压疮护理进展

压疮护理进展第1页/共72页《中国压疮护理指导意见》

2013年正式出版2012编写完毕2013年完成终审2014年4月12日中华护理学会造口、伤口、失禁护理学术年会上正式颁布第2页/共72页《中国压疮护理指导意见》压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。

近年来，随着我国人口老龄化程度的加重，地震、车祸等灾难事故的增加，导致伤残人数增多，压疮的发率也随之升高。研究显示，进行压疮风险评估以及采取正确的预防护理措施，可以使压疮发生率下降50%～60%，对医务人员、患者及家属、照护者开展压疮预防和护理的持续教育和培训将为落实压疮防护工作奠定坚实基础。第3页/共72页正确认识压疮--压疮的新认识皮肤是一个器官，和其他器官一样，随着年龄、疾病等的影响，皮肤会出现衰老，病变。压疮部分是可以预防的，但并不是全部。若入院时局部组织已有不可逆损伤，24~48小时就有可能发生压疮。护理不当确能发生压疮，但是并不是所有的压疮都是由于护理不当。把所有压疮都归结于护理不当，这样的观念会极大的阻碍压疮护理技术的进展。第4页/共72页压疮的新认识1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，24—48小时就可以发生压疮2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难3.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生第5页/共72页压疮的新认识4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定5.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位第6页/共72页压疮新认识6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等第7页/共72页【压疮现患率和发生率】不同国家、不同调研时间、不同人群中压疮的现患率也不同。目前我国还没有关于压疮发病率与患病率的全国性调研，大样本调查亦不多。国外情况：住院患者的压疮现患率为7.1-27%，医院获得性压疮占77-79.3%，以Ⅰ、Ⅱ期压疮为主，Ⅲ、Ⅳ期压疮或占26.5%。高发年龄为65岁以上的老年人群，高发部位为足跟和骶尾部。ICU的压疮发生率最高（29%）住院老年人的发生率为10%以上。手术患者压迫超过2小时发生率为4.7%~6.6%我国住院患者的压疮现患率为1.14-1.78%，压疮发生率0.63%，压疮好发部位为骶尾部、足跟，以Ⅰ、Ⅱ期压疮为主ICU的压疮发生率最高（7.78%）第8页/共72页【压疮定义】

压疮定义（2009年）

——NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）

压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待进一步研阐明。

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【压疮分期】

压疮分期解析

压疮分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为Ⅰ～Ⅳ期。2007年，NPUAP在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况2009年，NPUAP/EPUAP联合编写的《压疮预防和治疗临床实践指南》中再次确认了NPUAP更新的压疮分期第10页/共72页

【压疮分期】

Ⅰ期压疮（stageⅠ）皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常在骨隆突处等易受压部位）。与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现出现Ⅰ期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。第11页/共72页

【压疮分期】

Ⅱ期压疮（stageⅡ）表皮和部分真皮缺损。表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。第12页/共72页【压疮分期】

Ⅲ期压疮（stageⅢ）全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及。伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。第13页/共72页【压疮分期】

Ⅳ期压疮（stageⅣ）全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。第14页/共72页

【压疮分期】

可疑深部组织损伤期压疮

（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色改变。例如紫色、褐红色充血水疱或瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。第15页/共72页

【压疮分期】

不可分期压疮（unstageable）缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖。无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。第16页/共72页

根据伤口的颜色

将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口第17页/共72页压疮的影响因素内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等

外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等第18页/共72页

压疮的危险因素—1.压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。第19页/共72页

压疮的危险因素—2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。

第20页/共72页压疮的危险因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。第21页/共72页

压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力第22页/共72页压疮的危险因素—4.潮湿湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。第23页/共72页压疮高危人群压疮高危人群有：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等临床护理人员对于上述高危人群，应结合当地医疗规范加强压疮预防与管理。第24页/共72页难免压疮难免压疮申报：必备条件+附加条件之一

必备条件：

①强迫体位②需要严格限制翻身附加条件：

①高龄（≥70岁）②白蛋白<30g/L③极度消瘦④高度水肿⑤大小便失禁第25页/共72页压疮危险因素评估量表（RAS）的应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。第26页/共72页

Braden

评分表项目

1分

2分

3分

4分感觉完全受限非常受限轻度受限

未受限潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动情况

卧床不起局限于椅

扶助行走

活动自如行动能力

完全不能严重限制

轻度限制

不受限制营养

严重不良不良

中等良好摩擦力和剪切力有有潜在危险

无第27页/共72页Braden

评分表分数

6—23分越低越危险轻度危险15—18分中度危险13—14分高度危险10—12分极度危险

9分以下第28页/共72页⽪皮肤评估患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估结果及患者的病情决定，可根据病情1次/48h到1次/周。皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等第29页/共72页营养评估用NRS2002营养评估方法进行营养评估，适用于老年压疮高危患者的营养风险筛查。住院期间对压疮高危患者应进行营养评估，包括临床评估、体格测量、饮食评估、生化评估。在每个卫生保健机构中，营养筛查和营养评估可以发现患者的压疮风险。评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤的弹性、颜色、温度、水分、感觉。对于压疮高危患者的营养筛查和评估是一个动态过程。第30页/共72页

压疮评估压疮伤口评估的内容发生压疮的部位；伤口大小和深度；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味疼痛与不适。第31页/共72页

压疮评估

考虑评估压疮患者的全身因素将有利于压疮的治疗有无现存或潜在的慢性系统性疾病，全身营养状况，是否长期服用激素或免疫抑制剂，是否在进行放疗或化疗，是否存在低蛋白血症，组织血流灌注情况，神经系统损害情况，是否吸烟等。第32页/共72页美国皮肤护理规程①评估压疮危险因素②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧避免骨突出处受压第33页/共72页

记录

压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．第34页/共72页预防压疮的误区气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。第35页/共72页预防摩擦力的误区热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤第36页/共72页预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。第37页/共72页换药的误区第38页/共72页体位安置与变换侧卧位时尽量选择30°侧卧位.充分抬高足跟。除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。第39页/共72页

体位安置与变换使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s，每1h需减压60s。脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。第40页/共72页⽀

支撑面应用支撑面可以有效降低压疮发生率。使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。在椅子或轮椅上使用减压坐垫。医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。第41页/共72页⽪皮肤护理皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小。保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。保持皮肤清洁有利于预防压疮。第42页/共72页营养支持对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养。患者可能在疾病的不同阶段需要不同的营养管理方式。根据相关循证医学指南，当有压疮风险的患者存在营养风险或营养不足时，需及时为其提供营养支持。当患者有压疮风险及营养风险时，需要营养师、营养专科护士、医生等共同会诊，制订合理的个性化营养支持方案，并监测和评价营养支持效果。当患者有营养风险时，应定期对其进行营养状况的再评估。补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合。第43页/共72页疼痛管理压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注。压疮疼痛管理中，遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，局部镇痛较全身使用镇痛药效果更佳。伤口清洗液温度接近人体温度时，有利于减轻换药带给患者的疼痛感受。更换敷料时，尽量使用能够避免引起疼痛和⁄或引起疼痛相对较小的敷料，例如硅胶敷料、泡沫敷料。遵循世界卫生组织用药剂量阶梯表，规律使用止痛药物，在合适的用量范围内有效控制慢性疼痛。鼓励患者在任何引发疼痛的治疗过程中主动提出暂停。第44页/共72页

压疮新难题——手术病人的皮肤护理手术室常见皮肤问题手术室压疮的现状手术患者皮肤保护的负责人如何进行手术患者的皮肤保护第45页/共72页手术室常见的皮肤问题第46页/共72页手术压疮的现状美国手术室注册护士协会调查显示：因体位引起的压疮排在手术室安全隐患的第四位。大手术患者因手术过程中无法通过改变体位而缓解压力，压疮发生率已经超过了病房老年患者的发生率。第47页/共72页手术患者皮肤保护的负责人第48页/共72页手术患者的皮肤评估——病房护士压疮评估患者及家属的术前教育预防性使用局部的皮肤保护措施：泡沫敷料或各种透明贴、减压贴了解手术体位摆放的情况、消毒范围及特殊要求保护受压部位第49页/共72页手术患者的皮肤保护——手术室护士正确摆放体位——肢体过度牵拉、受压，造成血管神经损伤或压疮形成，影响病人安全。所以手术体位是手术室护理中具有相当难度的一项护理操作。许多国家有正规的培训，，由获得资格证书的人员负责摆放手术患者的体位。正确与否皮肤压力伤，摆脱使用各种垫子的常规保护措施。除了各种减压贴，最好的工具是硅胶垫，可随身体形状的改变而改变。第50页/共72页手术患者的皮肤保护——监护室护士细节护理，保护皮肤第51页/共72页鼻导管的护理第52页/共72页耳廓的护理第53页/共72页吸氧管的护理第54页/共72页气管切开的护理固定：注意胶布不要过长。第55页/共72页手术压疮发生的因素第56页/共72页手术压疮发生的因素-体位第57页/共72页手术体位——平卧位

►平卧位摆放重点保护部位：枕部、骶尾部、足跟部。摆放要点：避免头部的过伸或过屈约束手臂的单子要保持平整，不能在身下形成褶皱。双腿分开，避免双腿接触使用单极电刀时造成烧伤。重点部位采取相应保护措施。

第58页/共72页手术压疮发生的因素——体位俯卧位背部和脊柱小腿后侧第59页/共72页

手术体位——俯卧位俯卧位重点保护部位：前额、髂前上嵴、膝关节、足尖、眼睛、鼻尖。摆放要点：保护好病员的眼睛，预防角膜的损伤。腋下加软垫或水袋，避免腋