创伤救治与液体复苏

创伤救治与液体复苏第1页/共44页创伤的流行病学创伤流行病学（美国）：居死亡患者第三位；45岁以下死亡患者第一位；脑外伤患者占52%；全球150万人/年因创伤住院治疗；全年消耗医疗费用以20%的速度增长…第2页/共44页创伤的死亡死亡分三个阶段：1.未脱离现场即死亡（50%）2.24小时内死亡（30%）3.病程中、后期死亡（20%）重要的死亡原因是之一：严重的失血（30～40%）改进失血性休克的复苏有望改善第1、2期患者的死亡率。第3页/共44页前言江都意外伤害事件多发特点：-江都交通发达，事故频发；-建筑业发达，钢结构作业多；-安全意识差，高空作业意外多；我院急诊外伤特点：-与交通事故关联性大；-与意外伤害事件关联性大；第4页/共44页回顾历史医院急诊创伤的救治能力：-脑外伤：脑疝救治（幕上镰切开减压、微创穿刺引流术…）-胸外伤：气道修补、肋骨骨折内固定、肺修补、巨大膈疝手术…-骨科：脊柱外科（颈椎骨折、脱位、胸椎弓根内固定、脊柱侧弯、椎管内血肿清除…）；四肢（骨盆骨折内固定、肩胛骨骨折内固定、外固定支具…）；关节（关节镜下交叉韧带修复、全膝关节置换、髋关节翻新…）-普外科：肝修补、止血、十二指肠修补…-泌尿外科：肾止血、输尿管镜手术…-五官科：外伤的止血、术后修复、矫形…-手术室：全麻、双腔插管…-ICU：术后呼吸支持、危重监护…第5页/共44页回顾历史救治现状：-纠纷不断（占医院医疗纠纷的50%以上）；-低级错误屡现；-各自为阵、配合协调能力差（缺乏团队精神）；-创新能力不强，学科影响力不够；-社会效益和社会影响力…第6页/共44页救治模式的转变院前急救、医院急诊与各专科一体化急诊复苏、确定性专科手术、术后处理模式急诊复苏、急救手术、ICU复苏、确定性手术模式的转变（损害控制模式，damagecontrol）大大提高了创伤救治能力、降低了病死率（30～50%）病理生理、休克机制的明确，液体复苏的开展是决定性因素第7页/共44页严重创伤--需要损害控制！创伤表现：-低血压-休克-治疗无反应-贫血（失血）-低体温-酸中毒-凝血功能异常（出血）损害控制：“手术+复苏+手术”DCS、DCR-迅速控制出血和污染；-重建生理状态，维系生命；-防治“死亡三联症”；-分期计划性手术与修复……第8页/共44页创伤的“死亡三角-Triad”Triad实际上是严重创伤患者生理潜能耗竭达到极限的一种状态，表现为酸中毒、低体温、凝血功能障碍。第9页/共44页严重创伤的酸中毒创伤失血、休克

--组织缺血、缺氧（有氧代谢↓无氧代谢↑）--乳酸堆积↑↑↑--代谢性酸中毒（低氧、低灌注、微循环障碍）实际上所有能导致组织缺氧的因素都包括在内，其中包括医源性因素：--头（颈）外伤、胸外伤---气道问题--出血、休克---过度液体、血液稀释--基础性疾病---心肺肾功能不全第10页/共44页酸中毒对心血管功能的影响心脏收缩能力下降CO↓血管扩张Bp↓心脑肝肾血液下降灌注↓重要脏器功能不全心律失常PH≤7.2之前很难发现第11页/共44页酸中毒对凝血功能影响PH≤7.2凝血功能↓随着PH下降血小板功能↓各种凝血因子活性被抑制机制不是非常明确，但临床实践依据充分！PH没有得到有效纠正，血压不升（休克不能纠正）、灌注不足（循环不能改善）、对药物的反应不良！第12页/共44页酸中毒对呼吸功能影响较长时间的酸中毒--红细胞内的2,3-DPG含量下降--红细胞携氧能力下降严重酸中毒抑制呼吸中枢

结果：组织缺氧进一步加重！第13页/共44页纠正酸中毒的策略积极补液、输血：（红细胞压积>22%、平均血压>70mmHg）心脏射血分数↑组织氧供↑乳酸产生↓碳酸氢钠的作用不确定，副作用有多位专家阐明。PH<7.1时，可在补充液体的同时，加用血管活性药物（多巴胺、去甲肾等）积极使用呼吸机，改善氧供第14页/共44页低体温是把“双刃剑”低体温--代谢↓--氧耗↓--体温依赖性酶活性↓--重要脏器功能得到保护低体温--心律失常--CO↓--酸中毒--血管阻力↑--组织灌注↓--氧离曲线左移--缺氧--低体温利尿--凝血功能障碍中低度的低体温降低患者的死亡率输液、输血量↑升压药↑死亡率↑第15页/共44页导致低体温的因素受伤现场丢失：（暴露、失血、处理时间过长）复苏过程丢失：（体温液体输入、时间过长）年龄因素：（过小、过老）酒精作用：（过度挥发）急诊室暴露：（检查、处置时间过长）手术室丢失：（消毒、麻醉、暴露、体腔开放4.6℃/h↓）输液、输血：（液体量、液体温度）升温机制障碍：（中枢调节障碍）第16页/共44页体温下降特点中心体温第一小时陡降早期头部血管不收缩，其体温丢失>50%麻醉后体温可持续下降术中胸（腹）腔暴露，特别是肠管暴露，体温丢失≧250%第17页/共44页低体温防治策略外周、外部保温：

1.提高室温；2.减少通风、关闭门窗；3.减少暴露；4.缩短就诊、检查时间；5.及时更换血、湿衣服、敷料；6.电热毯加温；7.覆盖头部；8.术中覆盖肠管……第18页/共44页低体温防治策略内部升温：1.气道加热；2.体腹腔加热；3.加热输液；4.呼吸机湿化加热；5.持续A-V血流加热；6.施行DCS\DCO（damagecontorlsurgery/operation）第19页/共44页损害控制外科手术DCS(damagecontorlsurgery)：--目的：救命；保全肢体；控制污染；避免生理性潜能耗竭；为下一步治疗（计划、确定性手术）创造条件和时机。

--迅速止血、尽快关腹，入ICU进行有效液体复苏和复温治疗。第20页/共44页凝血功能障碍创伤出血可分：

机械性出血（外科出血）凝血功能障碍性出血（非外科出血）体温下降和大量输液，共同导致凝血功能障碍凝血功能障碍是手术室、ICU患者死亡的主要原因（>50%）凝血功能障碍与受伤程度无关系，与体温、液体复苏密切相关第21页/共44页凝血功能障碍早期预警长期转运输血15UISS>25～35PH<7.1～7.2低血压>70min（sBp<70mmHg）体温<34～35℃BE<-15mmol/l第22页/共44页防治策略积极控制原发伤：

减少出血、积极液体复苏、纠正酸中毒恰当复苏（DCR）：（damagecontorlresuscitation）

1.及时纠正休克；2.允许性低血压（脑外伤除外）；3.及时识别低体温；4.及时纠正酸中毒；5.早期纠正凝血病

第23页/共44页建议EndpointsPT、APTT<1.5倍对照血小板>100*109/l纤维蛋白原>100mg/dl第24页/共44页液体复苏经典的液体复苏：-一旦休克，2条通路补液-大量补液，目标SBP≧100mmHg-复苏持续至出血有效控制-在休克控制后再转运或手术治疗带来的质疑：-较高的血压加剧出血-较高的血压冲开已形成的血栓-高容量复苏，加重血液稀释，降低氧运输和稀释凝血因子-高容量导致低体温，与酸中毒、出血构成”死亡三角”第25页/共44页液体复苏新理念：是否复苏取决于失血程度。

1.对少量的失血不进行液体复苏；2.对大出血并有休克患者进行有限的液体复苏，以维持较低的血压；3.边转动、边复苏。美国2003年推荐的复苏标准：1.仅对有意识恶化，桡动脉脉搏微弱或摸不到的患者进行复苏；2.用少量高渗液体复苏；3.维持SBP80～85mmHg。第26页/共44页液体复苏（欧洲2007指南）缺乏支持在伤后早期相复苏和防止出血的证据确实充分几乎没有单就凝血病对预后进行研究；伴的凝血异常的伤员较同样伤情但无凝血异常的伤员预后差；伴有凝血异常的颅脑损伤患者预后也差，但没有证据说明并有颅脑损伤更容易并发凝血功能异常；没有关于失血程度与凝血病发生的证据，但有研究发现SBP<70mmHg，具有预测意义；第27页/共44页液体复苏（欧洲2007指南）没有高质量的关于失血量与预后关系的研究，中、虽然医生的经验是：如出血不能被控制，则预后不良；没有证据告诉我们，在开始复苏时控制酸碱平衡有利于改善预后；证据支持对创伤患者采取临时性的救治措施；没有研究评估对伤员送往不同的医院和失血量对预后的影响；如果出血不能被压迫和夹或固定所控制，则必须立即手术处理。第28页/共44页指南推荐：1.尽可能缩短患者受伤与接受手术的时间间隔（1A）2.使用美国外科医师学院（ACS）推荐的分级方法，评估伤员的失血程度，并以此作为下一步处理的参考（1C）；第29页/共44页指南推荐：3.在低血容量没有得到纠正的情况下，避免使用高通气或高的PEEP（2C）；4.除非复苏成功，对出血部位明确的休克伤员应立即手术（1B）；5.对尚未查明出血部位的休克伤员立即进行相关检查，如胸、腹、骨盆的B超和CT（1B）；6.如果腹部B超发现游离液体，且血流动力学不稳定，应紧急手术处理（1C）；7.对怀疑有出血但血流动力学稳定的伤员，应进行CT检查（1C）；第30页/共44页指南推荐：8.不主张使用HCT来评估出血的严重程度，推荐使用血乳酸、碱缺失进行评估（1B）；9.对骨盆骨折导致的失血性休克应立即进行骨盆闭合和稳定手术（1B）；10.对于接受了骨盆稳定处理后血流动力学仍处于进行性不稳定的伤员，推荐早期进行血管栓塞术，或进行手术填塞止血（1B）；11.止血方式可以是填塞、直接外科止血、局部凝血剂等，对于难以控制的大出血，可以使用主动脉夹（1C）；第31页/共44页指南推荐：12.对深度失血性休克并进行性出血和出现凝血病的伤员，推荐采用“损伤控制手术”，合并低体温、酸中毒，操作难以抵达解剖部位、耗时，以及污染重等也均可采用“损伤控制手术”（1C）；13.对非合并颅脑损伤的休克，复苏的目标是维持SBP80～100mmHg，直到出血被止制（2C）；14.用晶体液复苏，但可以有限地联合使用胶体液（2C）；15.从事发现场开始，便要在早期积极和连续地纠正伤员的低体温（<35℃），维持其正常体温（1C）；16.对稳定后的伤员，维持Hb7～9g/dl。但对出血还在继续的伤员，没有固定的推荐数值，而由复苏者合理决定（1C）；第32页/共44页指南推荐：17.在大出血或凝血病有明显出血者（PT、APTT>对照1.5倍），使用冰冻血浆，初始剂量为10～15ml/kg，随后可能需要追加（1C）；18.维持血小板计数>50万/L，在多发伤、严重出血或创伤性脑损伤则建议>100万/L（2C）；19.如果血浆纤维蛋白原水平<1g/l并伴有明显出血，推荐给予纤维蛋白原制剂或冷沉淀物。纤维蛋白原初始剂量为3～4g，或冷沉淀物50mg/kg，后续剂量可由实验室对纤维蛋白原的检查结果决定（1C）；第33页/共44页指南推荐：20.给予抗纤溶药物，氨甲环酸负荷量10～15mg/kg，然后1～5mg/kg/hr持续输入；或氨基已酸100～150mg/kg，然后15mg/kg/hr连续输入，等。一旦出血完全制止，应停止使用抗纤溶药物（2C）；21.对于钝性创伤的大出血，如果标准止血方法无效，建议使用重组活化Ⅶ因子，开始负荷量为200ug/kg，然后在1、3小时后再给2次100ug/kg的剂量（2C）。第34页/共44页指南提醒1A强烈推荐1B高强推荐1C一般推荐2A较弱推荐2B弱推荐2C极弱推荐第35页/共44页指南提醒循证医学也有缺陷，受医学伦理的限制，某些推荐意见不可能获得高水平的RCT研究证据，但并非不可靠；可允许性低血压只限于出血未被控制的休克，一旦出血被止制，应执行积极复苏；限制性液体复苏不适合颅脑、脊髓损伤患者，对高血压患者要评估其基础血压；应将损伤控制手术视作复苏治疗的一部分，而不是对经典手术的改良。第36页/共44页创伤救治原则“先救命后治伤”；“挽救生命第一，保存脏器和肢体第二”。损害控制注重生命体征的稳定，但不能忽略了各部位伤的限期确定性治疗，与专科保持密切联系。骨关节损伤可行早期临时和确定性外固定或留待二次手术处理，控制手术时间在90min以内。第37页/共44页休克与手术当伴休克病人在急诊（专科）抢救复苏过程中，血流动力学与手术救治矛盾（对立）时：

1.积极手术止血，不能等待休克纠正；2.不能等待备血完成后再手术，边手术边等待，边手术边复苏。