原发纵膈大B细胞淋巴瘤的诊断治疗策略

原发纵膈大B细胞淋巴瘤的诊断治疗策略第1页/共44页目录PMBCL的背景和疾病特征PMBCL的诊断和鉴别诊断PMBCL的治疗方法美罗华前时代PMBCL的治疗选择美罗华时代PMBCL的治疗选择ASCT在PMBCL治疗中的地位局部巩固放疗在PMBCL治疗中的地位治疗后残留病灶的随访：PET-CTPMBCL是否需要中枢预防第2页/共44页原发纵膈大B细胞淋巴瘤背景原发纵膈大B细胞淋巴瘤(PMBCL)是淋巴瘤中相对独立的病理类型，占所有淋巴瘤的3%。PMBCL进展迅速，可能出现局部压迫症状：如呼吸困难、咳嗽、吞咽困难和上腔静脉阻塞综合征。PeterW.M.JohnsonandAndrewJ.Davies.Hematology2008.PrimaryMediastinalB-CellLymphoma.ElaineS.Jaffe.Hematology2009.The2008WHOclassificationoflymphomas:implicationsforclinicalpracticeandtranslationalresearch第3页/共44页PMLBCL---特征独立亚型：最早于1981年提出1994年REAL2008年WHO，DLBCL的独立亚型发病率：NHL3%DLBCL6%-13%发病年龄:30-40岁青年，女＞男临床特征：前上纵膈大肿块肺、胸壁、胸膜胸腔、心包积液上腔静脉综合征结外：肾、肾上腺、卵巢、肝（5%）骨髓侵犯少见初诊I-II期为主第4页/共44页目录PMBCL的背景和疾病特征PMBCL的诊断和鉴别诊断PMBCL的治疗方法美罗华前时代PMBCL的治疗选择美罗华时代PMBCL的治疗选择ASCT在PMBCL治疗中的地位局部巩固放疗在PMBCL治疗中的地位治疗后残留病灶的随访：PET-CTPMBCL是否需要中枢预防第5页/共44页CD20PAX5H&EPMLBCL---病理特征PMBCL的诊断需要依据组织病理学、免疫表

型、遗传学和临床特征组织形态：多核淋巴细胞，弥漫生长纤维组织增生，将肿瘤组织分隔成形成结节瘤细胞中等偏大，胞质丰富，核不规则，可见R-S

样细胞免疫表型：膜表面和细胞质免疫球蛋白表达缺失CD19，CD20，CD22，CD79a阳性CD30普遍表达（~80%），但为弱阳性MUM1，BCL2，CD23，BCL6常阳性CD10很少表达转录因子PAX5、OCT2、BOB.1、PU.1表达JohnsonP,etal.PrimaryMediastinalLargeB-CellLymphoma.In:DreylingM,WilliamsME,editors.RareLymphomas.2014.第6页/共44页PMLBCL---病理特征SteidlC,etal.Blood2011;118(10):2659-2669.第7页/共44页PMLBCL---临床表现PMBCL的临床特点为快速生长的前纵隔大肿块（常>10cm）,并且在局部产生压迫作用，出现呼吸困难、

咳嗽、吞咽困难、上腔静脉阻塞50%的患者有症状并且有上腔静脉综合征，颈部静脉

扩张，面部水肿，结膜肿胀的迹象，并且偶尔手臂水肿80%患者诊断时为I-II期，侵犯肺、胸膜、胸壁、心包特征PMBCLDLBCLCHLMGZL女性/男性比例2:11:11:11:2中位年龄35552835I-II分期70-80%30%55%70-80%纵膈全部20%80%全部结外部位不常见常见不常见不常见骨髓2%10-15%3%3%LDH升高70-80%50%罕见70-80%B症状<20%50%40%40%包块70-80%10-15%50%70-80%JohnsonP,etal.PrimaryMediastinalLargeB-CellLymphoma.In:DreylingM,WilliamsME,editors.RareLymphomas.2014.第8页/共44页遗传学：体细胞突变+9p24/JAK2（-75%）+2p25/REL（-50%）NF-KB（抑制凋亡）+Xp11.4-21，+Xq24-26MAL（70%）（胸腺髓质B细胞）FIG1（IL-4诱导基因）SOCS1PMLBCL---分子遗传学特征第9页/共44页PMLBCL---分子遗传学特征DunleavyK,etal.Oncology(WillistonPark)2014;28(4):326-334.PMBCL具有独特的分子生物学特征第10页/共44页PMLBCL---分子遗传学特征DunleavyK,etal.Oncology(WillistonPark)2014;28(4):326-334.第11页/共44页PMLBCL---分子遗传学特征RosenwaldA,etal.JExpMed2003;198(6):851-862.PMBCL的分子生物学特征更多地与NScHL基因表达有重叠，具有相同的关键信号转导通路，即JAK-STAT通路和NF-kB通路第12页/共44页PMLBCL的鉴别诊断JohnsonP,etal.PrimaryMediastinalLargeB-CellLymphoma.In:DreylingM,WilliamsME,editors.RareLymphomas.2014.鉴别诊断主要包括经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）,纵膈灰区淋巴瘤（MGZL）等DLBCL亚型第13页/共44页PMLBCL遗传学异常SteidlC,etal.Blood2011;118(10):2659-2669.第14页/共44页PMLBCL的PDL(9p24.1)异常GreenMR,etal.Blood.2010;116(17):3268-3277第15页/共44页PMLBCL的PDL(9p24.1)异常TwaDDW,etal.Blood.2014;123(13):2062-2065.第16页/共44页PMLBCL的PDL(9p24.1)异常GreenMR,etal.Blood.2010;116(17):3268-3277第17页/共44页PMLBCL的诊断、分期及预后因素JohnsonP,etal.PrimaryMediastinalLargeB-CellLymphoma.In:DreylingM,WilliamsME,editors.RareLymphomas.2014.第18页/共44页PMBCL的预后：

BritishColumbia经验OSPFSPMBCLPMBCLDLBCLDLBCLPMBCL患者的OS和PFS优于普通DLBCLSavageKJ.AnnalsofOncology.2006;17:123–130.第19页/共44页ESMO指南对PMBCL治疗的推荐原发纵膈大B细胞淋巴瘤的治疗较为特殊。R-CHOP21并不是确定的标准治疗选择，放疗也存在争议TillyH,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Supplement7):vii78–vii82第20页/共44页NCCN对PMBCL的治疗推荐TillyH,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Supplement7):vii78–vii82第21页/共44页目录PMBCL的背景和疾病特征PMBCL的诊断和鉴别诊断PMBCL的治疗方法美罗华前时代PMBCL的治疗选择美罗华时代PMBCL的治疗选择ASCT在PMBCL治疗中的地位局部巩固放疗在PMBCL治疗中的地位治疗后残留病灶的随访：PET-CTPMBCL是否需要中枢预防第22页/共44页美罗华前时代

更强的化疗方案联合放疗是主要治疗手段TodeschiniG,etal.BrJCancer2004;90(2):372-376.ZinzaniPL,etal.Haematologica2002;87(12):1258–64.强烈化疗显示了生存优势，OS率达到80%左右，远优于CHOP方案第23页/共44页多项研究表明：更强化疗方案±放疗有效治疗PMBCLZinzaniPL,PiccalugaPP.CurrOncolRep2011;13(5):407-15.第24页/共44页放疗联合化疗提高CR率，改善生存MazzarottoR,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys2007;68(3):823-9.ZhuYJ,etal.IntJHematol2011;94(2):178-84.第25页/共44页自体干细胞移植显著提高患者CR率RodríguezJ,etal.HematolOncol2008;26(3):171-8.CairoliR,etal.BoneMarrowTransplant2002;29(6):473-7.第26页/共44页CHOP-21±RTvsR-CHOP-21±RT

韩国PMBCL患者AhnHK,etal.IntJHematol2010;91(3):456-63.第27页/共44页R-CHOP治疗有高危因素的患者预后不理想AokiT,etal.Haematologica.2014Sep12.第28页/共44页利妥昔单抗时代，需要进一步衡量放疗的疗效与安全性第29页/共44页放疗在（R）CHOP-21治疗中的作用VassilakopoulosTP,etal.Oncologist2012;17(2):239-49.希腊的前瞻性研究分析了76例R-CHOP±RT治疗PMBCL的疗效，并评估放疗对R-CHOP治疗有效的患者的作用放疗未能显著改善R-CHOP治疗有效的PMBCL患者的FFP和OS第30页/共44页BCCA研究：PET-CT指导放疗加拿大BCCA的一项研究比较R-CHOP后PET-CT指导放疗与常规使用放疗对治疗PMBCL患者的影响对于2001-2005接受R-CHOP的患者常规使用纵膈放疗(RT组)2005年后PET被用于化疗后评估(PET组)，PET阴性的患者仅观察，对于阳性的患者给予巩固放疗SavageKJ,etal.2012ASHabstract303.第31页/共44页BCCA研究：PET-CT指导放疗SavageKJ,etal.2012ASHabstract303.第32页/共44页放疗在PMBCL治疗中是否仍然必要？等待随机研究的结果/show/NCT01599559第33页/共44页Juweidetal,JClinOncol.2007Feb10;25(5):571-578.

利妥昔单抗时代，一线治疗还需要自体干细胞移植？第34页/共44页RodríguezJ,etal.HematolOncol2008;26(3):171-8.第35页/共44页PoireX,etal.ExperRevHematol2009;2(1):31-6.第36页/共44页

PET-CT评估疗效第37页/共44页PET-CT对PMBCL的意义MartelliM,etal.JClinOncol2014;32(17):1769–75.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuideline)Non-Hodgkin’sLymphomas,version4,2014.MoskowitzC,etal.2010ASHabs420.第38页/共44页IELSG-26研究PET评估标准MartelliM,etal.JClinOncol2014;32(17):1769–75.第39页/共44页化疗免疫治疗完成后PET-CT评估MartelliM,etal.JClinOncol2014;32(17):1769–75.第40页/共44页PMBCL中基线功能性18-FDG

PET-CT参数的预后价值MartelliM,etal.JClinOncol2014;32(17):1769–75.第41页/共44页PMBCL是否需要中枢预防ESMO指南2012对中枢预防的推荐1IPI≥3分（尤其是）结外病变＞1处LDH高于正常睾丸淋巴瘤必须接受预防鼻旁窦、上颈部和骨髓浸润