计与监管的相关资料。当前54页，总共80页。评审方法C级标准检查信息化建设年度预算情况检查近三年由医院或医院财务部门下达的的信息化年度预算，确认每年都有切合医院实际规模的年度预算。现场察看预算的执行的实际情况根据医院的信息化建设年度预算，现场实地考察预算的实际执行情况，确认近三年的年度预算基本得到执行。

当前55页，总共80页。评审方法B级标准C级标准评审合格检查信息化建设年度预算情况根据医院过去三年的总收入和信息化投入进行计算，确认信息化建设年投入不少于上一年度医院总收入的0.5%。现场察看预算的执行的实际情况根据预算情况。现场实地考察近三年信息化建设情况，确认预算经费完全得到执行，前两年的预算已经执行完毕且验收通过，上一年的已经在执行中，具体根据使劲情况进行判断。当前56页，总共80页。评审方法A级标准B级标准评审合格检查信息化建设年度预算情况根据医院过去三年的总收入和信息化投入进行计算，确认信息化建设年投入不少于上一年度医院总收入的1%。检查预算接受审计及监管资料

确认信息化建设的预算经费得到有效的审计与监管。检查近三年预算执行的效益分析检查近三年信息化建设预算、投入、执行情况和整体效益分析报告，确认预算资金的投入取得了良好的效益。当前57页，总共80页。评审中容易出现的问题把信息部门的预算报告当做医院的年度预算资料预算没有得到有效的执行或实际执行情况差距较大医院没有实行预算制管理－财务当前58页，总共80页。6.5.5.2

信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训当前59页，总共80页。需准备的资料人事部门提供的花名册，包括所有专职信息技术人员学历、技术职称、继续教育等基本情况。信息管理部门的部门职责和岗位职责。人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核等相关制度。近三年专职技术人员的培训记录。专职技术人员近三年的工作日志、考核记录、继续教育记录、科研教学记录。当前60页，总共80页。评审方法C级标准检查医院配备专职技术人员情况

根据人事部门提供的花名册，检查专职信息技术人员情况，要求每100张病床需配备至少1名专职信息技术人员，包括合同所规定的业务外包公司所提供的人数，不包括病案、统计和图书管理人员。检查岗位设置情况及岗位职责检查岗位配置和岗位职责，确认岗位设置合理，岗位职责明确。要求专职信息技术人员须职称形成技术梯队，高级工程师、工程师和助理工程师各级别人员的比例最好是1:3:6。检查相关制度检查人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度，确认有针对的信息人员的相关制度或条款。

当前61页，总共80页。评审方法B级标准C级标准评审合格检查近三年专职技术人员的培训记录

确认所有专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时，参加的培训应该包括国家、省、市医院等各级培训。当前62页，总共80页。评审方法A级标准B级标准评审合格检查相关文档资料检查专职信息技术人员近三年的工作日志、考核记录，确认工作日志完整无缺，考核记录连续完整。

检查专职信息技术人员近三年的的继续教育情况、科研教学情况等，确认相关技术档案完整。当前63页，总共80页。评审中容易出现的问题专职技术人员配备不足，拿其他人员充数专职技术人员梯队不合理，把其他专业的高级职称作为本专业的高级职称人员培训全部拿医院内部培训充数当前64页，总共80页。4.27.7.1

医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》当前65页，总共80页。需提供的资料电子病历系统立项文件、论证报告、建设方案、招投标文件、需求分析、实施方案与计划等。医院关于电子病历建设、使用的相关管理规定、解决具体问题的协调措施和规定等当前66页，总共80页。评审方法C级标准实地考察电子病历系统

实地考察电子病历系统，确认医院建设有覆盖全院的电子病历系统。检查电子病历建设的相关文档检查电子病历系统建设方案、计划，检查电子病历系统建设的具体措施和信息需求分析文档，确认上述文档资料详细、可行，方案计划与具体措施相符合，并在实施过程中得到具体的落实。检查相关制度检查与电子病历相关的规章制度，确认制度可以保障系统的实施与运行顺利，检查主持部门与多部门的协调措施和相关规定，确认能够电子病历在多部门沟通协调下顺利实施。

当前67页，总共80页。评审方法B级标准C级标准评审合格考察测试电子病历系统按卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》考察和测试电子病历系统，侧重考察限制病人间病历复制、保存修改痕迹和上级医生审核等影响病历质量的重大功能，上述不能欠缺。

现场抽查电子病历档案，确认电子病历在全院所有住院病区正式运行三个月以上当前68页，总共80页。评审方法A级标准B级标准评审合格现场考察和测试电子病历系统

检查是否实现电子病历系统与其他系统的集成，确认医务人员能够随时在电子病历系统中很方便的查询病人在住院期间的所有临床信息。

检查具备病案质量控制功能，医疗质量指标数据的统计与分析等，确认上述功能能够实现。确认能否满足医院病案基本信息的采集，确认基于电子病历完全能实现临床信息的交互