内科学-甲亢课程

内科学——甲亢课程第1页/共94页目的要求一、掌握本病的临床表现，特别是重要的特征性体征，包括特殊临床表现，诊断和鉴别诊断。掌握本病药物治疗的种类、适应证、疗程、副作用及停药原则，甲状腺危象的临床表现及处理原则。二、了解甲状腺激素过多的病理生理改变，病因分类和发病原理，131I治疗和手术治疗的适应证。第2页/共94页讲授主要内容概述病因发病机制临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗第3页/共94页解剖结构概述第4页/共94页一．概念：甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）

是指血液循环中甲状腺激素（TH）过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

概述第5页/共94页二．分类：1、甲状腺功能亢进症：甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。病因：

毒性弥漫性甲状腺肿Graves病（80%）多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）

碘甲亢桥本甲亢新生儿甲亢垂体TSH腺瘤

概述第6页/共94页2、非甲状腺功能亢进类型：亚急性甲状腺炎无症状型甲状腺炎桥本甲状腺炎产后甲状腺炎外源甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿）概述第7页/共94页Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现四、实验室检查五、诊断六、治疗第8页/共94页病因和发病机制

遗传易感性：是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关

自身免疫：TRAB

（TSH受体抗体）环境因素：感染，精神创伤等应激；

※本病是以遗传易感为背景，在感染，精神创伤、应激等环境因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。TSABTSBABTSH受体刺激性抗体：致病性抗体TSH受体刺激阻断性抗体Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病第9页/共94页病因和发病机制

TRAB（TSH受体抗体）

TSAB（TSH受体刺激性抗体）TSBAB（TSH受体刺激阻断性抗体）结合TSH受体阻断TSH与受体结合激活腺苷酸环化酶信号系统甲状腺细胞增生甲状腺激素产生增多结合TSH受体抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生第10页/共94页Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断六、治疗第11页/共94页临床表现

（一）甲状腺毒症表现（二）甲状腺肿（三）眼征（四）胫前粘液性水肿第12页/共94页临床表现(一）甲状腺毒症表现

⑴高代谢症侯群物质代谢，氧化↑→产热，散热↑→疲乏无力，怕热多汗，消瘦、食欲亢进、低热等．肠道糖吸收↑糖的氧化利用和肝糖原分解↑→IGT或ＤＭ加重．脂肪分解与氧化↑蛋白质分解↑→负氮平衡，体重↓．第13页/共94页⑵精神、神经系统兴奋表现：易激动、烦躁、失眠、敏感、多疑⑶心血管系统☆症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。☆体征：①心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快；②心尖区第一心音亢进，常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音；③心律失常，房早、房颤多见；④心脏增大；⑤脉压差增大→周围血管体征。临床表现㈠甲状腺毒症表现第14页/共94页⑷消化系统：大便次增多，肝功能异常⑸肌肉骨骼系统：

a.甲亢周期性麻痹：

b.甲亢肌病：累及近带肌群

c.重症肌无力临床表现㈠甲状腺毒症表现剧烈运动、高碳水化合物饮食下肢无力低钾血症第15页/共94页(6)生殖系统女性：常有月经减少或闭经；男性：常有阳痿，偶有乳腺发育，(7)造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞↑；白细胞总数偏低；血小板寿命↓临床表现㈠甲状腺毒症表现第16页/共94页临床表现

（一）甲状腺毒症表现（二）甲状腺肿（三）眼征（四）胫前粘液性水肿第17页/共94页弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大第18页/共94页临床表现

㈡甲状腺肿⑴绝大多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽上下移动；⑵质软或中等、无压痛、久病者质较韧；⑶左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音；⑷极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈内。第19页/共94页临床表现

（一）甲状腺毒症表现（二）甲状腺肿（三）眼征（四）胫前粘液性水肿第20页/共94页㈢眼征单纯性突眼（良性、非浸润性）——

甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高致眼外肌和提上睑肌张力增高有关浸润性突眼（浸润性、恶性）：Graves眼病——

眶后组织的自身免疫炎症：眶后组织浸润大量淋巴细胞刺激成纤维细胞分泌粘多糖，堆积在眶后组织临床表现

第21页/共94页单纯性突眼的常见眼征有：眼球向前突出，突眼度一般不超过19-20mm；瞬目减少；上睑挛缩，眼裂增宽眼球内聚不良；向上看时，前额皮肤不能皱起。临床表现

第22页/共94页单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩第23页/共94页浸润性眼征—Graves眼病（GO）

是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现可单侧突眼和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病眼局部症状和体征明显：突眼度超过正常3mm以上，自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降等；体征：眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限，严重眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露角膜溃疡、全眼炎、失明

临床表现

第24页/共94页浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀第25页/共94页球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）第26页/共94页Graves眼病临床活动状态评估（CAS)项目得分1、球后疼痛超过4周12、4周之内眼运动时疼痛13、眼睑发红14、结膜发红15、眼睑肿胀16、球结膜水肿17、泪阜肿胀18、突眼度增加2mm19、任一方向眼球运动减少5度以上110、视力下降≥1行CAS≥3分为GO活动1第27页/共94页临床表现

（一）甲状腺毒症表现（二）甲状腺肿（三）眼征（四）胫前粘液性水肿第28页/共94页

胫前黏液性水肿：

见于少数Graves病患者，为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现

好发于胫骨前下1/3，亦可见于足背、踝关节、肩部、手背活手术疤痕处，偶见于面部皮损大多为对称性，早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5-30mm不等，连片时更大无压痛，皮损周围表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化；后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样

临床表现第29页/共94页胫前黏液性水肿(2)（七）胫前粘液性水肿第30页/共94页（七）胫前粘液性水肿对称性、毛囊增粗、桔皮样改变第31页/共94页Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断六、治疗第32页/共94页特殊临床表现及类型（一）甲状腺危象⑴发病机理：血TH明显↑，其中FT3、FT4的升高速度比其浓度更重要；机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性↓；肾上腺素能神经兴奋性↓。⑵主要诱因：应激状态，如感染、手术、创伤、精神刺激等；严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等；严重精神创伤；手术中过度挤压甲状腺。第33页/共94页⑶临床表现：原有甲亢症状加重，高热或过高热（39℃以上），心率快（140次/分以上），烦躁、焦虑不安、谵妄、大汗淋漓、恶心、呕吐、腹泻，严重可有心衰、休克、昏迷。死亡率20%以上

⑷诊断主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理

特殊临床表现及类型㈠甲状腺危象第34页/共94页特点:1、心律失常

a.房颤最常见，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生

b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显2、心脏扩大：心房和心室均可扩大3、心力衰竭：右心衰或者全心衰，高排型4、排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病5、抗甲状腺治疗后可得到缓解特殊临床表现及类型㈡甲亢性心脏病

第35页/共94页㈡甲亢性心脏病：甲状腺激素对心脏的三个作用：1.增强心脏B受体对儿茶酚胺的敏感性；2.直接作用于心脏收缩蛋白，发挥正性肌力作用；3.继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力下降，心脏输出增加。心力衰竭多为高排出量型。第36页/共94页

（三）淡漠型甲亢

（1）多见于老年患者，起病隐匿（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻、厌食、心悸、乏力、头昏、神经质或神志淡漠（4）房颤,易患甲亢心脏病特殊临床表现及类型第37页/共94页（四）T3型甲状腺毒症：

由于甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量明显多于T4所致

发病机制尚不清楚

Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤可见，老年人多见实验室检查示TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低，碘131摄取增加。

特殊临床表现及类型第38页/共94页主要包括两种类型：

1、妊娠一过性甲状腺毒症（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），与hCG浓度增高刺激TSH受体所致。2、妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关。特殊临床表现及类型（五）妊娠期甲亢

第39页/共94页妊娠一过性甲状腺毒症临床特点1、常在妊娠前三个月发生2、是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的程度与病情的程度相关3、无自身免疫性甲状腺疾病史4、TRAb及TPOAb阴性5、妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症6、因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出诊断特殊临床表现及类型（五）妊娠期甲亢

第40页/共94页（六）Graves眼病（GO）

又称甲状腺相关性眼病或浸润性突眼第41页/共94页Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗第42页/共94页实验室检查

一、血清TSH和甲状腺激素测定

T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素

妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标第43页/共94页实验室检查TSH测定意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测，可作为单一指标进行甲亢筛查。

甲亢：降低（＜0.1mU/L)

但垂体性甲亢升高第44页/共94页皮质下丘脑反馈短反馈反馈短反馈垂体甲状腺超短反馈超短反馈受体甲状腺轴反馈调节机制图++__TRHTSHT3T4实验室检查第45页/共94页实验室检查

甲状腺性甲亢垂体性甲亢原发性甲减垂体性甲减TSHT3T4第46页/共94页测定甲状腺基础吸碘率：已被敏感TSH替代，131碘摄取率3小时5-25%，24小时20-45%，高峰在24小时出现。实验室检查二、131I摄取率检查第47页/共94页131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢实验室检查☆正常值：3小时：5-25％24小时，20-45％☆甲亢者：3h>2524H>45%且高峰前移。第48页/共94页实验室检查

甲状腺摄131I率测定：不做常规检查

多用于鉴别不同病因的甲亢。

Graves甲亢亚甲炎高功能腺瘤产后甲状腺炎

第49页/共94页实验室检查

三、甲状腺自身抗体测定：

鉴别甲亢病因，诊断指标之一

TRAb(TSH受体抗体）：75-96%阳性

TSAb（TSH受体剌激抗体）：测定复杂

可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢

第50页/共94页四、甲状腺放射性核素扫描五、眼部CT和MRI

排出其他原因导致的突眼，评估眼外肌受累的情况

甲状腺结节性质判定

高功能腺瘤、结节

无功能者

热结节

冷结节

实验室检查

第51页/共94页甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描第52页/共94页二维超声图像显示肿大的甲状腺

甲状腺超声（1）第53页/共94页甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流

第54页/共94页甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺第55页/共94页Graves眼病眼外肌增粗

双侧内直肌梭形肿胀第56页/共94页Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗第57页/共94页诊断和鉴别诊断

1、功能诊断：甲亢的诊断2、病因诊断：GD的诊断3、鉴别诊断：①甲状腺毒症病因的鉴别②甲亢的病因鉴别第58页/共94页

诊断的程序：确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)

（1）甲状腺毒症的诊断：测定血TT4，FT4、TT3、FT3、TSH水平（2）确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺的功能亢进

（3）确定甲亢的原因诊断和鉴别诊断

第59页/共94页诊断和鉴别诊断

甲亢诊断

1.高代谢症状、体征

2.甲状腺肿大

3.血清TT4、FT4增高、TSH减低具备三项诊断即可成立。少数患者无甲状腺肿大、T3型甲亢仅T3、TT3升高

第60页/共94页GD的诊断：

1.甲亢诊断成立；2.甲状腺弥漫性肿大，少数患者无甲状腺肿大；3.眼球突出和浸润性突眼；4.胫前粘液性水肿；5.TRAb、TSAb、TPOSb阳性。以上标准中，1.2项为诊断必备条件，3.4.5为诊断辅助条件第61页/共94页诊断和鉴别诊断

鉴别诊断一、甲亢原因的鉴别

1.Graves病：临床甲亢表现甲状腺弥漫性性肿大、浸润性突眼、胫前粘液性水肿

T3、T4↑，TSH↓TRAb、TSAb阳性

B超血流丰富或见火海征扫描可见核素均质性分布增强第62页/共94页诊断和鉴别诊断

鉴别诊断一、甲亢原因的鉴别

2.结节性毒性甲状腺肿：有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大

T3、T4↑，TSH↓

中老年病人多见扫描可见核素分布不均多发热结节或冷热结节

第63页/共94页诊断和鉴别诊断

一、甲亢原因的鉴别

3.自主功能性腺瘤：甲状腺单结节临床甲亢表现

T3、T4↑，TSH↓

甲扫：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影第64页/共94页诊断和鉴别诊断

鉴别诊断二、甲状腺毒症的鉴别：甲亢于破坏性甲状腺毒症的鉴别亚甲炎：有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）

T3、T4↑、TSH↓

131I摄取↓

对激素治疗有特殊效果第65页/共94页诊断和鉴别诊断

鉴别诊断

无症状性甲状腺炎：

甲状腺无痛性肿大

病程呈甲亢-甲减-正常过程

甲亢阶段：T3、T4↑

131I摄取↓

甲减阶段：T3、T4↓

31I摄取逐渐恢复第66页/共94页Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗第67页/共94页治疗

治疗的理论基础

Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围等待自身免疫反应消退，目前尚不能对病因治疗除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂

第68页/共94页治疗治疗方法手术治疗131I治疗药物治疗第69页/共94页治疗（一）抗甲状腺药物治疗：治愈率仅40%代表药物：硫脲类：丙基硫氧嘧啶PTU，血浆半衰期60分钟咪唑类：甲巯咪唑MMI，血浆半衰期4-6h作用机制：①抑制TH合成；②抑制疫球蛋白生成，血TSAb↓；③PTU还在外周组织抑制5`-脱碘酶而阻止T4→T3

。第70页/共94页治疗适应证：病情轻、中度病情甲状腺轻、中度肿大孕妇、高龄或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备、131I治疗前后的辅助治疗手术后复发不宜用131I治疗

第71页/共94页治疗应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%治愈率，且疗程较长，需12～18月或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生甲亢缓解的定义：停药1年，甲状腺功能正常第72页/共94页治疗

疗程

药物

初治期

减量期

(2~4周减一次)

维持期

丙基硫氧嘧啶（50mg/片）150~450mg/d每次减50mg~100mg50mg~100mg/d

甲巯咪唑（10mg/片）10~20mg/d每次减5mg~10mg5mg~10mg/d抗甲状腺药物治疗：剂量与疗程第73页/共94页治疗白细胞减少一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物粒细胞缺乏发生率0.1-0.5%，危及生命通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的1个月内

预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药抗甲状腺药物治疗：副作用第74页/共94页治疗粒细胞缺乏治疗—立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子抗甲状腺药物治疗：副作用第75页/共94页治疗皮疹:发生率（5%）抗组织胺药物皮疹严重应停药中毒性肝病：发生率低（0.1%-0.2%）

MMI主要引起胆汁郁积

PTU肝细胞损害

轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死抗甲状腺药物治疗：副作用第76页/共94页血管炎：PTU可以诱发抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性的小血管炎，用药时间长，发生率增加，PTU和MMI都可以引起关节病及狼疮综合征第77页/共94页治疗①临床症状缓解②甲状腺激素恢复正常③甲状腺肿大明显缩小④TSAb转阴停药指征停药与复发问题

复发系指甲亢完全缓解，停药以后再度发生甲亢者。75%主要在停药3个月复发。复发可用碘131或手术治疗第78页/共94页治疗（二）放射性131I治疗：适应证：1.甲状腺Ⅱ度肿大以上2.对抗甲状腺药物过敏3.药物或术后复发，或不愿手术者；4.甲亢合并心脏病5.甲亢合并白细胞较少、血小板减少或全血细胞减少6.合并肝、肾等疾病不宜手术，7.拒绝手术或有手术禁忌症8.浸润性突眼☆禁忌症：妊娠、哺乳期妇女第79页/共94页治疗（二）放射性131I治疗效果：

1.治愈率达85%以上2.甲减是不可避免的结果，每年增长5%，10年

达40-70%3.2-4周症状减轻，6-12周甲状腺功能正常4.碘131治疗后每四周复查甲状腺功能，及时发

现甲减

第80页/共94页治疗（二）放射性131I治疗：并发症：1.放射性甲状腺炎：见于治后7～l0d，个别可诱发危象、可给予阿司匹林或糖皮质激素2.加重活动性突眼3.诱发甲亢危象第81页/共94页治疗（三）手术治疗：适应证：1.甲状腺肿大显著，有压迫症状者；2.中重度甲亢长期服药无效，停药后复发或不愿长期服药者；3.胸骨后甲状腺肿；4.细针穿刺细胞学检查怀疑恶变；5.药物治疗无效或者过敏的妊娠患者，手术在妊娠4-6月进行。禁忌证：①重度活动性浸润性突眼者；②合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；③妊娠早期T1（第1-3个月）及T3晚期（7-9月）；可导致流产和麻醉剂致畸第82页/共94页治疗手术：手术方式甲状腺次全切：两侧各留2-3g甲状腺组织复发率8%也可行双侧甲状腺全切除并发症甲状旁腺功能低下喉返神经损伤

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治疗其他治疗

低碘饮食

β受体阻滞剂改善交感神经兴奋性增高的症状与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象哮喘、喘息型支气管炎患者禁用，心衰患者慎用第84页/共94页治疗（四）甲状腺危象的防治1.去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键2.ATD:抑制TH合成和抑制外周组织T4向T3转化,首选PTU,首剂500-1000mg口服或胃管,以后250mg,每