泌尿系统疾病的临床诊疗

泌尿系统解剖图OrgansoftheUrinarySystemkidneysuretersurinarybladderurethra泌尿系感染定义：病原体直接侵入尿道，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路粘膜而引起损伤。分类：包括上尿路感染，下尿路感染病因致病菌：多为G-菌，大肠杆菌机体易感因素1、尿路梗阻2、女性3、人体抵抗力降低4、膀胱输尿管返流5、其它易感因素：肾发育不良、妊娠分娩、前列腺炎等感染途径：1、上行感染2、血行感染3、淋巴道感染及直接感染二、临床表现（一）膀胱炎、尿道炎（60%）主要表现为尿频、尿急、尿痛以及排尿末会阴部不适等。常用有白细胞尿或血尿二、临床表现（二）急性肾盂肾炎1、全身表现：起病急、寒战高热、乏力、食欲减退、恶心呕吐等。2、泌尿系统症状：腰痛、肾区不舒、肋脊角压痛，尿路刺激（尿频、尿急、尿痛）症状明显，3、尿液变化：外观混浊，可见脓尿或血尿（三）慢性肾盂肾炎：病程迁延或反复发作超过半年者并有如下之一表现：①静脉肾盂造影中见到肾盂肾盏变形狭窄；②肾外形凹凸不平，两肾大小不等；③肾小管功能有持续性损害。（四）无症状性菌尿：尿检查发现有意义的菌尿，但无尿路感染症状；常伴尿路畸形和既往症状尿路感染史；病原体多数为大肠杆菌。三、辅助检查1、尿常规检查：尿细胞计数清洁中段尿离心沉渣WBC＞10/HPF，血尿、蛋白尿、管型，晨尿比重和渗透压低；2、尿细菌培养：★中段尿培养菌落数≥105/ml确诊，104~105/ml为可疑，＜104/ml为污染；尿液直接涂片找细菌：油镜下每个视野找到一个细菌表明尿内细菌数＞105/ml以上；假阳性假阴性3、血常规：急性期可出现WBC升高，慢性期可出现RBC降低。4、肾功能：急性期可偶发肾功能异常，慢性期可出现尿比重降低、电解质紊乱等异常。5、X线和B超检查四、诊断要点凡是有真性菌尿的均可诊断为尿感。真性菌尿定义为：在排除假阳性的情况下：1、膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；2、清洁中段尿定量培养≥105/ml；如没有尿感症状，要求两次清洁中段尿培养的细胞菌落均≥105/ml，且为同一细菌五、治疗原则及要点未知敏感菌前：用抗G-杆菌的抗生素，如复方磺胺甲恶唑或喹诺酮类。尿感疗效评价标准：1、见效：治疗后复查细菌转阴2、治愈：细菌尿转阴，在停止抗生素1周和1月的再追踪复查1次仍为阴性，则为治愈。3、治疗失败：在药物治疗后持续有细菌尿或在追踪期间复发。急性膀胱炎：一般治疗：休息、清淡饮食、多饮水、多排尿用药方法：给予3-7天的短程治疗，或单次大剂量抗生素，治疗后第5天、第2周、第6周复查尿。药物：复方磺胺甲恶唑、阿莫西林、头孢氨苄等。急性肾盂肾炎：1、一般治疗：休息、清淡饮食、多饮水、多排尿。2、常规用药：连用2周轻者可单一用抗生素，重者采用肌注或静脉给予抗生素，药物：喹诺酮类、氨基苷类、青霉素类，头孢菌素类等。慢性肾盂肾炎1、一般治疗：多饮水、多排尿、增强营养等。2、抗生素治疗：联合用药，寻找病因，疗程延长。肾小球疾病肾小球疾病是病因、发病机制、临床表现、病理改变、病程和预后不尽相同，但有相似的临床表现（血尿、蛋白尿、高血压），主要累及双肾肾小球的一组疾病。可分原发性、继发性和遗传性；原发性肾小球疾病常病因不明，占肾小球疾病的大多数，仍是目前我国引起慢性肾衰竭的最主要原因。。肾小球疾病急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是由免疫反应而引起的弥漫性肾小球损害，多数属于急性链球菌感染后肾炎。临床特征：以急性发作的血尿、蛋白尿、浮肿、高血压为主要特征的一组综合征。儿童及青少年多见。病因和发病机制病因：尚未完全明，医学界公认的最常见的是β型溶血性链球A组感染所致。发病机制：当溶血性链球菌感染后，链球菌体作为抗原，刺激机体B淋巴细胞产生相应抗体；当抗原稍多于抗体，可形成可溶性循环免疫复合物，而沉积于肾小球内皮下面致肾炎。发病机制镜下观察临床表现 前驱感染：如上呼吸道感染、皮肤感染等。典型表现：1.水肿：轻者眼睑水肿，重者波及全身２.血尿：常为起病的第一症状，镜下血尿/肉眼血尿3.高血压：多为轻中度高血压，主要为钠、水潴留引起，经利尿后血压多降至正常。4.肾功能异常并发症1、心力衰竭2、高血压脑病3、急性肾衰竭辅助检查１．尿液检查：肉眼血尿或镜下血尿以及红细胞管型尿为急性肾炎特征，此外尿沉渣中也可见白细胞较少，其它管型（如颗粒管型、透明管型）等。尿蛋白常为（+）～（++）２．血液检查：血沉增快３．肾功能检查：肾功能可正常，可一过性受损（少尿时出现短期氮质血症）。4、免疫学检查血清抗链球菌溶血素“Ｏ”（ASO）滴度升高，提示近期有链球菌感染；血清总补体及补体C3下降明显，6-8周后恢复正常诊断要点（1）起病1-3w有链球菌的前驱期感染（2）临床出现水肿、少尿、血尿（3）高血压（4）尿检有蛋白、RBC、管型（5）血清C3↓，伴或不伴ASO↑治疗要点治疗原则：对症治疗、防治并发症、保护肾功能1.一般治疗

①急性期卧床休息；

②有水肿及高血压者，予低盐饮食（＜3g/日），同时限制摄水量；

③肾功能正常者，蛋白质入量正常；

④氮质血症时应限制蛋白质摄入，予高质量蛋白质。２.治疗原发感染

清除链球菌感染，青霉素应用2～3周，过敏者改用大环内酯类抗生素３．对症治疗

①控制高血压

经利尿消肿后血压可下降，如血压控制不满意，可加用钙离子拮抗剂，如硝苯地平每日2～3次，每次5mg～10mg。

②利尿消肿

常用噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪，每日2～3次，每次25mg，必要时呋塞米20mg～60mg/日，分次口服或注射。

③心力衰竭、高血压脑病、尿毒症等并发症应及时处理。Hemodialysis血液透析慢性肾小球肾炎定义：慢性肾炎是一组由多种病因引起发生于肾小球的免疫性疾病。基本临床表现:为病程长，病情逐渐发展，以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为主，于患病2-3年或20－30年后，终将出现肾功能衰竭。发病任何年龄，以中青年为主，男性多见。一、病因及发病机制病因不清，少数由急性肾炎发展所致。起始病因多为免疫介导炎症或非免疫介导炎症为主。二、临床表现临床表现：长期反复的蛋白尿、血尿、高血压和水肿。1、前驱症状：患者并无急性肾炎或链球菌感染史，难于确定病因。2、起病：方式不一，有些患者开始无明显症状，仅于查体时发现蛋白尿或血压高。多数患者于起病后即有乏力、头痛、浮肿、血压高、贫血等临床症候，少数患者起病急、浮肿明显，尿中出现大量蛋白，也有始终无症状直至出现呕吐、出血等尿毒症表现方就诊。3、高血压：有不同程度高血压，多为轻、中度，持续存在。4、尿的改变：是慢性肾炎必有的症状，尿量多数较少，在1000ml/日以下，少数可出现少尿，常伴有浮肿；肾小管功能损害较明显者，尿量增多，并伴有夜尿多，浮肿不明显，甚至出现脱水征象。5、中枢神经系统症状：可有头痛、头晕、食欲减退、疲乏、失眠等，这与高血压、贫血、某些代谢及内分泌功能紊乱等有关。6、贫血：与肾脏分泌促红细胞生成素减少，致红细胞的分化、成熟、释放减少有关。三、辅助检查1、尿常规：可出现血尿、蛋白尿、管型尿等。2、血常规：可出现红细胞降低。3、肾功能检查：内生肌酐清除率正常或降低。4、双肾B超：可出现双肾皮质回声增强四、诊断要点有蛋白尿、血尿、管型尿、水