创伤麻醉观念更新

创伤麻醉观念更新第1页/共37页第2页/共37页危重多发性创伤患者，常因手术医生“完美一次性修复手术”而使手术复苏时间延长，降低了患者生存率。近年创伤手术理念的进展是提倡实施“损伤控制性手术

(Damagecontrolsurgery,DCS)”。DCS观念起源于上世纪末--

“损伤控制”,

即控制出血、封堵破口和处理污染后迅速结束手术；积极的ICU加强治疗稳定生命体征；再次确定性手术。—RotondoMF,etal.“Damagecontrol”:Anapproachforimprovedsurvivalinexsanguinatingpenetratingabdominalinjury.JTrauma,1993,35(3):375-383.创伤急救医学观念更新第3页/共37页损伤控制性手术在美军战场创伤医学

的实践中得到发展美军在伊拉克和阿富汗战场救治中，进一步深化和丰富了这种以拯救生命为中心的医疗模式，他们的诊治经验报道后迅速得到世界范围内的重视。第4页/共37页“损伤控制性复苏，damagecontrolresuscitation,DCR”针对战场严重创伤伤员迅速出现的“致命三联征，Lethaltriadofdeath

”

（凝血障碍、低温、代谢性酸中毒）美军创伤外科顾问Holcomb上校提出应对多发创伤患者应实施“损伤控制性复苏，damagecontrolresuscitation,DCR”策略，并明确指出血液制品对凝血障碍治疗的重要作用。

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HessJR,HolcombJB,HoytDB.Damagecontrolresuscitation:theneedforspecificbloodproductstotreatthecoagulopathyoftrauma.Transfusion,2006,46(5):685-686.第5页/共37页一、严重创伤患者早期致命三联征创伤凝血病低温代谢性酸中毒针对创伤患者特定的病理生理特征，应制订相应急救复苏策略。第6页/共37页1.创伤凝血病严重创伤以大量失血为基本特征，创伤后早期死亡病例30-40%归结于出血美国外科医师协会对创伤后失血的评估作了大致1-4级的划分，提出失血量<15%总血容量为Ⅰ级，>40%为Ⅳ级，并指出年轻人能耐受50%的失血量，但老年人耐受血容量丢失的能力大大低于年轻人—AmericanCollegeofSurgeons.CommitteeonTrauma.AdvancedTraumaLifeSupportforDoctor.7thed.;2004.一、致命三联征：3第7页/共37页1.创伤凝血病解剖性出血；易于纠正凝血机能紊乱出血：创伤后早期出现的凝血异常可导致死亡率增加5倍。

---BrohiK,CohenMJ,DavenportRA.Acutecoagulopathyoftrauma:mechanism,identificationandeffect.CurrOpinCritCare,2007;13:680–685.常把凝血因子消耗、血液稀释、低温、代谢性酸中毒归结为创伤急性期出现凝血异常原因，但创伤导致的机体内源性纤溶体系的激活也是急性期失血的重要因素。第8页/共37页1.创伤凝血病谁对急性失血的凝血障碍负责？

“IthasbeenshownthattissueinjuryandhypoperfusionfollowedbytheactivationoftheanticoagulationthrombomodulinproteinCpathway(血栓调节蛋白C通路)playsthecentralroleinthepathogenesisofacutetraumaticcoagulopathy.”

--OliverM.Theusinger，etal.CurrentOpinioninAnaesthesiology2009,22:305–312第9页/共37页组织损坏、缺氧和休克等因素会激活凝血过程，随之激活

抗凝系统，导致大量出血。创伤急性期凝血异常血液稀释低温代谢性酸中毒创伤后期凝血障碍的组成原因之一1.创伤凝血病第10页/共37页凝血过程中被激活的血栓调节素-蛋白C通路和继发的纤溶亢进

aPC激活后，不可逆失活Va、VIIIa。这种作用得到辅助因子蛋白S的放大。aPC还通过灭活纤溶酶原激活物抑制物使已形成的血凝块降解。aPC直接抑制PAI-1,该物质直接抑制t-PA.aPC：活化蛋白；

EPCR：内皮蛋白C受体；PAI-1：

纤溶酶原激活物抑制剂1

；t-PA：组织纤溶酶原激活物第11页/共37页原因：开放的伤口或手术切口，大量失血，快速容量复苏，手术散热，腹腔冲洗等。体温过低将导致:全身细胞代谢障碍；血管收缩，心输出量减少；寒战、耗能增加；促使氧离曲线左移，组织乏氧，代谢性酸中毒；凝血酶及凝血因子活力降低，影响凝血功能等。

2.低温第12页/共37页据美军伊拉克战地医院统计，约有18%伤员有严重体温较低，带来了不良的预后。低体温直接与损伤严重程度相关，是导致死亡的独立危险因素。体温35℃凝血因子XIXII的功能仅及正常体温的65%

—AmJSurg.2005;190:479–484体温34℃Ⅶ因子活性仅达正常温度的80%，肛温<32℃将至100%死亡。—J.TraumaInjury,Infect.Crit.Care,2003,55:886–891低温加重凝血障碍第13页/共37页3.代谢性酸中毒原发因素继发因素缺氧缺血低灌注低温寒颤血液稀释乳酸输注代谢性酸中毒第14页/共37页血pH7.2，心肌收缩力下降、心输出量降低，血管扩张，低血压，心动过缓，重要脏器血流减少。酸中毒影响凝血机能，使Ⅶa活性降低。当pH从7.4降低到7.06，凝血酶活性将减少90%。酸中毒情况下血小板失去变形能力，钙离子结合位点亲和力下降。pH达7.1时，由凝血酶产生的血凝块减少50%，纤维蛋白原减少35%，血小板数量减少50%。代谢性酸中毒危害第15页/共37页二、损伤控制性复苏脓毒血症容量复苏策略2008“严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南”针对脓毒性休克的容量复苏，提出:Fluid-resuscitateusingcrystalloidsorcolloids.(1B)Givefluidchallengesof1000mlofcrystalloidsor300–500mlofcolloidsover30min.(1D)

--DellingerR.P,etal.SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed,2008,36(1):296-327.第16页/共37页

国际专家意见也进一步指出休克后“黄金6小时”内给予5000ml晶体或胶体液:……Rapidinfusionoffluidsisbestinitiatedwithbolusesof500to1000mLtitratedtoendpoints,suchasameanarterialpressure>70mmHg,heartrate<100beats/min,andurineoutput>0.5mL/kg/hduringtheinitial6h.Aftertheinitialvolumeresuscitationwithapproximately5Loffluidsinthefirst6h……

--RaghavanM.,etal.Managementofsepsisduringtheearly“goldenhours”.Journalofemergencymedicine,2006,31(2):185-199.脓毒血症容量复苏策略第17页/共37页创伤失血休克≠脓毒性休克在临床实践中注意不要混淆脓毒性休克和创伤失血休克患者容量复苏的处置策略，若对严重创伤失血患者简单照搬上述意见，会加重早期迅速出现的凝血障碍、酸中毒和低体温症状，使复苏困难。2010年SSC对脓毒性休克治疗指南策略进行阶段性回顾总结时也坦承，“早期容量复苏目标CVP>8mmHg,Scvo2>70%及小剂量皮质激素治疗，活化蛋白C应用等在减少死亡率上与对照组没有差别”。

--LevyMM,etal.TheSurvivingSepsisCampaign:resultsofaninternationalguideline-basedperformanceimprovementprogramtargetingseveresepsis.CritCareMed,2010,36(2):367–374.--NeePA,etal.TheendofthelinefortheSurvivingSepsisCampaign,butnotforearlygoal-directedtherapy.EmergMedJ,2011,28(1):3-4.

第18页/共37页因此，应对DCS而提出的DCR概念是针对严重创伤患者早期出现致命三联征而发展的复苏策略，主要包括：允许性低血压，正确选择容量制剂进行容量治疗，纠正凝血障碍，纠正酸中毒，恢复和保持体温。损伤控制性复苏第19页/共37页1.允许性低血压创伤患者在急救处置时若出血未得到有效控制，不宜积极应用液体容量复苏，以免加重血液稀释、酸中毒和低温维持基本脏器灌注的血压即可。在没有合并脑或脊髓损伤患者，通常是维持收缩压90mmHg，以减少因血压升高而增加的出血。第20页/共37页等张晶体过量输入可能带来对全身或组织细胞的损伤积极以其为基础的复苏策略导致心脏和肺部并发症，胃肠运动功能障碍，凝血障碍，免疫失衡和炎症介质释放增加院前急救使用晶体液复苏与采用“裹起就跑（Scoopandrun）”的限制性容量复苏策略相比，可因凝血机能障碍而带来更高的死亡率.

-BickellWH,etal.NEnglJMed,1994,331(17):1105–1109.2.容量制剂选择第21页/共37页162.容量制剂选择高张盐溶液(HTS)临床实践也表明在严重创伤患者的容量复苏时给予一定量的高渗盐溶液（如高渗盐羟乙基淀粉液，<5ml/kg/d）可减少复苏液体用量，维持血压，减少出血和不影响凝血过程—J.TraumaInjury,Infect.Crit.Care，2010,69:976-989.临床使用HTS要警惕可能因升高的血压带来的出血，高氯血症和高血钠引起的神经损伤。因此，在使用时注意血钠浓度不要超过155mEq/L

或不能超过原血钠值10mEq/L/d。第22页/共37页172.容量制剂选择血液制品在CDR中强调早期使用血液制品进行容量复苏FFP与PRBC(浓缩红血球)比例为1:1～1:2实施DCR，明显减少创伤后凝血障碍和减少死亡率（警惕：接受10U以上大量输血患者，若此比例达1:4则死亡率将由1：1的26%显著提高到87.5%

）使用FFP进行容量复苏时，要及时监测凝血功能变化，适时补充血小板、冷沉淀和重组Ⅶa。第23页/共37页输入500ml新鲜全血含有血球压积达38-50%，单位容积血小板含量15万，1500mg纤维蛋白原和完整的凝血活性；1单位的血球，1单位的血小板，1单位的FFP和10单位冷沉淀组成的混合血液制品共计660ml，仅含血球压积29%，血小板8.7万，65%凝血活性和750mg纤维蛋白原，其凝血功效明显降低。18美军战场救治经验（海湾战争、科索沃、伊拉克、阿富汗）第24页/共37页血液制品全血用于DCR多见于战伤报道，平时的创伤救治中除大量失血可参考此观点外，采用成分输血和根据凝血机能检查结果指导复苏应是可取的方式。需要持续复苏的重症病人，应启动“大量输血程序”即按血浆、PRBC、血小板各6个单位和10单位冷沉淀配血送至手术室进行液体复苏。第25页/共37页3.保温和纠正酸中毒在DCR中保温意识重于保温措施。迅速包裹创面甚至全身以防止低温丢失及时体温监测加温输入每一容量制剂关闭手术室内冷气或提高手术室温度缩短手术时间温盐水冲洗腹腔，使用变温毯等。第26页/共37页3.保温和纠正酸中毒患者入室后立即作血气分析，了解酸碱状况。实施包括机械呼吸提高氧供，维持基本脏器灌注，提高血色素增加携氧能力。避免使用乳酸钠林格液或生理盐水，考虑用醋酸钠林格液代替乳酸钠林格液。控制寒战（寒战将导致氧耗增加4倍）予以碳酸氢钠液纠酸防止通气不足增加酸血症。第27页/共37页1.了解创伤状况、失血量和因失血和创伤带来的机体代谢性损伤程度。2.判断实施损伤控制手术还是一次确定性手术。3.若确定实施DCS，需制定相应DCR和麻醉策略。三、损伤控制手术麻醉考虑要素第28页/共37页迅速控制气道，尤其是口腔颌面部损伤患者；动静脉置管，建立血压、CVP监测使用温暖醋酸钠林格液启动容量复苏以等待血液制品到达；立即申请血浆制品15-20ml/kg和红细胞(4-10单位)，入手后加温输入，维持血红蛋白7g/dl；给予温暖高渗盐羟乙基淀粉5ml/kg、碳酸氢钠（根据检查）和适量血管活性药物，维持血压至收缩压90mmHg；检测血气分析、血常规和凝血机能指标(有出血倾向或大量输血时凝血指标每30分检测一次)；

DCR和麻醉策略：第29页/共37页避免过多输入晶体液，补充血小板和冷沉淀，必要时补充重组Ⅶa；回收腹腔内或手术野失血回输,对消化道破裂回收的鲜血也宜回收洗净，万不得已也可回输部分，以维持Hb到7g/dl.（回输300ml消化道破裂回收血而挽救生命的成功例）；手术室内温度设定，保温毯使用和