内科大三下课件第七章第四节甲亢

第七章内分泌代谢性疾病病人护理结构-被膜内层被膜（固有被膜）外层被膜（外科被膜）被膜间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺结构-血运动脉静脉甲状腺上动脉甲状腺下动脉广泛吻合甲状腺上静脉甲状腺中静脉甲状腺下静脉结构-神经喉返神经喉上神经支配声带运动内支（感觉支）外支（运动支）生理-功能合成、储存和分泌甲状腺素

甲状腺激素的生理作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解；促进人体的生长发育及组织分化。下丘脑垂体甲状腺轴调节示意图概述第四节甲状腺疾病*单纯性甲状腺肿*甲状腺功能亢进症*甲状腺功能减退症一、单纯性甲状腺肿

单纯性甲状腺肿是指由非炎症性或非肿瘤性原因引起一般不伴有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿。

地方性甲状腺肿散发性甲状腺肿当某地本病患病率超过10%时，称为地方甲状腺肿。

１.地方性甲状腺肿：缺碘最常见的原因２.散发性甲状腺肿外源性:摄碘过多、致甲状腺肿物质和药物(食物:卷心菜、萝卜、黄豆、白菜、小米、核桃等)(药物:硫脲类、磺胺类、水杨酸等)(高碘:如常年引用含碘高的水)内源性：甲状腺激素合成或分泌障碍(先天性某些酶缺陷)(发育、妊娠、哺乳)【病因和发病机制】发病机制各种病因TH不足甲状腺代偿性增生、肿大TSH分泌增加【临床表现】主要表现:甲状腺肿大:表面平滑、质软，无压痛）过大可产生压迫症状：压迫气管压迫食管压迫候返神经胸骨后甲状腺肿——上腔静脉回流受阻幼年缺碘——呆小病摄碘过多——碘甲亢

实验室及其他检查

1甲状腺激素及TSH测定基本正常，部分缺碘病人T4偏低。

2

甲状腺摄碘率常偏高，但T3抑制试验正常

3

甲状腺同位素扫描可见弥漫性甲状腺肿【治疗措施】一、缺碘所致者——补充碘剂

注意：

1、过量碘可抑制甲状腺素的合成,使TSH升高、甲状腺肿增大，甚至诱发碘甲亢。

2、流行区可用碘盐防治。二、致肿物质引起者——停用三、甲状腺制剂甲状腺片或左旋甲状腺素片注意防止过量引起药源性甲亢。四、手术治疗：

1.配合治疗：指导病人遵医嘱补充碘剂。2.病情观察：观察病人甲状腺肿大的程度、质地，有无结节及压痛。

3.心理护理：指导病人恰当修饰，消除自卑。4.健康指导：多进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等海产类食品。避免大量摄入阻碍TH合成的食物和药物。妊娠期、哺乳、成长发育期增加碘的摄入。护理措施甲状腺功能亢进

Primaryhyperthyroidism目的要求掌握Graves病的临床表现包括特殊临床表现掌握甲亢药物治的原则及应用方法掌握甲亢危象的治疗原则熟悉Graves病的病因和发病机理了解手术治疗及放射性131I治疗的适应证

病人，女，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T39.1℃，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。

病例结合上述病例请思考：1、为什么不诊断为单纯性甲状腺肿？2、甲状腺功能亢进时T4、T3、TSH与单纯性甲状腺肿有什么不同？3、什么是甲状腺危象？怎样治疗、护理？

概念甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：血循环中甲状腺激素（TH）分泌过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺功能亢进（简称甲亢）：甲状腺本身产生甲状腺激素（TH）过多而引起的甲状腺毒症

分类

1.甲状腺性甲亢（Graves最多见)

2.垂体性甲亢

3.伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢

4.卵巢甲状腺肿伴甲亢

5.医源性甲亢

6.暂时性甲亢弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）22

自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，属器官特异性自身免疫病。典型临床表现：甲状腺毒征弥漫性甲状腺肿眼征Graves病的概述流行特点

高发年龄：20～50岁女性多见男女比例：1:4～6病因和发病机制

1．遗传因素：有显著遗传性与HLA类型有关2．免疫因素体液免疫TRAb辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫3.应激因素：精神刺激、感染、创伤等免疫功能紊乱细胞免疫类似TSH生物效应，是GD的直接致病原因TSH受体刺激性抗体（TSAb）＋TSH受体→T3T4→促进甲状腺细胞增生和激素产生等TSH刺激阻断性抗体（TSBAb)＋TSH受体→阻滞TSH与受体结合→抑制增生和激素产生甲状腺功能取决不同浓度TSAb、TSBAb激素产生

TRAb：TSH受体抗体TSAb：TSH受体刺激性抗体TSBAb：TSH刺激阻断性抗体TGI:甲状腺生长免疫球蛋白遗传易感背景+感染、精神创伤等因素作用

免疫功能紊乱Ts细胞功能降低Th细胞功能增强B淋巴细胞产生大量自身抗体（TRAb）免疫复合物免疫反应导致GD多种病理生理变化TSH受体

临床表现（三大表现）甲状腺毒症（与病情程度成正比）甲状腺肿大（与病情程度不成比例）眼征（与病情程度不成比例）【临床表现】

（一）甲状腺毒症1.高代谢综合症：基础代谢率（BMR）增高糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重脂肪：总胆固醇降低蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多怕热多汗、多食善饥、疲乏无力、体重显著下降等。2.精神、神经系统：兴奋性增高，易激动，烦躁多虑,注意力分散震颤，腱反射亢进临床表现（甲状腺毒症

）3.心血管系统症状：心悸、气短体征：心率快(休息、睡眠时心率仍快)

心脏大－－甲亢心心律失常（心房纤颤）

BP：脉压差大，周围血管征4.消化系统:稀便，腹泻等5.肌肉骨骼系统

肌无力，杵状指、Graves肢端病增生性骨膜下骨炎。

6.生殖系统:女月经量少，男阳痿等

7.内分泌系统:8.血液和造血系统:白细胞总数减少等Graves肢端病增生性骨膜下骨炎31甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大，质地不等、无压痛

在甲状腺上下极可触及震颤，可闻及血管杂音甲状腺震颤和血管杂音为本病较特异的体征。

临床表现---（二）甲状腺肿大Ⅰ度肿大Ⅱ度肿大Ⅲ度肿大33眼征：单纯性突眼浸润性突眼（Graves眼病）临床表现---（三）眼征（突眼程度与甲亢程度关系不大）单纯性突眼良性突眼

占大多数,属对称性。因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌张力增高所致。

突眼<20mmStellweg征：瞬目减少

Dalrymple征：眼裂增宽、上睑挛缩、平视时角膜上缘外露

vonGraefe征：下视时眼睑滞后

Joffroy征：上看时额纹消失

Mobius征：近视辐辏不良（三）眼征浸润性突眼突眼超过20mmGraves眼病（Gravesophthalmopathy,GO)

双突眼度差>3mm

重者眼球固定角膜外露失明

畏光流泪结膜充血复视眼睑肥厚斜视

眼征机理:视神经乳头水肿

（1）原有甲亢症状加重。（2）高热（390C以上,心率快140-240次/分,呼吸急促、烦躁、大汗、呕吐、腹泻)（3）休克、昏迷、死亡。甲亢危象交感神经兴奋但垂体－肾上腺皮质轴应激反应减弱使大量T3、T4释放入血病因及机理诱因表现感染、应激、严重疾病、过服TH制剂、严重精神创伤特殊临床表现占甲亢10％～22％，随年龄增长而增加甲亢心的诊断标准：多年不愈的甲亢病史有房颤、心脏扩大及心力衰竭之一排除器质性心脏病控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复甲状腺功能亢进性心脏病40主要表现：多见于碘缺乏地区和老年人实验室检查TT4、FT4正常TT3与FT3增高TSH水平减低甲状腺131I摄取率增加T3型甲状腺毒症（T3toxicosis)淡漠型甲亢:老年患者起病隐袭神志淡漠,乏力,嗜睡,反应迟钝,明显消瘦,有时仅表现为腹泻,厌食,或房颤,心绞痛,心肌梗塞亚临床型甲亢血清T3、T4正常TSH降低，不伴或伴有轻微的甲亢症状主要依赖实验室检查结果才能诊断妊娠期甲亢;诊断标准：体重不随妊娠月数增加；休息时心率＞100次/分；四肢近端肌肉消瘦；血FT3和FT4升高胫前粘液性水肿:浸润性突眼同时或先后发生，见于胫骨前下1/3部位42胫前黏液性水肿47常见临床表现:-眼部刺激症状

-突眼度超过正常值上限4mm-眼球活动受限

-角膜溃疡、全眼炎，甚至失明Graves眼病（Gravesophthalmopathy,GO)49级别突眼度（mm）复视视神经受累轻度19～20间歇性发生视神经诱发电位异常，视力＞9/10中度21～23非持续性存在视力8/10～5/10重度＞23持续性存在视力＜5/10Graves眼病病情严重度评估标准50自发性球后疼痛眼球运动时疼痛眼睑红斑结膜充血结膜水肿肉阜肿胀眼睑水肿GO疾病活动的评分方法实验室和其它检查

1．血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）TSH免疫放射测定分析:降低促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验4．甲状腺摄131I率5．甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定6．基础代谢率（BMR）：

BMR（％）＝清晨静息状态下[脉率＋脉压差（mmHg）]－111

1.血总甲状腺素测定

总T4——甲亢筛查指标，增高作进一步检查。

总T3是敏感指标,受甲状腺激素结合球蛋白的影响

2.游离T4（FT4）和游离T3（FT3）测定结果不受前述TBG的影响，更正确地反映甲状腺的功能状态。如摄碘率增高，峰值前移可符合本病阳性率约80%～95%，病情缓解TSAb活性明显下降或转正常，随访疗效和鉴定治疗复发可能正常值（-10%--+10%）轻度甲亢：20---30%中度甲亢：30---60%重度甲亢：60%以上诊断要点

病史＋临床表现拟诊＋辅助检查确诊53（一）甲状腺功能亢进的治疗

抗甲状腺药物

放射性同位素碘

手术治疗（二）甲状腺危象的治疗（三）甲状腺眼征的治疗

治疗要点

治疗（一）甲状腺功能亢进的治疗抗甲状腺药物（antithyroiddrugs,ATD）

1．

适应症：病情轻、甲状腺轻度至中度肿大、20岁以下，或孕妇或合并心、肝、肾病等不宜手术者、术前准备。手术复发而不适宜131I、131I治疗前后的辅助治疗。

2、常用药物硫脲类：MTU、PTU等咪唑类药物：甲疏咪唑（Mn）及卡比马唑（CMZ）等。作用机制：抑制甲状腺内过氧化酶系抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘抑制TH合成治疗

2.常用药物：

剂量与疗程：长期用药初治期：MTU或PTU减量期：症状缓解或TH恢复正常

维持期：症状消失，体征好转。1.5－2年副作用（1）粒细胞减少（2）皮疹（3）胆汁淤积性黄疸、肝炎、神经性水肿、关节痛等。3.其他药物（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。（2）B受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。治疗放射性131I治疗：

1.适应症：>25岁、过敏、不宜手术、复发

2.禁忌症：妊娠、哺乳、<25岁、白细胞减少、突眼

3.并发症：甲减、甲状腺炎、突眼恶化手术治疗：甲状腺次全切除术治愈率可达70％以上，但可引起多种并发症。5.甲状腺危象的抢救：*去除诱因*吸氧*降温：物理，药物降温（异丙嗪+度冷丁）*用药：

PTU

复方碘溶液心得安氢化可的松过1-2小时抑制TH合成，首选哪些诱因？抑制TH释放58（三）中度和重度GO治疗1.糖皮质激素2.眶放射治疗3.眶减压手术Graves眼病的治疗治疗前甲基强的松龙治疗第3天浸润性突眼治疗60

病史（有无自身免疫史，进食、体重等，病前诱因）身体评估实验室及其他检查护理评估

护理诊断/问题

1.营养失调低于机体需要量与代谢率增高、消化吸收障碍有关。2.个人应对无效与性格及情绪改变有关。3.有组织完整性受损的危险与浸润性突眼有关。4.潜在并发症

甲状腺危象。62体重监测：根据体重变化情况调整饮食计划

2.饮食护理

高热量、高蛋白、高维生素及矿物质、低纤维素两餐之间增加点心；每日饮水2000~3000ml

禁食刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等避免进食含碘丰富的食物

护理措施（营养失调：低于机体需要量）633.用药护理

不可自行减量或停药密切观察药物不良反应，及时处理

常见不良反应：粒细胞减少，定期监测血象(治疗的2-3个月内；再次用药的1个月内,早期每周查白细胞一次，若白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少1.5×109/L应考虑停药)

发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，须立即停药

护理措施（营养失调：低于机体需要量）641.休息与活动与病人共同制定日常活动计划病情轻者可下床活动，病情重应卧床休息2.环境安排安静通风良好环境，保持室温凉爽而恒定3.生活护理协助病人完成日常的生活自理加强皮肤护理护理措施（活动无耐力）65

1.心理护理理解和同情共探讨控制情绪和减轻压力方法2.家庭和社会支持改善情绪的环境参加团体活动病情稳定转入社区后，社区护士继续给予心理指导3.病情观察观察病人精神状态和手指震颤情况

护理措施（应对无效）661.眼部护理

外出戴深色眼镜经常用眼药水湿润眼睛睡前涂抗生素眼膏或用无菌纱布覆盖双眼勿用手直接揉眼睛，可用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松溶液滴眼，睡觉或休息时抬高头部2.用药护理：

限制钠盐摄入，适量使用利尿剂3.病情观察

定期眼科角膜检查，角膜溃疡先兆，应立即复诊。

护理措施（有组织完整性受损的危险）671.避免诱因指导病人自我心理调整避免感染、严重精神刺激、创伤等诱因2.病情监测

观察生命体征、神志变化等，警惕甲状腺危象发生。甲状腺危象，立即报告医师并协助