-护理质量考核标准

最-理质核标准标准化文件发布号：（

护士长质考核标准100分）项目结构所有护理人员行为规范要求1分

考核内

分值1

评分过程90分

仪表着装15分行为规范15分

着装整洁,佩戴胸卡。戴护士帽，戴深色头花。在岗站、坐、行走、言谈举止按行为规范执行。在岗不留长指甲，手、足指（趾）甲不涂有色指甲油。在岗不画浓妆、不戴戒指、耳环、手镯、足链。贯彻执行医院各项规章制度。及时传达护士长会议精神。按时完成护理部各项指令任务。外出办事，讲明去向。节假日参加值班。正常上班时间在岗，需要离岗办理请假手续突然发病要尽早通知科室,以便安排工作（除抢救例外），同时在上班后两小时内送诊断建议书。病假需继续休息，必须提前一天送假条（遇节假日适当提前）按时参加每月护理部及科护士长组织的会议。服务周到，态度和蔼、语言文明。

212121121111122

一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分一处不符-1分一处不符分一处不符-1分一处不符-1分职业尊重病人隐私，贯彻保护性医疗制度。道德合理收费，无多收、乱收、私自收费。

22

一处不符-1分一处不符-1分8分

不开乘车药、不吃请、不让病人及家属办私事、不收红包

2

一处不符-1分行政带领全科护士按要求早、中、晚床旁交接班，参加晨管理间护理。

2

一处不符分12分项

合理执行护士分层级管理，有考核办法。合理排班，根据病房工作量及时调整。考核内

22分值

一处不符分一处不符分评分过

行政体现责任包干全程护理的工作模式。管理对护理工作中的问题及时予以改进。

21

一处不符分一处不符分程90

10分

每天阅读医院信息网信息，并及时传达。

1

一处不符分分

业务科内有工作计划、安排，及总结记录。技术检查当日医嘱执行情况，护士交班本、危重病人各种

22

一处不符分一处不符分

管理记录单，及各类护理文书书写质量。25分

检查查对制度规范执行情况。做好安全管理，对护理不良事件做到前馈控制，有防范措施及应急预案并严格执行。严格执行不良事件上报制度，发生护理不良事件72小时内上报护理部不良事件重大、情况紧急者积极处理，同时口头上报护理部。对各项护理工作质量有整改效果评价，体现持续改进，并有持续改进记录。做好保洁协管工作。护士长及时与新病人见面并主动自我介绍。掌握病区情况做到一口清(病危、病重；一级护理等)。对进修及实习人员进行规范管理，带教满意度达标。进修实习人员有具体的带教计划，及课程安排。

2222112233

一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分物资一次性材料、易耗物品、资产管理规范。管理严格做到账物相符。6分

22

一处不符分一处不符分结果9分总分

管理到位，无护理不良事件无护理投诉各项护理质量指标达标

333100护士素考核标准（分）项目结构所有护理人员行为规范要求1分

考核内

分值1

评分10

仪表着装15分

着装整洁,佩戴胸卡。所有纽扣要扣齐全，腰带松紧适宜。戴护士帽，戴深色头花。在岗站、坐、行走、言谈举止按行为规范执行。在岗不留长指甲，手、足指（趾）甲不涂有色指甲

21121

一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分一处不符分

油。在岗不画浓妆、不戴戒指、耳环、手镯、足链。2政治按时准确完成指令性任务，完成指令性学习。4思想按时参加各类培训活动真听讲。3

一处不符分一处不符-1一处不符-110分职业道德工作态度20分劳动纪律

自觉遵纪守法及医院的各项规章制度。3服从护士长领导，不私自调班。2工作相互协作，完成好抢救及日常工作。2发生护理不良事件不隐瞒漏报。2上班时间不干私活，不扎堆聊天。2上班时间不长时间(5钟以上私人电话。2服务周到，态度和蔼、语言文明。2尊重病人隐私，贯彻保护性医疗制度。1合理收费，无多收、乱收、私自收费。1不吃请、不让病人及家属办私事、不收红包。2不无故旷工，履行正常的请假手续。2事假提前三天申请。2做到不迟到，不旱退，不中途脱岗，串岗。3上班时间外出向护士长（主班护士）请假。2

一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-115分

病假必须持有规定级别临床医生开具的诊断建议书室主任、护士长同意准假，

2

一处不符-1突然发病要及时通知科室，以便安排工作。2病假在上班后两小时内送到病假条。2

一处不符-1一处不符-1项

考核内及时接听电话，报科室名称，解释到位，态度热情，使用结束语。

分值2

评分一处不符-1接待来访人员热情、有称呼，起立、有礼貌。2

一处不符-1过护理程服务9430分

接待检查人员时陪同或指路，耐心解答问题，并能虚心接受指导。接待咨询者时有礼貌，陪同或指路，耐心解答问题。及时与新病人见面并主动自我介绍。患者出院责任护士送出病区。出院患者及时征求意见。掌握病区情况做到一口清危病重，一级护理等。进病房主动敲门，推治疗车、端治疗盘符合要求，无响声，治疗盘禁止放病床上。应答呼叫器及时。对病人提出的问题及时反馈。主动征求病人意见，有处理反馈意见，及时记录。无病人投诉，完成出院病人延伸服务的相关工作。

32222322222

一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1一处不符-1业务按时参加院内、科室的业务学习活动。

2

一处不符-1

结果5分总分

学习按时参加护理查房。按时进修，并在结束后交回进修总结。与参加学习，并取得相应的专科资质。考核护理部组织的三基考试80分以上；10分科室组织的技术操作考核90分以上；科室组织的理论考试80分以上；其他考试60分以上无护理服务投诉

21111115100

一处不符1分一处不符1分一处不符1分不达标1分不达标1分不达标1分不达标1分项目

护士长政管理质量考核标（分）考核内

分值结构7分

料依据依据根据

111111222215

322222过程85分

护理月护30

2333业务管理30分

少1少1训次，记录房1）1

2323333333

果8果8物品无菌物品管理库房物品5分每半年清资料护士长手管理各类信息5分资料定期结管理到位，无护理不良事件无护理投诉分各项护理质量指标达标

33333221221332总分

备注：每一项目一处不合格即扣1分，扣完为止；2.合格分为90分。病房管质量考核标（分）项目

考核内

分值结

病区分区明确，布局合理；基本设施配备齐全。

1构病区有适宜危重患者使用的可移动床。

13分

病房暖瓶、水

112232过程85分

35分治疗室10分办公区20分

物品定位放置，标识醒目，张贴规范。标识与物品相符。物品每日清理无过期。用后物品处理规范。物品放置整齐，无污染的被服存放。护士站专人负责每日清理。护士站整洁有序。记事栏清洁美观，要求使用磁钉。护士站无聊天现象。

2222222222232213

项目

值班室物品摆放整齐。私人物品收在个人衣柜内。考核内各类物品放置整齐，排列有序，标签清楚，清洁干净。晨护车、治疗车清洁，用物齐全。

32分值21过程85分

物品管理5分

222221结果12分

就诊、住院环境良好，医疗用房符合国家综合医院建设标准要求。意外情况的处理符合院，预案的要求。护士仪表符合规范。病房环境清洁、舒适。

5232总分

备注

1.每一项目一处不合格即扣分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明；3.未涉及的项目，用△表示；4.应得总分=分-涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和得分=实得总分/得总分×；5.合格分为90分。项目

病房管质量2（仪器备及抢救车考核标（分）考核内

分值结构5分

有抢救车管理制度有抢救车物品检查、交接登记本

11113过

仪器

2程

设备有仪器设

38030

3分

分每日

22

抢救有急救药药品每班检查

3333315分抢救物品35分

查次

32233322223332结果15分

仪器设备器材完好率100%率100%率100%使用的计量器具检测合格率100%

232332总分

备注

1.每一项目一处不合格即扣分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明；3.未涉及的项目，用△表示；4.应得总分=分-涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和得分=实得总分/得总分×；5.合格分为90分。护理安质量考核标（分）项目

考核内

分值有危急值报告制度与流程倒

1111

医嘱查对与执行20分跌倒/坠床10分项目

对1/坠率100%，评估分值与倒/考核内

2333313333332433分值不良严格按照事件对不良事

4310分

3结果15分

无医嘱执行缺陷无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生高危患者入院时跌倒/床及压疮风险评估率100%无患者跌倒/床及无非预期压疮发生护理人员知晓护理安全管理相关制度护理人员对不良事件报告制度及流程知晓率100%，知晓上报途径

322222总分

备注

1.每一项目一处不合格即扣分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明；3.未涉及的项目，用△表示；4.应得总分=分-涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和得分=实得总分/得总分×；5.合格分为90分。

55分项目

护理安质量2（全用药理）考核标（分）考核内

分值

111过程75分

10101024

11321311112223222232项目

考核内

分值过程75分结果20

无裸装无混装无过期

22232235

采集15前质分采集15前质

无变质无给药错误

55总分

备注

1.每一项目一处不合格即扣分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明；3.未涉及的项目，用△表示；4.应得总分=分-涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和得分=实得总分/得总分×；5.合格分为90分。项目

护理安质量3（全输血理）考核标（分）考核内

分值结构5分

有血标本采集流程有标本运送及交接制度有控制输血反应应急预案有输血相关制度与流程的培训并记录

11111核对申请单5分

执行输血医嘱前严格执行核对输血申请单、交叉配血、血型鉴定等各项检测核对输血同意书等项目准确、字迹清晰可辨采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签的试管至患者床旁

322过程85分

床旁当面核对患者姓名、性别、病案号、病室急诊、床号、血型标本标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申请单信息与患者相符送检采血人在输血申请单上记录采集时间并签名及时将血标本与输血申请单一起送至输血科分由执行输血医嘱护士或具有同等资质本院注册护士执行送血与输血科做好标本的交接与记录取血前评估生命体征输血建立输血通道量执行输血医嘱

33222122210分

查对患者腕带遵医嘱做好输血前预防性给药由本院注册护士持取血通知单至输血科取血

223取血与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/急诊、10分

床号、血型、有效期及配血实验结果及血液外观等，准确无误后双方签字血液出库登记签名记录清晰准确

43

输血护理10输血护理10血液输注25分项目

血液制品从输血科取出后30min内输注，科室无自行储血输血前由两名医护人员核对交叉配血报告及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，并双方签字，准确无误后方可输血输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告单共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器输血，并双方签字输血开始前15min以2ml/min为宜，若无不良反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度1袋全血或红细胞应在小时内输完血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输注连续输注全血、成分血的输血器宜小时更换一次使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范考核内

33533332分值按要求做好输血护理记录：输血事件、血型、量及种类、输注过程中患者一般状况及生命体征，有无输血不良反应记录记录输血结束时间并签名分每袋血均有输血记录

433输血结束5分

密切观察，发现输血不良反应及时报告处理，并填写《输血不良反应回报单》输血完毕，血袋按规定24小时送返送回输血科血袋送回输血科并做好交接记录

221结果10分

护理人员对输血相关制度知晓率100%护理人员熟悉输血反应的应急预案、处置规范与流程，知晓率100%无输血不良事件发生

334总分

备注

1.每一项目一处不合格即扣分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明；3.未涉及的项目，用△表示；4.应得总分=分-涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和得分=实得总分/得总分×；5.合格分为90分。优质护、分级护理量考核标（100）

项目

考核内

分值结

有优质护理服务方案及便民措施

1构有符合病区实际的护理分级标准

13分

有分级护理服务内容及要求的公示

123病情观察20

T、P、RBP及病特24

32分

特一一二三级二

22222过程85

专科

221222分

护理20分

特一级特一级

22特一级程、识别

2特一级二三级

21

21基础

特一级特一级

22护理20分

特一级床、压疮特一级特一

222

基础护理20分出入院管理5分

级二三级二帮助和指二三督促患者有符合专业特点的心理与健康教育资料

112121211过程85分

对指导内容能及时更新方便护理人员取用健康健康教育方式至少3种以上（个别指导、集体讲解、文字宣传、座教育谈会等）

11210

知晓科室健康教育的内容

1分知晓所管患者有针对性地健康宣教内容患者知晓宣教的内容（饮食活动、药物治疗目的、特殊检查注意事项、康复措施等）患者执行宣教内容

121延伸护理5分

能为出院患者提供健康指导及相关复诊信息能为出院后需要继续护理的患者提供定期指导通过多种形式为患者提供延伸护理对延伸护理的内容有相关记录

2111结果12分

护理级别符合患者病情及自理能力基础护理合格率≥90%一级护理合格率≥90%健康教育覆盖率100%患者对护理服务满意度≥95%

32223总分

分

备注

1.每一项目一处不合格即扣分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明；3.未涉及的项目，用△表示；4.应得总分=分-涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和得分=实得总分/得总分×；5.合格分为90分。

2危重患护理质量2考核标（分）项目结有重症病人护理常规构有危重病人床旁交接流程

考核内

分值113分有危重患者安全防范措施及应急预案一览表、床头卡标记清楚、正确，护理级别与病情，诊断，医嘱相符责任护士对患者病情及治疗方案全面掌握病情护理重点明确、护理措施安全有效掌握病情能说出病情观察及使用药物的观察要点8分观察观察生命体征及病情变化，发现问题及时报告医生并做相应

1121212

处理，护理记录客观、及时、准确、签全名，准确记录出入分量

2床旁

按照危重患者床旁交接流程

1交接内容：病情变化、特殊检查处理、治疗、护理、皮肤及各种班4分

管道情况交接班对思想情绪波动的患者应详细交接患者体位舒适正确

211卧位体位符合治疗及护理要求4分根据病情给予被动运动或指导功能锻炼输液输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符管理液路及贴膜处标识清晰；固定稳妥；外露血管通路内无积血过6分输液顺序与通道合理，满足治疗要求并避免药物配伍禁忌

11222程85分

仪器使用4分

熟练掌握现用仪器（心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程简单识别故障或报警，并能及时处理理解呼吸机模式及参数的设置目的；呼吸机管路摆放正确管路正确使用，固定稳妥，无扭曲、受压、打折及脱出风险

2112专科护理50分

管路护理6分呼吸机相关性肺炎的预防10分导尿

管路通畅，位置正确，观察引流液颜色、性质及量，记录正确按要求更换特殊导管，标识清晰，正确记录留置开始时间及更换敷料时间对无禁忌症的患者，床头抬高至少30°口腔护理Q8h，及时清理口腔内分泌物，保持口腔清洁指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身拍背吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后做好手卫生保持气管插管气囊压力2530cmHO以上保持气管切开部位的清洁、干燥呼吸机管路标注时间，每周更换一次，有污染时及时更换湿化器添加水使用灭菌水，每天更换，积水杯处于最低位，及时倾倒积水杯内冷凝水妥善固定尿管，避免打折，弯曲，集尿袋不应高于膀胱水平，避免接触地面，并及时清空袋中尿液

211122111112

管相保持引流系统完整，活动或搬动时，夹闭引流管，防止尿液关尿逆流，不应轻易打开导尿管与集尿袋接口

2路感染的

留取常规标本从集尿袋采集，留取细菌学检查标本应消毒导尿管引流端，用注射器抽取

2专科护理

预防保持尿道口清洁，维护导尿管时严格执行手卫生10分长期留置尿管患者，普通尿袋每周更换次，精密尿袋每周更换1次用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点贴膜上标注穿刺和维护时间、置入露长度、臂围、操作者

22150分

导管相关性血流感染的预防10分

姓名敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换无菌纱布为2天，专用贴膜7天接触导管接口或更换敷料时，应严格进行手卫生及无菌技术操作保证输注液体的无菌性保持导管连接端口的清洁，注射药物前严格消毒，如有污染及时更换输液器24h更换，输血器4h更换，附加装置至少每天更换1次且与输液装置一并更换

1112111过程85分结果9分总

三短头发、胡须、指（趾）甲短基础六洁五官、头发、手足、回音、肛门、皮肤清洁护理床单病人床单元干净，如有污染，及时更换10元视病情更换床单、被罩。分护理基础护理，不主动依靠家属或护工操作护理时有专业护士在旁指导或协作查对制度落实：三查：操作前中后，七对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、有效期、时间、用法安全无因护理不当引起的并发症（压疮、坠床倒、烫伤、各类安全管理管道脱落及药物过敏等）与6分“危急值”接报告时进行复述，确认无误后及时报告医生并健康登记教育接待患者及家属热情、主动，入院介绍及处置及时10健康为患者提供宣教资料，介绍有关知识，饮食、用药、手术等分宣教注意事项4分讲解疾病康复的方法，患者知晓患者及家属三知道：护士长、主管医生、责任护士仪器仪器急救仪器设备便于取用，处于完好备用状态管理设备悬挂仪器操作流程及简单故障排除方法，做到一机一卡”6分管理仪器表面及需要清洗的零部件均清洁患者无因护理不当引起的并发症健康宣教覆盖率100%患者及家属满意度≥95%基础护理合格率≥90%100应得总分：

22221121111112223222

分备注

分实得总分：得分：1.每一项目一处不合格即扣分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明；3.未涉及的项目，用△表示；4.应得总分=分-涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和得分=实得总分/得总分×；5.合格分为90分。护理文质量（电子体温单）考核标（分）项目结

考核内

分值构有符合医院实际的《护理文书书写规范》1分到x用

1535体温脉搏呼吸绘制栏50分

测量测3测4，每4测1次常3日量次补要求：房22小特标识：35T不升

34443333过程90分

血：压2量4药过敏：xx

222212特殊项目栏30分

xx（身：录1体：量1量大便：﹡出量：

2122222122

如打印转科时将

21510分

5结体温单绘制规范，无漏项、缺项

3果9

绘制及时，不提前或滞后绘制

4分满页后及时打印

2总分

备注

1.每一项目一处不合格即扣分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明；3.未涉及的项目，用△表示；4.应得总分=分-涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和得分=实得总分/得总分×；5.合格分为90分。项目

护理文质量2（电子嘱单）考核标（分）考核内

分值结有符合医院实际的《护理文书书写规范》

1构2分

有执行医嘱执行制度

1过程90分

医嘱核对5分长期医嘱25分

校对医嘱应及时、准确，需将医嘱复审一遍，如对医嘱有疑问及时提出，核实无误后方可处理校对医嘱时不可同时校对多名患者（≥2名）的医嘱严格执行医嘱执行制度（提问一名护士）执行医嘱应及时、准确有效时间在24小时以上，医生未注明停止时间前不得停止执行对有疑问的医嘱，及时询问主管医师，确认后方可执行应用皮试药物执行时间应在皮试结果阴性后，皮试结果及时正确记录

553444临时校对医嘱时不可同时校对多名患者（≥名）的医嘱医嘱严格执行医嘱执行制度（提问一名护士）

4435

执行医嘱应及时、准确（有效时间在小时以内）

4

分即刻医嘱10分模糊医嘱8分项目口头医嘱7分

执行医嘱后应及时在执行栏内签字，杜绝未执行医嘱先签字对有疑问的医嘱，及时询问主管医师，确认后方可执行阳性者显示为红色，“+”阴性者显示为蓝色“—”会诊医嘱的执行，主班签收，以会诊单发出为准，如遇特殊原因未予会诊，医生认为应该取消，则在医嘱上记录“取消”，并在病程里记录原因检查医嘱的执行以预约时间为准，如果患者不愿意做在医嘱上，应记录原因，如果医生认为应该取消则记录“取消”输血医嘱：输血系列项目按执行先后顺序签收校对医嘱时不可同时校对多名患者（≥2名）的医嘱严格执行医嘱执行制度（提问一名护士）执行医嘱应及时准确，执行时间不超过分钟，执行医嘱者在执行医嘱后应及时在执行栏内签字，杜绝未执行医嘱先签字。发现模糊医嘱时，应首先询问开医嘱的医师如果开医嘱者不在或无法联系到则联系其上级医师，上级医师不在的情况下联系值班医师和科室主任。核实后重新下达后方可处理发现模糊医嘱，应首先与处理医嘱的护士联系，由处理医嘱的护士按照上述流程请示，打印正确的医嘱执行单后方可实行。考核内一般情况下护士不执行口头医嘱。因抢救危重患者要执行口头医嘱时，护士应当复述医嘱内容，在得到医生认可后方可执行抢救结束后医生应当即刻据实补记医嘱（不得超过六小时）

53443423322222分值232结执行医嘱及时、准确、无误

4果8

医嘱签收及时、正确

3分满页后及时打印

3总分

备注

1.每一项目一处不合格即扣分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明；3.未涉及的项目，用△表示；4.应得总分=分-涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和得分=实得总分/得总分×；5.合格分为90分。

项目结

护理文质量（重症护理单）考核标（分）考核内

分值构有符合医院实际的《护理文书书写规范》1分

1楣栏页码10分

月日日”用24h制，并精

3232223生命殊要求酌

2体征记录25分

“”表

32222过程85分

升（是ivgtt，除ivgtt明Xmg、不

32222出入量记录25分

入Xml口入Xml深黄浓茶（7:0019:00“晨结（7:007:0024或“XXml”，

23232322管路留置各种

5

5分手术5分病情观察及治理护理效果描述15分

-措

5232233结果14分

455总分

备注

1.每一项目一处不合格即扣分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明；3.未涉及的项目，用△表示；4.应得总分=分-涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和得分=实得总分/得总分×；5.合格分为90分。护理教培训与考核评价标（分）项目

考核内

分值有业务学习、业务查房制度继续总资料册教育科室培训于1

112过程85分

管理15分业务

少次每月，

534学习内容与护管理随机查1-2

34

15分护理查房管理15分

的少次查的

433333实习符合护士生/进修生管理记录15分

223专职带教老师管理18分

223322临床知晓带教带教知晓本科

22老师7分

3结果12分

科室分层培训按时落实业务学习、护理查房出勤率达标实习生管理到位实习生无护理不良事件发生

3432总分

备注

1.每一项目一处不合格即扣分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明；3.未涉及的项目，用△表示；4.应得总分=分-涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和得分=实得总分/得总分×；5.合格分为90分。

消毒隔质量1考核标（分）项目

考核内

分值结构4分

有医院感染管理制度及无菌技术操作标准有职业防护用具病情较重的患者宜单人间安置，对免疫力低下的易感人群采取保护性隔离措施洗手设：用流动水和或非手触式水龙头，配备速手消毒剂。洗手液应清洁，配备洗手后干手物品（设施），干手物品（设施）区域要：疗室、处置室、换药室清洁区、污染区且划分明确库房要求阴凉、干燥、通风、室内保持清洁床上用：单被套等，一人一换；住院时间长每周更换，遇污染及时更换被芯、褥子、枕芯、床垫等，应定期清洗、消毒；遇污染及时更换，清洗消毒地表物：明显污染情况下，通常采用湿式清扫，用清水拖地每日2次，重点科室每日进行消毒地面受到患者血液、体液等污染时，用吸湿材料去除污染物，再清洁和消毒治疗车、治疗台、仪器设备台面、床头柜、新生儿暖箱等物体表面使用清洁布巾或消毒布巾擦拭。进行无菌操作时，严格执行无菌技术操作原则各种操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行无菌物品及非无菌物品分区存放、分类放置，标识清楚，在有效期内，与办公、生活用品应分开放置物品置于物架上，离地20-25cm离墙5-10cm、距天花板50cm

11112211211222211无菌操作15消毒剂8分

灭菌物品必须保持包装完整，按灭菌日期顺序存放，存放柜清洁干燥无菌器械、容器、敷料罐等按规定时间灭菌与更换，取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应干燥保存，每小时应更换持物钳和容器灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过小时抽出的药液、开启的静脉输入用液体须注明开启日期和时间；抽出的药液和配好的静脉输注用液体，放置时间≤小时,启封抽吸的各种溶媒≤24小时，肝素封管液放置时间≤小时碘类消毒剂、醇类皮肤消毒剂开瓶后使用期限≤天；含氯消毒剂配制后使用时间≤24小时，配制好的含氯消毒液要避光密闭保存，浓度监测符合要求使用中的消毒剂瓶盖应严密碘酒、酒精等消毒液盛于容器中密闭保存，每天清底更换，容器每周灭菌2次

122222212

过程85分

诊疗用品10分仪器设备6分呼吸/吸氧装置8分医疗废物处理10分紫外线灯管空气消毒机效果8分

易挥发性的醇类产品开瓶后使用期≤天，不易挥发开瓶后使用期≤60天体温计用75%精或500mg/L含氯消毒液浸泡分钟（感染病人用后应用500～5000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟或以上），清水冲洗干净、擦干，保存备用体温计的消毒液应每天更换，容器应密闭，保证有效浓度重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洗，再进行消毒或灭菌进入人体组织、器官、腔隙或接触破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械应进行灭菌接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒袖带如无污染，每周清洗一次，若被血液、体液污染时，应在清洁的基础上用含有效氯500-1000mg/L消毒液浸泡分钟，再清洗干净，晾干备用血压计、听诊器可在清洁的基础上用酒精擦拭消毒使用中的监护仪器、设备等，每天湿式清洁，保持清洁、干燥接触隔离患者的监护仪显示屏，每天用酒精擦拭消毒，金属部分用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒每日1-2次；遇污染随时消毒接触病人的医疗仪器按仪器说明定期或随时清洁或消毒治疗室内冰箱定期清洁，每周消毒一次，不得存放食品呼吸机的螺纹管、简易呼吸器等应在消毒供应室集中清洗消毒雾化器和呼吸机管路一人一用，遇污染时及时更换并注明时间，保证一人一用。湿化瓶应送供应室消毒，一次性氧气湿化瓶应一次性、专人使用氧气湿化瓶、雾化机、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水新生儿暖箱必须每日清洁，婴儿暖箱的湿化装置应使用无菌水，每周消毒一次医疗废物分类正确，有标识或文字说明传染病患者的医疗废物，应使用双层包装物，并及时密封每日清洁医疗废物桶，如遇污染立即清洁消毒处理达盛装容器3/4满时，应严密扎口并贴好标识，放在科室医疗废物暂存地打包好的医疗废物无渗漏、外包装清洁特殊感染伤口的感染性敷料弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封医疗废物交接登记本填写齐全，无空项，资料保存三年日常监测（启用、照射、累计、清洁或消毒时间、执行者签字）强度监测合格。空气消毒机过滤网每两周清洗一次，中效过滤网每半年更换一次，空气消毒机连续使用1000小时，应清洗紫外线灯管，记录完善，监测频次、方法正确紫外线灯管使用前应进行强度监测，新灯管辐照强度≥μ²，使用中的紫外线灯管辐照强度≥70μW/㎝²为合格按要求应对使用中的紫外线灯管进行强度检测记录更换时间及新灯管

12211112221112212211212112211结

紫外线灯管每周用75%精擦拭消毒一次病房环境符合院感要求无菌物品、设备仪器使用消毒符合规范

124

果11分

医疗垃圾分类正确按时进行各项检测，方法正确

32总分备注

1.每一项目一处不合格即扣分，扣完为止；2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明；3.未涉及的项目，用eq\o\ac(△,涉)表示；4.应得总分=分-及项目分；实得总分涉及项目得分总和；得分=实得总分/得总分×100；5.合格分为90分。消毒隔质量2考核标（分）项目

考核内

分值结

有无菌技术操作标准

1构有洗手流程图

13分

配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，应一人一针一管一用，多剂量用药时，应一人一针一次使用给患者静脉采血、输液时应一人一巾一带

122过程85分

安全注射15分职业防护20分

对不同患者进行监测血糖操作时，必须使用一次性采血装置，消毒规范清洁、污染的止血带分开存放使用同一溶媒配制不同药液时，应每次更换未启封的注射器抽取溶媒；抽好药液的注射器应放在注射器外包装内或铺治疗巾放入，并端治疗盘入病房加药穿刺失败或输液中针头脱出，应重新更换针头穿刺皮肤消毒后应完全待干后再进行注射不应再用未消毒的手指触摸穿刺点防止针伤：禁止双手回套针帽，禁止用手分离注射器针禁止手持锐器随意走动；禁止将针头等锐器随手传递进行侵袭性治疗、护理操作中，保证充足光线锐器盒放置位置醒目方便使用，正确使用锐器盒标准预：准预防箱内防护用品准备齐全：（隔离衣2件、面罩或护目镜2件、医用防护口罩5副、外科口罩5副、无菌手套5副、一次性医用帽子一包）凡接触患者血液、体液、分泌物、排泄物以及被污染的物品，进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理等工作时应戴手套，脱手套后应立即洗手/手消毒化疗药配置：配备溢出包（防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋）配药时操作者应戴双层手套（内层为手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩，配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中能说出抗肿瘤药物外溢时的处理步骤

2122223222232211

过程15分

标本转运6分手卫生9分呼吸机相关性肺炎6分导管相关血流感染6分导尿管相关尿路感染8分多重耐药菌医院感染预防8分

有标本架、标本台及统一的标本转运箱每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭标本架、标本台、转运箱采集完的血标本应放于标本架中，痰、尿便标本分区放于标本盒中并封存。普通标本送检时间不得超过小时。运送过程中应密闭、防震、防污染，特殊标本按检验科相关要求运送。能说出洗手指征按六步洗手法，洗手时间从第一步到最后一步认真揉搓双手不少于15秒。手消毒剂开启后标注开启时间，在有效期内使用。手消毒剂根据病床使用率满足每床每日工作需要量。严格无菌技术操作、手卫生如无禁忌，床头抬高30-45度口腔护理频次为每～8h一次，必要时增加频次每日评估插管的必要性并有记录严格无菌技术操作、手卫生；遵守最大限度的无菌屏障要求首选锁骨下静脉（成人）置管者着装合格（口罩、帽子、无菌手套、隔离衣）消毒合格，保持插管部位清洁，每日评估置管的必要性并有记录。严格无菌技术操作、手卫生。正确铺无菌巾，保持最大的无菌屏障；充分消毒尿道口采用连续密封的尿液引流系统；使用个人专用的收集容器及时清空尿袋；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本，可以从集尿管中采集，避免打开导尿管和集尿管的接口不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒，留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管，出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除，缩短留置导尿管时间对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播尽量选择单间隔离，有隔离标识，没有条件实施单间隔离时，应当行床旁隔离直接接触患者的医疗器械、器具及物品等要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。护理人员对患者实施护理操作时，应将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒，特别是ICU等重点部门的清洁、消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑

1122232221212121212111212111结果

似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。无菌技术操作规范无针刺伤及医院感染发生