直肠癌护理查房(PBL格式)

直肠癌护理查房(PBL格式)大家好2直肠癌的护理查房

2013-8-27目录一、病史评估

二、护理诊断及护理措施三、出院指导病史

姓名：xxx性别：男年龄：70岁诊断：直肠癌高血压脑血管后遗症入院日期：2013-6-287-16转入我科主诉：便中带血半月，上腹部不适2-3天（入院）生命体征T36.5℃P78次/分R20次/分

Bp130/80mmHg体重：65kg（转科时）生命体征T36.7℃P78次/分R18次/分

Bp135/85mmHg体重：63kg患者信息患者信息辅助检查6-29大便常规+隐血：隐血（+）；6-29实验室血常规：WBC：10.07*10^9/L,RBC：3.8*10^9/L，HB：128g/L，生化：ALB：34.9g/L，A/G：1.31，钠135mmol/L。7-4钡剂灌肠摄片：直肠占位，性质待定，建议肠镜检查。7-9电子肠镜示：结肠多发性息肉（性质待病理）、直肠占位（性质待病理）。7月16日肠镜病理报告：直肠乙状结肠交界处中分化腺癌。心电图和胸片结果均正常。患者信息患者信息患者转科时坐轮椅入病房；神志清楚，精神状态一般；高中学历；语言沟通能力好；生活自理；睡眠易醒；心理状态焦虑；既往史：有高血压病史，吸烟饮酒20余年，饮酒2-3两每天，吸烟10-20支每天；药物过敏史：患者否认药物过敏史；患者小便正常，大便带血；皮肤黏膜均正常；有假牙；压疮评分20分；跌倒坠床评分35分；无管道；家属专人陪护。患者信息

护理问题及措施术前护理问题？焦虑营养失调知识缺乏有跌倒坠床的危险焦虑

（7.16）与恐惧癌症、手术有关

目标：患者焦虑缓解

措施：①向患者解释相关疾病知识

②举例手术成功病例，以增强患者的安全

感、信任感和治疗信心

③寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持

评价：7-19术前患者焦虑情绪缓解术前营养失调（7.16）

：低于机体需要量与癌肿长期慢性消耗、血便有关目标：营养状况改善

措施:①指导患者进食清淡易消化食物，少食多餐②指导患者戒烟戒酒③指导患者家属增加食物种类及样式④嘱保持心情愉悦，睡眠充足⑤遵医嘱给予营养补液治疗

评价：7.19术前评估营养状况稍有改善术前知识缺乏（7.16）

：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识目标:患者了解疾病及手术相关知识措施:①向患者解释直肠癌的病因及临床表现②发放疾病知识宣传册③告知患者手术前后的配合方法④可介绍同病种患者之间交流评价:7.19患者基本了解了疾病及手术相关知识术前有跌倒坠床风险（7.16）目标:不发生跌倒坠床措施:①患者体质虚弱，给予床栏保护②加强巡视，嘱家属24小时陪护③起床行走需家属搀扶④保持病房照明明亮，穿防滑鞋，地面干燥，无障碍物⑤

按时监测血压并告知患者预防体位性低血压的方法

评价：7.19术前评估跌倒坠床仍35分未发生跌倒坠床并发症患者信息7-19评估患者心理状态平稳，基本了解疾病和手术相关知识，能接受配合手术；营养状况较术前稍有改善；未发生跌倒坠床；术前相关检查完善，生命体征平稳，等待手术。7-1914:00在全麻下行手助腹腔镜下直肠癌根治术。

18：30安返T36.3℃P70次／分R20次／分Bp156/101mmHg心电监护，给氧2l/min；医嘱予抗炎补液营养止血化痰治疗；妥善固定管道（胃肠减压、尿管、腹腔引流管、留置针）去枕平卧气垫床使用；患者神志清楚，精神欠佳；压疮评分18分；跌倒坠床评分45分；导管评分6分；家属专人24小时陪护；心理状态焦虑；生活不能自理；营养状况适当（卡文等营养补液使用）；不再吸烟饮酒。

患者信息.7-20术后第一天，生命体征平稳，各导管在位通畅，伤口无渗血，未诉不适，禁食，停氧气，肛门未排气；腹腔引流管约80ml血性液体7-21术后第二天，生命体征平稳，各导管在位通畅，伤口无渗血，未诉不适，禁食，肛门未排气；停心电监护及气垫床使用；腹腔引流管约50ml血性液体患者信息。7-22医嘱改一级护理为二级护理，肛门排气，拔除所有管道指导患者进食流质；并给予非洛地平降压药口服；7-23解黑便少许；协助患者下床活动无不适；7-29医嘱给予拆线出院。患者信息。知识缺乏（7.16）

：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识目标:患者了解疾病及手术相关知识措施:①向患者解释直肠癌的病因及临床表现②发放疾病知识宣传册③告知患者手术前后的配合方法评价:患者基本了解了疾病及手术相关知识术前.术后护理问题

？？焦虑生活自理能力下降疼痛排尿异常营养失调。焦虑（7.19）：与担心术后康复有关目标:患者焦虑情绪缓解措施：①向患者解释该疾病术后恢复情况②举例成功病例，以增强患者的安全感信心③寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持评价：7.22患者焦虑情绪有所缓解术后。生活自理能力下降（7.19）：与术后虚弱，留置多根管道和卧床有关目标:患者基本生活能自理措施:①妥善固定各管道，方便患者翻身和床上移动；②教会患者床上进行力所能及的生活护理；③口护会阴护理每天两次；④病情允许尽早拔除管道，方便患者活动评价：7.22患者可自主进食，基本生活能自理术后。

疼痛（7.19）：与手术切口有关目标:患者不发生疼痛措施:①主动解释术后疼痛的必然性，使患者心理接受②遵医嘱与镇痛药使用③协助患者半卧位休息，减少切口张力④指导家属协助分散注意力⑤保持病房环境安静舒适评价:7.22患者主诉无明显疼痛术后。排尿异常（7.19）：术后留置导尿有关目标:患者拔除尿管后小便能自解措施①妥善固定导尿管，保证有效引流；②在无菌操作下更换引流袋；③会阴护理每天两次；④注意观察小便的性质、颜色、量的变化；⑤术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力评价：7.22尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无尿路感染术后。营养失调（7.19）：低于机体需要量与术后初期不能进食有关目标:营养状况较术前改善措施:①遵医嘱给予卡文等营养补液治疗

②指导患者进食清淡易消化食物，少量多餐③继续督促患者戒烟戒酒④指导患者家属增加食物种类及样式；⑤嘱保持心情愉悦，睡眠充足；评价：7.28评估营养状况较术前改善术后.并发症。有出血的危险（7.19）目标:患者不发生出血措施①密切观察病情记录生命体征②注意观察腹腔引流液的颜色、性质、量；③观察切口外敷料是否干燥；评价：7.22评估未发生出血并发症。有感染的危险（7.19）目标:患者不发生感染措施:①遵医嘱使用抗生素，预防感染②保持切口外敷料干燥，及时换药③遵医嘱使用清热化痰药，协助翻身拍背，鼓励自主咳痰④做好会阴护理，保持会阴部清洁干燥评价：7.28评估未发生切口、呼吸道及泌尿道感染并发症。有导管滑脱的危险（7.19）目标:不发生导管滑脱措施:①妥善固定，方便患者活动②做好患者及家属的解释工作，取得配合③加强巡视

评价:7-20拔除留置针，至7.22拔管所有管道时未出现滑脱现象并发症。有跌倒坠床的危险（7.19）目标:不发生跌倒坠床措施:①术后体质虚弱，给予床栏保护②加强巡视，嘱家属24小时陪护③术后初期下床需有医护人员协助，家属搀扶④保持病房照明明亮，穿防滑鞋，地面干燥，无障碍物⑤

按时监测血压并告知患者预防体位性低血压的方法

评价：7.20评估跌倒坠床35分，7.29评估未发生跌倒坠床（35分）并发症有皮肤完整性受损的危险（7.19）目标:皮肤完好措施:①协助患者家属q2h给患者翻身②加强巡视，嘱家属24小时陪护，按摩受压处③气垫床使用④加