人卫外护资源第二十三章

外科护理学第二十三章胆道疾病病人的护理陈月琴漯河医学高等专科学校第二十三章胆道疾病病人的护理421433本章小结3目录1111本章重点难点胆道感染病人的护理胆石症病人的护理胆道蛔虫病病人的护理1．概念：夏柯三联征、雷诺五联征、Murphy征。2．急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性重症胆管炎、胆囊结石、胆管结石的临床表现及典型的B超检查结果。3．急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性重症胆管炎、胆囊结石、胆管结石的治疗原则。4．胆道感染、胆道结石的护理评估。5．胆道感染、胆道结石的护理要点，T型管护理要点。本章重点难点第一节胆道感染病人的护理案例导入罗女士，急性腹痛，来外科门诊就诊。自诉于昨晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐。查体：T38.5℃，P110次/分，Bp112/88mmHg。右上腹压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。作为门诊分诊护士，请思考：

1.为了进一步完善资料，罗女士应该做哪些辅助检查？2.应对罗女士采取哪些护理措施？第一节胆道感染病人的护理一、定义胆道感染：是指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌的侵袭而发生的炎症反应。第一节胆道感染病人的护理二、病因及发病机制急性胆囊炎

慢性胆囊炎：急性梗阻性化脓性胆管炎：胆汁淤积、浓缩，胆盐刺激胆囊粘膜结石直接损伤胆囊粘膜

胆囊管梗阻细菌感染：细菌主要经胆道逆行进入胆囊多因素相互作用胆囊持续、反复的炎症过程，超过90%有胆囊结石胆道梗阻、细菌感染最主要的梗阻原因是胆管结石95%以上急性胆囊炎为结石性胆囊炎第一节胆道感染病人的护理三、病理生理慢性胆囊炎：急性胆囊炎：急性单纯性急性化脓性急性坏疽性胆囊穿孔反复结石炎症胆囊萎缩

脓性胆汁进入肝窦急性重症胆管炎：感染性休克脓毒症MODS第一节胆道感染病人的护理四、护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)辅助检查(四)心理-社会状况(五)处理原则护理评估第一节胆道感染病人的护理四、护理评估(一)健康史年龄、性别、职业居住地、饮食习惯既往史第一节胆道感染病人的护理四、护理评估(二)身体状况急性胆囊炎慢性胆囊炎：急性重症胆管炎：腹痛饱餐、高脂餐、夜间突发、右上腹、绞痛，右肩背部放射消化道症状、发热右上腹压痛、肌紧张Murphy征阳性第一节胆道感染病人的护理四、护理评估(二)身体状况急性胆囊炎慢性胆囊炎：急性重症胆管炎：腹胀、厌油、嗳气、右上腹隐痛查科（Charcot）三联征

黄疸剧烈腹痛中枢神经系统抑制休克寒战高热雷诺（Reynolds）五联征第一节胆道感染病人的护理四、护理评估(三)辅助检查B超急性胆囊炎：胆囊增大、壁厚，结石影

慢性胆囊炎：胆囊壁厚、缩小/萎缩急性重症胆管炎：胆囊、胆管扩张，结石影首选CT、MRI等实验室：WBC↑、中性粒细胞↑第一节胆道感染病人的护理四、护理评估(四)心理-社会状况1.心理承受能力：安静、平静？焦虑、烦躁？恐惧？2.家庭-社会支持状况：亲友、同事的关心？经济承受能力？3.认知程度：对疾病、治疗、护理等知识的了解程度？第一节胆道感染病人的护理四、护理评估(五)处理原则慢性胆囊炎：AOSC：急性胆囊炎：诊断：饱餐/油腻食物/夜间---突然发生右上腹绞痛，向右肩背部放射

Murphy征阳性

B超胆囊大、壁厚，结石影治疗：消炎、利胆；胆囊切除术诊断：上腹饱胀、闷痛、厌油等

B超胆囊壁厚、缩小/萎缩，结石影治疗：胆囊切除术诊断：雷诺五联征；B超胆管扩张，结石影治疗：抗休克同时紧急手术解除梗阻第一节胆道感染病人的护理五、护理诊断/问题

罗女士，急性腹痛，来外科门诊就诊。自诉于昨晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐。查体：T38.5℃，P110次/分，Bp112/88mmHg。右上腹压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。作为门诊分诊护士，请思考：

1.为了进一步完善资料，罗女士应该做哪些辅助检查？

2.应对罗女士采取哪些护理措施？急性疼痛

与胆道痉挛有关有体液不足的危险

与呕吐等有关体温过高与感染有关潜在并发症：胆囊穿孔

病案分析1第一节胆道感染病人的护理五、护理诊断/问题男，38岁。无明显诱因突然出现剑突下、右上腹胀痛，随后出现寒战、高热、恶心、呕吐等症状，入院后病人很快出现神志淡漠、谵妄。以往有胆管结石病史。体检：体温41℃，脉搏126次/分，血压80/50mmHg。右上腹有压痛、肌紧张、反跳痛。实验室检查：WBC21×109/L，中性粒细胞0.83，可见中毒颗粒。血清总胆红素102µmol/L，谷丙转氨酶165U/L。B超检查：胆管内可见强光团伴声影，近端胆管扩张。请你对该病人进行护理评估，列出护理诊断/问题？急性疼痛与胆道梗阻痉挛有关体液不足与呕吐、感染性休克等有关体温过高与感染有关有皮肤完整性受损的危险与胆盐刺激引起皮肤瘙痒有关

心输出量减少与感染性休克有关

潜在并发症：MODS

病案分析2第一节胆道感染病人的护理六、常见护理诊断/问题与护理目标常见护理诊断/问题护理目标1．急性疼痛与结石突然嵌顿、胆囊或胆管强烈收缩及继发感染有关。病人疼痛缓解或减轻。2．体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压及感染性休克等有关。病人的体液得到及时补充，血容量得到恢复。3．体温过高与胆道感染有关。病人的胆道感染得到控制，体温恢复正常。4．营养失调：低于机体需要量与呕吐、进食减少或禁食、应激消耗等有关。病人的营养状况得到改善或维持。5．潜在并发症：胆囊穿孔、胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭等。病人未发生胆囊穿孔、胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭等，或发生后得到及时发现、及时处理第一节胆道感染病人的护理七、护理措施病情观察(一)术前护理缓解疼痛维持体液平衡降低体温维持营养状态①取舒适体位.②分散注意力.③解痉镇痛：盐酸哌替啶、阿托品.

禁用吗啡！①严密观察P、BP、尿量.②补液扩容，应用血管活性药物.③纠正酸碱平衡紊乱.心理护理①根据病情给予物理降温、药物降温.②遵医嘱应用抗生素.①介绍疾病及治疗相关知识.②鼓励家属、亲友给予关心和支持.第一节胆道感染病人的护理七、护理措施病情观察(二)术后护理饮食护理T管引流护理预防感染并发症处理及护理心理护理T管引流目的：①引流胆汁②引流残余结石③支撑胆道①妥善固定.②保持有效引流（通畅）.③观察记录引流液的色、质、量.④预防感染⑤拔管：一般放置2周。拔管前夹管2-3天—经T管造影—开放24h—再夹管2-3天—拔管第一节胆道感染病人的护理T管引流示意图第一节胆道感染病人的护理七、护理措施观察病情(二)术后护理饮食护理T管引流护理预防感染并发症处理及护理①严格无菌操作.②引流袋每天更换.③保护引流管周围皮肤.④T管造影后充分引流.①出血.②胆瘘.心理护理第一节胆道感染病人的护理七、护理措施合理作息(三)健康指导合理饮食疾病预防指导定期复查T形管护理指导①解释T管的重要性.②防止管道受压、扭曲.③防止逆行感染：沐浴时用医用薄膜

覆盖置管处；④防止T管脱出：做标记，便于观察；

避免举重物或过度活动.⑤置管处每天换药；⑥每天排出引流液，观察色、质、量。⑦T管脱出、无液体引出、身体不适

等，及时就医。第一节胆道感染病人的护理1．病人疼痛是否缓解或减轻。2．病人的体液是否得到及时补充，血容量是否得到恢复。3．病人的胆道感染是否得到控制，体温是否恢复正常。4.病人的呼吸是否得以有效维持，有无发生低氧血症，或低氧血症是否得到及时发现和有效纠正。5.病人是否发生胆囊穿孔、胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭等，或发生后是否得到及时发现、及时处理。八、护理评价第一节胆道感染病人的护理第二节胆石症病人的护理案例导入刘女士，48岁，5年来经常有上腹部不适，10小时前突然出现右上腹剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有恶心、呕吐、发热。辅助检查：胆红素明显升高，B超报告胆囊颈部有直径3.0cm结石、肝增大、胆总管直径1.3cm。如果你是责任护士，请思考：1．刘女士患了何种疾病？2．你如何对女士进行护理评估，并列出护理诊断/问题？第二节胆石症病人的护理胆石症：是发生在胆囊和胆管的结石。包括：胆囊结石肝内胆管结石肝外胆管结石一、定义第二节胆石症病人的护理二、病因及发病机制(一)胆石形成的原因1.胆道感染2.代谢异常大肠杆菌β葡萄糖醛酸酶结合胆红素非结合胆红素Ga2++胆红素钙细菌、虫卵、炎症坏死组织结石核心Oddi括约肌痉挛、胆道梗阻胆汁淤积、浓缩、沉淀结石胆盐卵磷脂胆固醇胆固醇析出(1)(2)(3)第二节胆石症病人的护理二、病因及发病机制(二)胆结石的分类按化学成分分三类：①胆固醇结石：占50%，不显影

80%发生于胆囊②胆色素结石：占37%，不显影

75%发生于胆管③混合结石：占6%，可显影

60%发生于胆囊

40%发生于胆管

按结石所在部位分：

胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石

第二节胆石症病人的护理三、病理生理胆结石壶腹部结石长期胆道梗阻继发感染急慢性胰腺炎癌变化脓性胆管炎胆源性肝脓肿肝细胞损害胆源性肝硬化第二节胆石症病人的护理四、护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)辅助检查(四)心理-社会状况(五)处理原则护理评估第二节胆石症病人的护理四、护理评估(一)健康史年龄、性别、职业居住地、饮食习惯既往史第二节胆石症病人的护理四、护理评估(二)身体状况1.胆囊结石2.肝外胆管结石3.肝内胆管结石症状体征胆绞痛诱因：饱餐、油腻食物；睡眠改变体位部位：右上腹，向右肩背部放射性质：突发性、绞痛，阵发性加重消化道症状

恶心、呕吐、腹胀、食欲不振腹部压痛、反跳痛黄疸(Mirizzi综合征)胆囊积液Mirizzi综合征第二节胆石症病人的护理四、护理评估(二)身体状况1.胆囊结石2.肝外胆管结石3.肝内胆管结石Charcot三联征：

腹痛：剑突下、阵发性、向右肩背部放射

寒战高热：39～40℃，弛张热

黄疸：与梗阻程度有关可无症状/胸背部胀痛感染者，可出现Charcot三联征甚至AOCS、肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌等第二节胆石症病人的护理四、护理评估(三)辅助检查B超：首选CTMRIPTCERCP实验室检查影像学检查第二节胆石症病人的护理四、护理评估(四)心理-社会状况1.心理承受能力：安静、平静？焦虑、烦躁？恐惧？2.家庭-社会支持状况：亲友、同事的关心？经济承受能力？3.认知程度：对疾病、治疗、护理等知识的了解程度？第二节胆石症病人的护理四、护理评估(五)处理原则1.胆囊结石：胆囊切除（LC、OC、MC）2.肝外胆管结石：胆总管切开取石+T管引流胆肠吻合术

Oddi括约肌成形术经内经括约肌切开取石术3.肝内胆管结石：胆管切开取石术胆肠吻合术肝切除术手术为主第二节胆石症病人的护理

刘女士，48岁，5年来经常有上腹部不适，10小时前突然出现右上腹剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有恶心、呕吐、发热。辅助检查：胆红素明显升高，B超报告胆囊颈部有直径3.0cm结石、肝增大、胆总管直径1.3cm。请思考：刘女士存在哪些护理诊断/问题？

五、护理诊断/问题急性疼痛与胆道梗阻痉挛有关体温过高与胆道感染有关有皮肤完整性受损的危险与胆汁淤积引起皮肤瘙痒有关有关潜在并发症：胆瘘、感染等第二节胆石症病人的护理六、常见护理诊断/问题与护理目标常见护理诊断/问题护理目标1．急性疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、胆囊强烈收缩或胆管平滑肌及Oddi括约肌痉挛有关

病人自诉疼痛减轻或缓解2．体温过高与胆道感染有关

病人胆道感染得以控制，体温恢复正常3．营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、进食减少、消耗增加有关

病人的营养状况得到改善4．有皮肤完整性受损的危险与胆汁酸盐淤积于皮下引起皮肤瘙痒及引流液刺激有关

病人皮肤无破损和感染5．潜在并发症：出血、胆瘘、感染

病人未发生并发症，或发生时得到及时发现和处理第二节胆石症病人的护理七、护理措施病情观察(一)术前护理缓解疼痛降低体温维持营养状态维持皮肤完整性特殊的术前准备心理护理(1)VitK110mg,im,Bid(2)胆肠吻合：术前3d口服卡那霉素、甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌肠。(3)LC手术:①皮肤准备：重点脐部②呼吸道准备：呼吸功能锻炼（CO2弥散入血可致高碳酸血症及抑制呼吸）③避免感冒，戒烟解痉镇痛禁用吗啡第二节胆石症病人的护理七、护理措施病情观察(二)术后护理营养支持T形引流管护理LC手术后护理并发症观察及护理心理护理（1）体位：（麻醉）术后先取平卧位，血压平稳后改半卧位。6小时后即可起床活动。（2）饮食：禁食6小时。24小时内饮食以无脂流质、半流质，逐渐过渡至低脂饮食。（3）高碳酸血症的护理：低流量吸氧，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，促进CO2排出。（4）肩背部酸痛不适：因CO2刺激膈肌及胆囊创面引起，无需特殊处理，可自行缓解。第二节胆石症病人的护理七、护理措施(三)健康指导1