协和并发症资料

协和并发症资料第1页/共65页2

糖尿病的三句话病人剧增危害巨大可防可治第2页/共65页328.340.543%16.232.7102%53.264.121%

10.418.780%2007=246million2025=380million全世界增加

55%24.544.581%2007－2025年糖尿病患病状况46.580.373%67.099.448%第3页/共65页4病人剧增

2010年病人2.85亿，花费3760亿美元

2035年病人4.38亿，花费4900亿美元我国糖尿病患病率约5～6%，病人总数约6000万第4页/共65页5

代谢综合征的概念

多种代谢紊乱集于一身遗传／环境因素长期共同作用的结果患病率高而且仍然在不断增高其结果遍布全身，涵盖现代疾病的全部有共同的病因和相近的防治策略第5页/共65页6种子：遗传因素土壤：环境因素树干：肥胖／胰岛素抵抗花朵：高体重／高胰岛素高血糖、高血压高血脂、高血黏高尿酸血症高尿白蛋白排泄率高脂肪肝发生率果实：糖尿病、高血压病冠心病、脑卒中脂肪肝、痛风某些癌症

代谢综合征第6页/共65页7第7页/共65页8危害巨大

给患者造成生活上的不便

以及肉体和精神上的痛苦

并发症对健康和生命的威胁

甚至导致残废和早亡

巨大的资金和资源上的浪费第8页/共65页9急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态糖尿病乳酸性酸中毒第9页/共65页10慢性并发症大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足微血管并发症：眼底病、肾病神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经10/64第10页/共65页11糖尿病神经病变第11页/共65页12糖尿病肢端坏疽第12页/共65页13肥胖与代谢综合征第13页/共65页14中国糖尿病伴发疾病疾病％比例高血压31.91/3脑卒中12.2冠心病15.9糖尿病足5.01/3眼病34.31/3肾病33.61/3神经病变60.32/3总计72.33/4第14页/共65页15可防可治一级防治：非糖尿病者不得糖尿病二级防治：糖尿病病人不得并发症三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡第15页/共65页16预防糖尿病的五个要点对糖尿病无知：多懂点儿

热量摄取过多：少吃点儿

体力活动减少：勤动点儿

心理应激增多：放松点儿在必要的时候：药用点儿第16页/共65页17

治疗糖尿病的五驾马车

教育心理

饮食疗法

体育疗法

药物疗法病情检测第17页/共65页18治疗现代慢病的五驾马车教育运动药物监测饮食第18页/共65页19监测糖尿病的五项达标体重达标：减肥－对付臃肿的杀手血糖达标：降糖－对付甜蜜的杀手血压达标：降压－对付无声的杀手血脂达标：调脂－对付油腻的杀手血黏达标：降黏－对付黏稠的杀手第19页/共65页20体重达标BMI中年<24（超重）老年<28（肥胖）体重不超过（身高－100）为宜腰围男≥2尺7（90厘米）女性≥2尺4（80厘米）20/64第20页/共65页21血糖达标毫摩尔/升(毫克/分升)<60岁≥60岁空腹血糖<6.1(110)<7.0(126)餐后2小时血糖<7.8(140)<10.0(180)糖化血红蛋白（％）<6.5<7.0第21页/共65页22血压达标毫米汞柱<60岁≥60岁血压<130/80<140/90第22页/共65页23血脂达标毫摩尔/升(毫克/分升)理想甘油三酯<1.5(135)胆固醇<4.5(180)低密度脂蛋白胆固醇<2.5(100)高密度脂蛋白胆固醇>1.1(44)第23页/共65页24血液流变学指标达标全血黏度及血浆黏度不高血沉不快纤维蛋白原不浓红细胞压积、变形性、聚集指数正常第24页/共65页25适可而止，过犹不及体重不宜过低，尤其是老年糖尿病病人血糖不宜低于3.9毫摩尔/升(70毫克/分升)

血压不宜低于100/60毫米汞柱血脂不宜过低，否则可造成内皮损害血黏不宜过低，否则可加重出血第25页/共65页26糖尿病与并发症糖尿病不可怕，可怕的是它的并发症如果糖尿病没有并发症问题，则它将不再是人类健康的重大威胁第26页/共65页27糖尿病心脑血管病变第27页/共65页28人类健康的头号杀手每年死于心脑血管病者1670万(29.2%)，我国260万（41%），是主要死因我国心脑血管病发生率正处于上升期，较十年前增加1倍，比20年前增加3倍糖尿病脑血管病的危害程度较西方国家更严重第28页/共65页29大血管病平均年发病率（‰）

男/女非糖尿病糖尿病心血管疾病19.1/10.2

39.1/27.2冠状动脉疾病14.9/6.9

24.8/17.8心力衰竭

3.5/2.27.6/11.4心血管死亡率

8.5/3.617.4/17.0脑卒中死亡率1.9/1.74.7/6.2间歇性跛行3.3/1.312.6/8.4第29页/共65页30糖尿病脑血管病特点

脑卒中发病率高3～4倍。其中1/3的人有过1次以上非致死性脑卒中

阻塞性病变发生率明显升高，占80～90％，在无症状性脑梗塞中10～23％为腔隙性脑梗塞

脑出血患病率与非糖尿病患者相近30/64第30页/共65页31糖尿病心血管病变特点发病早，进展快，可发生于糖尿病前女性性别保护作用消失病变范围广，三支病变占57.8%，非糖尿病者仅15.2%

症状不典型，无痛性心梗高达50%-65%第31页/共65页32糖尿病心脑血管病的判断

1/3以上患者脑卒中或心梗时血糖升高1/5为应激性高血糖脑卒中或心梗者伴有高血糖时致残率及致死率大大增高糖尿病性脑卒中或心梗指先有糖尿病，或虽无糖尿病史但脑卒中或心梗时达到诊断标准，脑卒中或心梗恢复后1个月以上血糖仍高于糖尿病标准者第32页/共65页33

详细询问病史：了解糖尿病家族史，本人高血压史，以发现糖尿病性心脑血管病变，尤其是无症状性心脑血管疾患

细致体检：以发现相应的体征

实验室检查：包括血糖、糖化血红蛋白、血脂、血液流变学、心肌酶谱心电图及影像学检查：包括12导联心电图、超声心电图、头颅磁共振、CT扫描、超声多普勒以及微循环检查检查第33页/共65页34治疗

有效控制血糖、血脂及血压

脑血管病变急性期：积极使用胰岛素，其他同非糖尿病者，如扩容、改善微循环、降低血小板聚集性、溶栓等，应注意避免高血糖高渗状态或低血糖症的发生

中医活血化瘀疗法

部分患者可行行介入治疗

第34页/共65页35

糖尿病心脑血管病常用药物钙离子拮抗剂：尼莫地平自由基清除剂：维生素E、维生素C、甘露醇、去铁胺、金纳多等其他：弗斯兰、己酮可可碱、长春西汀、二氢麦角碱（脑活素、都可喜）、素高捷疗、爱维治等，凯彤可发挥较好的作用中药：丹参、川芎、葛根、安宫牛黄液等第35页/共65页36

糖尿病足第36页/共65页37WHO（1999）

与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏感染血管病变神经病变第37页/共65页38第38页/共65页39患者背景糖尿病高血压高脂血症高龄缺血引起的症状功能低下组织的溃疡化·坏死

Fontaine分类

ⅠⅡⅢⅣ血小板动脉损伤在损伤部位聚集、结块主干动脉的狭窄狭窄·

闭塞的进展闭塞直径的50%狭窄面积的75%狭窄直径的60%狭窄面积的82%狭窄腹主动脉总肠骨动脉内肠骨动脉股深动脉股动脉后胫骨动脉腓骨动脉足背动脉掖窝动脉上腕动脉桡骨动脉尺骨动脉深掌动脉弓浅掌动脉弓（掌侧）膝窝动脉下肢小动脉总股动脉前腓骨动脉足底动脉静息痛溃疡·坏疽间歇性跛行麻感·

冷感·雷诺氏现象（无症状）动脉硬化闭塞症第39页/共65页40Wagner分级法

级临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽40/64第40页/共65页41

糖尿病足治疗的“五个结合”

内科与外科的结合整体与局部的结合西医与中医的结合药物治疗与非药物疗法的结合治疗与预防的结合第41页/共65页42内科综合治疗

严格控制血糖、血压、调脂戒烟改善周围循环药物的应用

654-2、前列腺素E1、西洛他唑、Aspirin潘生丁、己酮可可碱，安步乐克、诺保思泰活血化瘀中药营养神经药物：弥可保、腺苷钴胺、奥力保第42页/共65页43

糖尿病肾病第43页/共65页44糖尿病肾病流行病学

30％的1型糖尿病有肾病，25％的2型糖尿病有肾病；30％的慢性肾衰者有糖尿病并发症调查示患病率约1/3，总计患者1300万，尿毒症50万糖尿病肾病患病率还在升高第44页/共65页45

糖尿病肾病分期分期改变病程特征Ⅰ期增生高滤<2年无症状，高滤过，高GFRⅡ期有病变无症状>2年基底膜增厚，系膜增生Ⅲ期早期肾病>10年微量蛋白尿（20-200μg/分），GFR高血压50%，肾小球损伤Ⅳ期临床肾病>15年 显性肾病，持续蛋白尿（＞200μg/分）GFR下降，Cr正常，高血压60%Ⅴ期终末肾病>20年GFR<10，Cr升高，高血压90%第45页/共65页46病型与病程的影响

1型：＜5年发病率很低，以后急剧升高，发病高峰15～17年，患

病高峰20～25年，以后下降。

2型：随病程而增加。＜5年7～10％，

20～25年20～35％，＞25年57％。第46页/共65页47水肿、高血压糖尿病性视网膜病变：95%同时存在大血管病变：有早期肾病的2型患者60％死于心血管疾患。神经病变：发生率高于无糖尿病肾病者贫血：肾病严重者贫血常见，营养不良和红细胞生成素产生减少所致血糖波动大：易发生低血糖临床表现第47页/共65页48饮食疗法

减轻氮质血症，维持总氮平衡，减少糖尿病并发症

保证充足的热量、维生素和钙磷

限制蛋白质摄入：多主张早期限制蛋白(0.4-0.6g/公斤天)

，特别是植物蛋白（如豆类），尽量给予优质动物蛋白质（如鱼肉）第48页/共65页49降压药：血管紧张素转换酶抑制剂或受体阻断剂可使用胰激肽原酶(怡开)，保护肾脏微血管

可使用开同（复方α酮酸-氨基酸）

透析疗法：包括血液透析和不卧床连续腹膜透析。肌酐超过6mg/dl

肾移植：根治措施治疗方法第49页/共65页50

糖尿病眼病50/64第50页/共65页51糖尿病眼病发病率

20-74岁人群最主要的致盲原因涉及角膜、虹膜、眼压、晶状体、玻璃体视网膜各层，主要是视网膜

20年病程的几乎全部1型糖尿病和60%2型糖尿病均有视网膜病变第51页/共65页52新视网膜病变分类法无视网膜病变：无病变轻度非增殖性视网膜病变：仅有微血管瘤中度非增殖性视网膜病变：轻重之间重度非增殖性视网膜病变：出血及静脉串珠增殖性视网膜病变：新生血管、玻璃体出血视网膜前出血第52页/共65页532007年ADA筛查建议病程3年的1型糖尿病明确诊断的2型糖尿病无视网膜病变的各型糖尿病每年有专科医师检查，有视网膜病变需加大频率方法：眼底镜、眼底造影、眼底照相第53页/共65页54治疗原则严格控制糖尿病，尤其是血糖、血压及戒烟药物：醛糖还原酶抑制剂、ACEI、终末糖基化产物抑制剂、蛋白激酶C抑制剂糖皮质激素、抗氧化剂，凯彤有效激光光凝：用于眼底出血、黄斑病变手术：白内障、玻璃体、视网膜手术第54页/共65页55糖尿病神经病变第55页/共65页56糖尿病神经病变的病生理葡萄糖毒性作用糖化终产物引起神经缺氧醛糖还原酶作用反复发作的低血糖微血管病变所致的神经缺血、缺氧第56页/共65页57

周围神经：感觉神经：疼痛麻木，感觉过敏运动神经：单神经麻痹，运动障碍自主神经：出汗、血压、心率、

排尿、排便障碍，勃起功能障碍周围神经病变的症状与体征第57页/共65页58周围神经病变的症状与体征腱反射减退或消失感觉和运动功能障碍自主神经系统和颅神经功能障碍