外科学 急性化脓性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎

acutesuppurativeperitonitis

123

解剖生理概要

4

壁腹膜腹膜脏腹膜腹膜腔腹腔腹膜腔网膜囊在正常情况下，腹腔内有75—100ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。5

大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。6

神经支配

壁腹膜——体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。7

脏腹膜——自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢。对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部。重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。8腹膜的生理作用①润滑作用②吸收和渗出作用③防御作用④修复作用9

急性弥漫性腹膜炎

acutediffuseperitonitis10

分类：(classification)1.按病因分类：细菌性和非细菌性2.按临床经过分类：急性、亚急性和慢性3.按发病机制分类：原发性和继发性4.按累及范围分类：弥漫性和局限性11病因1．继发性腹膜炎(secondaryperitonitis)（1）腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂；（2）腹内脏器炎症扩散；（3）腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胰胆管吻口漏，

腹前、后壁的严重感染均可引起腹膜炎。主要病原菌：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。12

继发性腹膜炎常见原因1314原发性腹膜炎

(primaryperitonitis)

细菌进入腹腔途径：（1）血行播散（2）上行性感染（3）直接扩散（4）透壁性感染病源菌：

溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。15病理生理腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，腹膜充血、水肿，并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。大量巨噬细胞、中性粒细胞渗出，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为浑浊而成为脓液。大肠杆菌脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而稠厚，有粪便的特殊臭气。16腹膜炎结局的决定因素1、病人全身的和腹膜局部的防御能力；2、污染细菌的性质、数量和时间。细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制，激活许多炎性介质，其中血中肿瘤坏死因子α(TNFα)、白介素-1(IL-l)、IL-6和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，另一些是直接通过肠屏障逸人腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。17腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度。在病情后期，腹腔内细胞因子具有损害器官的作用。除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终末介质NO,将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致多器官衰竭和死亡。此外，腹内脏器浸泡在大量脓性液体中，腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和加重贫血。18

发热、呕吐、肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少。肠管因麻痹而扩张、胀气，使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受影响，加重休克而导致死亡。年轻体壮、抗病能力强者，可使细菌毒力减弱，炎症消散、局限或形成脓肿。腹膜炎治愈后，腹腔粘连。19

急性腹膜炎的病理生理20临床表现(clinicalsituation)1.腹痛一般都很剧烈，不能忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。2.恶心、呕吐早期为腹膜受到刺激，引起反射性恶心。晚期为发生溢出性呕吐。3.体温、脉搏开始正常，以后即逐渐升高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化征象之一。4.感染中毒症状严重时出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休克。21

腹部体征

望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。

触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终存在通常遍及全腹，但在原发病灶部位最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同

而轻重不一。

叩：鼓音——胃肠胀气肝浊音界缩小或消失——穿孔腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。

听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛

(盆腔有感染或形成盆腔脓肿)22辅助检查1.血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。2.腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。23243.B超检查：可查出腹内有无液体并定位。4.腹穿：明确积液的性质5.CT：判断结液的范围6.直肠指诊：有无盆腔结液7.阴道检查或后穹隆穿刺：诊断及治疗25262728腹腔穿刺液性质1.结核性腹膜炎有草绿色透明腹水。2.胃十二指肠急性穿孔抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气。饱食后穿孔时可含食物残渣。3.急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气。4.绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重。5.出血性坏死性胰腺炎抽出液为血性，胰腺淀粉酶含量高。29

诊断(diagnosis)

病史体征白细胞计数及分类腹部X线检查腹腔穿刺直肠指检后穹窿穿刺检查。

B超检查可帮助判断腹内液体量及部位。30

治疗

(treatment)

非手术疗法适应症：病情较轻、或病史较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。（l）体位：半卧位（2）禁食、胃肠减压：（3）纠正水电解质紊乱：（4）抗生素：（5）补充热量和营养：（6）镇定、止痛、吸氧：31手术治疗指征：（1）经非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时）

症状及体征不缓解反而加重者；（2）腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂，绞窄性

肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠道手术后短期

内吻合口漏所致的弥漫性腹膜炎；（3）腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，

尤其是有休克表现者。（4）腹膜炎病因不明，无局限趋势。（5）原发病必须手术解决的，如阑尾穿孔、胃十二指肠溃

疡穿孔等。32手术治疗

（1）麻醉方法：（2）处理原发病：（3）清理腹腔：（4）引流：3334处理原发病

切口选择：病变部位、旁正中切口、二次手术切口。

探查：保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。

处理方法：胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过12小时，可做胃大部切除术。

3536

坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术。坏死的小肠尽可能切除吻合。坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置。3738

清理腹腔开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用4～10℃生理盐水灌洗，有助于降温。腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹是否向腹腔内放入适量抗生素，尚有争议。39充分引流：目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出

体外，以防止发生腹腔脓肿。引流管：硅胶管、橡胶管、双腔/三腔管引流指征：①坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除②坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液③手术部位有较多的渗液或渗血④已形成局限性脓肿404142【史上最强悍医生】1961年4月29日，27岁苏联外科医生Rogozov驻守在南极考察站，因患急性阑尾炎需立即进行阑尾切除术。由于当时天气恶劣，必须自己对自己开刀。手术持续近2小时，每5分钟他便停下休息几秒，让自己从失血和眩晕中缓一缓。最后他成功了，只过了两周他便重回岗位。4344休息一会儿45

腹腔脓肿

abdominalabscess46

膈下脓肿

subphrenicabscess47膈下间隙48

左肝上间隙肝上间隙右肝上间隙膈下间隙左肝下前间隙左肝下间隙肝下间隙左肝下后右肝下间隙腹膜外间隙49

病理1.感染途径（1）流注（2）细菌经门静脉和淋巴系统到达2.发生率

70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收；30%发生局限性脓肿。3.脓肿的位置十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。504.转归（1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。（2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。个别可穿透结肠形成内瘘而“自身”引流。腐蚀消化道管壁可引起反复消化道出血和肠瘘、胃瘘。如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。51脓肿好发部位52临床表现①全身症状：发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。53②局部症状：脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。

54

近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，有时可听到湿罗音。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10％～25％的脓腔内含有气体。55

诊断和鉴别诊断561.病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。2.X线透视：

患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。573.X线摄片胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液气平面。4.B超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。5.CT检查定位可靠，可辨别脓肿与周围脏器的关系。586.在B超或X线指引下行诊断性穿刺定位、定性。小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者早期不易区别，59治疗1.经皮穿刺插管引流术

优点：手术创伤小；可在局麻下施行；一般不会污染游离腹腔；引流效果好。

适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。60插管方法：

超声定位下穿刺拔管指征（1）临床症状消失；（2）B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失；（3）脓液减少至每日10ml以内

61622.切开引流术：（1）经前腹壁肋缘下切口（2）经后腰部切口

63（1）经前腹壁肋缘下切口适应证：

肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。此途径较安全而最常用。缺点：

膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。64经前腹壁肋缘下切口引流肝下脓肿65

（2）经后腰部切口适应证：肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。66

（2）经后腰部切口方法：在第12肋下缘做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。检查肝下、肝后，左侧切口