循环系统疾病患者的评估 健康评估课件

Part03常见症状评估——发绀目录CONTENTS4护理诊断123概念发病机制分型与鉴别要点常见症状评估——发绀概念发绀指血液中还原型血红蛋白增高（＞50g/L）或出现异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）时，引起皮肤、黏膜呈现青紫色的现象。

常见症状评估——发绀发病机制

常见症状评估——发绀发病机制还原形血红蛋白>50g/L引起发绀严重贫血*<60g/L

不引起发绀*外周血绝对量（一）血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）常见症状评估——发绀发病机制高铁血红蛋白>30g/L引起发绀外周血绝对量（二）异常血红蛋白血症硫化血红蛋白>5g/L引起发绀常见症状评估——发绀分型与鉴别要点鉴别点中心型发绀周围型发绀混合型发绀部位全身性肢体末端、下垂部位中心型、周围型都存在皮肤温度温暖冷病因心、肺疾病周围循环血流障碍心力衰竭周围性发绀中心性发绀常见症状评估——发绀案例患者，男性，53岁，近一个月来患者经常出现夜间阵发性呼吸困难，昨晚症状突然加剧，不能平卧，伴咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。既往10年前外院诊断“肺心病”，未行特殊治疗。体格检查：T37.3℃、P126次/分、BP125/80mmHg，R28次/分,神志清楚，口唇明显发绀，端坐呼吸，大汗，颈静脉怒张，双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心界扩大，心率126次/分，律不齐，心尖区可闻及舒张期奔马律。医疗诊断：肺心病，心衰（心功能4级）常见症状评估——发绀评估要点1、发绀的部位及局部皮肤的温度；2、发绀的类型及严重程度；3、伴随症状：呼吸困难、胸闷等。常见症状评估——发绀护理诊断01活动无耐力与心肺功能衰竭所致缺氧有关。02气体交换受损与心肺功能衰竭所致肺淤血有关。03低效性呼吸型态与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。04焦虑/恐惧与缺氧所致呼吸费力有关。常见症状评估——发绀练一练请说出各型发绀的特点。Part03常见症状评估——水肿目录CONTENTS456各型水肿特点肾源性与心源性水肿鉴别护理诊断123概念发病机制类型常见症状评估——水肿概念过多液体聚集在组织间隙使组织肿胀为水肿。常见症状评估——水肿发病机制血管内外液体失衡水钠潴留毛细血管滤过压增高毛细血管通透性增加血浆胶体渗透压降低淋巴回流受阻常见症状评估——水肿类型01水肿分类全身性02局部性静脉受阻心源性——右心衰肾源性——肾炎、肾病综合征肝源性——肝功能失代偿期营养不良性——低蛋白血症其他——粘液性（甲状腺功能减退）特发性药物性（肾上腺皮质激素、性激素等）常见症状评估——水肿各型水肿特点类型部位常见疾病心源性水肿首发于身体下垂部分多见于右心衰竭肾源性水肿晨起眼睑与颜面水肿各型肾炎肝性水肿腹水为主要表现肝功能失代偿期营养不良性水肿全身性，体位性低蛋白血症其他类型水肿粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿常见症状评估——水肿鉴别要点鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从颜面、眼睑开始延及全身从足部开始，向上延及全身发展速度迅速缓慢水肿性质软，移动性大坚实，移动性小伴随症状高血压、尿检异常、肾功能低下心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压增高常见症状评估——水肿评估要点1、询问水肿出现的时间、部位、特点、发展速度、相关病史。2、观察水肿的特点与活动的关系，评估有无伴随症状。3、评估每日出入量、钠摄入情况，体重、尿量、腹围变化。常见症状评估——水肿护理诊断010203体液过多与右心衰、肾脏疾病所致的水钠潴留有关。有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织、细胞营养不良有关。活动无耐力与胸腹腔积液、心力衰竭有关。常见症状评估——水肿练一练请说出案例患者心源性水肿的特点。Part03辅助检查——认识心电图辅助检查——认识心电图基本知识心电图（ECG）是利用心电图机通过导线与体表相连，记录心脏在每一个心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。辅助检查——认识心电图基本知识心电图导联是将电极放置于人体表面任何两点，并通过导线分别与心电图机正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称心电图导联。常用心电图导联：12个。标准肢体导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ加压单极肢体导联：aVR、aVL、aVF胸导联：V1、V2、V3、V4、V5、V6辅助检查——认识心电图基本知识标准导联正电极位置负电极位置Ⅰ左上肢右上肢Ⅱ左下肢右上肢Ⅲ左下肢左上肢辅助检查——认识心电图基本知识加压单极肢体导联正电极位置负电极位置aVR右上肢左上肢＋左下肢aVL左上肢右上肢＋左下肢aVF左下肢左上肢＋右上肢辅助检查——认识心电图基本知识胸导联正电极位置负电极位置V1胸骨右缘第四肋间左上肢＋右上肢＋左下肢同上V2胸骨左缘第四肋间同上V3V2与V4连线的中点同上V4左第5肋间与锁骨中线相交处同上V5左腋前线与V4水平线相交处同上V6左腋中线与V4水平线相交处同上辅助检查——认识心电图基本知识导联轴：某一导联正、负电极之间画出的假想直线。辅助检查——认识心电图基本知识一个完整的心动周期所描记的心电图包括：四个波：P波、QRS波、T波、U波两个间期：PR间期、QT间期一个段：ST段辅助检查——认识心电图基本知识P波:心房除极波，反映心房除极时的电位、时间和方向的变化。P-R间期:反映心房除极开始到心室除极开始的时间。QRS波群:心室除极波，反映心室肌除极的电位、时间和方向的变化。ST段：反应心室除极刚刚结束后尚处在缓慢复极的一段时间。T波：反映心室快速复极时的电位变化。QT间期：反映心室肌复极全过程所需要的时间。辅助检查——认识心电图基本知识

R波：QRS波群在等电位线上的第一个向上的波。Q波：R波之前向下的波。S波：R波之后向下的波。Rˊ波：S波之后出现再向上的波。Sˊ波：Rˊ波之后再有向下的波。书写表示法：振幅（波形）较大者用大写英文字母表示，较小者用小写英文字母表示。辅助检查——认识心电图操作方法操作方法心电图机导联线的连接：红色（R）接右上肢，黄色（L）接左上肢，绿色（F）接左下肢，黑色（RF）接右下肢；白色导线（V）为胸导联线，将导联线的吸杯电极分别与V1、V2、V3、V4、V5、V6的位置相连。口诀：“黄红绿，左右左”Part03身体评估——心瓣膜区听诊身体评估——心瓣膜区听诊心脏解剖4腔室：左、右心房左、右心室4瓣膜：二尖瓣主动脉瓣三尖瓣肺动脉瓣身体评估——心瓣膜区听诊听诊部位1.二尖瓣听诊区（心尖区）2.肺动脉瓣听诊区3.主动脉瓣（第一）听诊区4.主动脉瓣第二听诊区5.三尖瓣听诊区身体评估——心瓣膜区听诊听诊部位二尖瓣区：左侧第5肋间锁骨中线稍内侧，心尖搏动最强点肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣（第一）听诊区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘3、4肋间三尖瓣区：胸骨下端左缘身体评估——心瓣膜区听诊听诊顺序逆时钟方向听诊。先从心尖搏动处即二尖瓣听诊区开始听诊，逐渐移到肺动脉瓣区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区。身体评估——心瓣膜区听诊听诊方法方法：为防止漏听杂音应常规在坐位、平卧位时听诊；必要时可再取左侧卧位或前倾坐位。听诊器的使用：避免隔衣听诊；听诊时稍用力使体件紧贴胸部皮肤；钟型体件易听清低调的心音和杂音，膜型则易听清高调的杂音和肺部音。身体评估——心瓣膜区听诊听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音身体评估——心瓣膜区听诊练一练胸骨左缘第2肋间触及收缩期杂音，可见于A、二尖瓣狭窄B、二尖瓣关闭不全C、主动脉瓣狭窄D、主动脉瓣关闭不全E、肺动脉瓣狭窄参考答案：EPart03身体评估——心浊音界叩诊身体评估——心浊音界叩诊检查方法1.直接叩诊法2.间接叩诊法身体评估——心浊音界叩诊