危重病人的护理实践

危重病人的护理实践第1页/共34页急危重症的处理技巧Contents危重症的概述急危重症的判断与快速识别个人体会1234第2页/共34页什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复的临终病人消耗性疾病晚期病人对于他们的治疗不允许任何的延误，也不给我们犯错误的机会第3页/共34页什么是急危重症？第4页/共34页通常指病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”）而最危重的情况莫过于心脏骤停。急危重症的定义第5页/共34页病情严重程度——病情评估目前还没有统一的方法。一般根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情初略的分为四级。病情判断

Ⅰ级

Ⅱ级Ⅲ级

Ⅳ级生理功能指标正常且稳定，无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测加强护理者。病情严重程度已达到必须进行有针对性的或较复杂的监测和特殊治疗第6页/共34页这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广。病情判断判断标准1目前尚无可适合所有病人的标准2对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。3对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测。第7页/共34页国内一种简易病情评估法A类

D类B类C类极危重生命体征三项异常如颅内高压危重生命体征二项异常如高血压急症潜危生命体征一项异常如房颤普通生命体征正常的病人如颈椎病意识血压呼吸脉搏第8页/共34页

常见危重症分类呼吸衰竭脑功能衰竭各种休克肾功能衰竭心力衰竭肝功能衰竭

表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。

可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等第9页/共34页通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP、C、A、U、S急危重症的快速识别要点体温Ttemperature脉搏P

pulse呼吸Rrespiration血压BPbloodpressure神志Cconsciousness瞳孔Aappleofone'seye尿量Uurine皮肤粘膜skin&membrane第10页/共34页1、体温（T）：

正常值为36~37℃体温超过37℃称为发热，多见于感染。低于35℃称为低体温，可见于全身衰竭第11页/共34页60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。正常＞100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全异常脉搏(30s)：注意脉搏的节律是否规整、强弱能触及桡动脉搏动收缩压

：80mmHg；股动脉：70mmHg；颈内动脉：60mmHg2、脉搏（P）：第12页/共34页3、呼吸（R）：正常12~20次/分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。

频率异常呼吸过快：＞20次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸困难吸气性呼吸困难常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。呼吸异常第13页/共34页正常呼吸呼吸过速，>20次/min呼吸过缓，<12次/min过度通气，深呼吸Kussmaul呼吸，深而快的用力呼吸叹息样呼吸，频繁的插深呼吸Biots呼吸,呼吸间插不规律的呼吸停顿Cheyne-stokes呼吸,呼吸深度周期变化，间插呼吸停顿第14页/共34页院系工作教学方面脉压差增大，常见于主动脉瓣关闭不全，动脉硬化，甲亢等。辅助管理脉压差缩小，常见于主动脉瓣狭窄，心包积液，末梢循环衰竭等。团队训练

注意点：

应参照患者的基础血压，正常人右上肢血压较左上肢高5～10mmHg；下肢血压较上肢高20～40mmHg。4、血压（BP）：第15页/共34页5、神志（C）：抑制状态嗜睡－－最轻的意识障碍意识模糊－－时间、地点的定向力障碍昏睡－－强烈刺激后可唤醒，答非所问。轻度昏迷－－疼痛刺激有肢体收缩，浅反射存在。中度昏迷－－介于两者之间深度昏迷－－全身肌肉松弛，深浅反射均消失。兴奋性增高谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉）、躁动不安、言语杂乱

。常见于高热、中毒、肝性脑病等。Glasgow评分RASS评分睁开眼睛，握手你叫什么名字？月份？年龄？100－7＝？第16页/共34页焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视

检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。第17页/共34页6、瞳孔（A）：

正常直径2-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大第18页/共34页7、尿量（U）：少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等正常尿液血尿血红蛋白尿胆红素尿乳糜尿第19页/共34页尿量〈30ml/h，为肾血流灌注不足尿量〈400ml/24h，为一定程度肾功能损害尿量〈100ml/24h，肾衰竭的基础诊断依据尿量是肾功能改变最直接的指标第20页/共34页8、皮肤黏膜（S）：紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血大汗也为交感神经亢进，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均为重症皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。第21页/共34页对急危重症患者血糖的快速监测的意义在于：①根据血糖指导临床正确用药，避免错误的治疗和医疗纠纷。快速血糖测定值为随机血糖，参考糖尿病诊断标准，血糖≥11．1mmol／L时应慎用葡萄糖，若病情需要应用葡萄糖，则应同时应用胰岛素。若血糖明显升高>14．0mmol／L，则禁用葡萄糖液静脉滴注；②快速血糖测定能及时排除由于糖尿病引起的酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷及低血糖昏迷，减少或避免了由于等待各种检查、检验结果而延误抢救时间和产生的医疗费用；③通过血糖测定，可以及时进行糖尿病的诊断。——胡沥.急危重症患者快速血糖测定的临床意义探讨[J]中国中西医结合消化杂志2014,4(22):215-216补充：快速血糖第22页/共34页补充：指脉氧反应氧合状态正常范围：95%—100%<80%,准确性欠佳，需做血气分析。避免影响监测结果的比如指甲染色，污染，寒战，运动，肢端循环差，强光照射等第23页/共34页SPO2可以提供的信息很多，但其正常不代表组织不缺氧，尤其不代表呼吸功能是正常的，很多COPD的患者SPO2

正常，但二氧化碳潴留可以随时导致心跳停止。痰液导致气道梗阻时氧合下降，去除梗阻很重要，在非痰液梗阻时，还要排除其他原因，很多心跳停止前常常为呼吸停止，在呼吸停止时，可能心肺复苏更重要比吸痰更重要。（气道梗阻一般都有征象，必要气道峰压增高、潮气量减小，听诊呼吸音改变。）第24页/共34页有生命危险的急危重症表现AAsphyxia窒息及呼吸困难BBleeding大出血与休克CComa

昏迷DDying正在发生的死亡第25页/共34页三、急危重症的处理技巧1、最重要的专业思路与对策2、最基本的五项急救首要措施3、CPR与电除颤第26页/共34页1、最重要的专业思路与对策判断

但暂不诊断对症救命但暂不对因

但暂不治病

对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”第27页/共34页“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救

黄金时间

所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！第28页/共34页2、最基本的五项急救首要措施

体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——保持呼吸道畅通建立静脉通路——应通畅可靠纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻导管或面罩第29页/共34页

3、CPR与电除颤复苏成功与时间102030405060708090100012345678910203040506070809010010203040506070809010001234567890123456789Success%Time(minutes)每分钟减少7-10%成功机会Adaptedfromtext:CumminsRO,1998.AnnalsofEmergencyMedicine18:1269-1275.第