医院护理相关制度培训

医院护理相关制度培训医院护理相关制度培训医院护理相关制度培训医院护理相关制度培训目录第一页，共56页。目录第二页，共56页。第三页，共56页。防压疮一、压疮诊疗及护理标准〔一〕压疮的定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害。如溃疡和坏死。引起压疮最根本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口〞。〔二〕压疮分期及组织损伤特点疑心深层组织损伤：1.潜在软组织受压或剪切力损伤，皮肤局部变紫色或紫褐色，表皮或呈现充血的水泡。2.该局部组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷。3.深色皮肤病人难以发现深层组织的损伤。4.损伤的演变可能由一个暗黑色创伤上的小水泡开场。5.创伤也许进一步演变成薄焦痂覆盖。6.即使给予适当的治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮肤下。第四页，共56页。防压疮Ⅰ期：1.完整的皮肤下局部出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突出处。2.深色皮肤可能看不见皮肤变红情况，但局部皮肤的颜色也许与周围的不同。3.该局部组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷。4.第Ⅰ期的损伤在深色皮肤的病人很难发现，但在高风险的病人要进展压疮危险标志。Ⅱ期：1.表皮及局部真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡。2.表现为有光泽或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤。3.这一阶段的状况应该与皮肤撕裂伤、黏膜胶布导致的痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。4.如有皮肤瘀伤说明疑心深层组织损伤。第五页，共56页。防压疮Ⅲ期：1.全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未到达骨、肌腱或肌肉。2.也许存在腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度。3.可能存在潜行。Ⅳ期：1.全皮肤缺失，并包括暴露的过头、肌腱或组织。腐肉或焦痂可能会在溃疡的某些部位出现。常有潜行或窦道存在。2.第Ⅳ期压疮的深度会因该部位的解剖构造而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝等处没有皮下组织，因此溃疡可以是浅层的。3.第Ⅳ期压疮可能延伸到肌肉和支撑构造，有可能发生骨髓炎。创面往往可见或触及骨骼或肌腱。4.压疮可能需要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压疮高危部位。愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40%。无法界定期：1.全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。2.直到去除足够的腐肉或焦痂，溃疡嗯基底真正深度暴露之后才能界定压疮的阶段。第六页，共56页。防压疮〔三〕处理原则疑心深层组织损伤：1.接触局部皮肤的压力和剪切力，减少局部摩擦力。同时密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成。2.皮肤完整时，可给与赛肤润外涂；出现水泡可按Ⅱ期压疮处理。出现焦痂或较多坏死组织时，按Ⅲ、Ⅳ期压疮处理。Ⅰ期：1.局部可以不使用任何敷料，防止再次受压，观察局部发红皮肤颜色消褪情况，可以使用减压床、气垫床、啫喱垫等减压装置。2.减小局部摩擦力，局部皮肤可以使用透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色变化。Ⅱ期：1.水泡：直径小于2cm的水泡，可以让其自行吸收，局部使用透明薄膜保护皮肤；直径大于2cm的水泡，局部消毒后抽吸出水泡内的液体，再再覆盖透明薄膜，根据渗液情况更换敷料。2.浅层溃疡：根据渗液情况选择适宜的敷料，换药次数。第七页，共56页。防压疮Ⅲ期Ⅳ期：1.去除坏死组织：评估患者全身，局部情况选择使用适宜的清创方法。2.控制感染：当伤口存在感染病症时，首先进展伤口分泌物的细菌培养，根据培养结果再与主管医生联系全身使用抗菌素，局部伤口使用银离子敷料。3.伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液特点，进展伤口渗液的管理，可选择适当的敷料，也可使用负压治疗，主要目的到达伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会发生肿胀。4.伤口潜行和窦道的处理：仔细评估潜行的范围窦道的深度，根据情况选择适宜的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。无法界定期：1.当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于哪一期。2.当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进展界定时，应先去除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。3.伤口处理与Ⅲ期、Ⅳ期压疮方法一样。第八页，共56页。防压疮〔四〕指导要点1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保护皮肤枯燥清洁。3.指导患者功能锻炼。〔五〕本卷须知1.感觉障碍的患者防止使用热水袋和冰袋，防止烫伤或冻伤。2.受压部位解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，制止按摩压红部位皮肤。3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。第九页，共56页。防压疮二、预防压疮的流程三、压疮预报管理制度1．对所有入院病人必须按照临沧市人民医院入院病人评估单中压疮风险评估表进展评估，假设评估分值≥10分的患者或带入压疮的患者应填写临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表。2．临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表在24h内交科护士长，科护士长报告护理部，由护理分管主任通知“高危监控〞组实施全程监控。3．加强压疮预报患者的根底护理，并纳人重点护理和监控程序。每班护士认真落实预防措施后应在护理记录中有描述，护士长每周有监控记录。4．科护士长收到预报表，必须亲临病房，了解情况，指导和催促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。第十页，共56页。防压疮5．由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮称为“难免压疮〞，病区护士长应及时填报压疮/皮损报告单上交科护士长、护理部，上级部门组织专家现场评估确认为“难免压疮〞，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。6．由于护理不当发生的压疮，依据护理的规定，定性为护理缺陷，扣病区护理质量分；如带入大面积压疮通过精心护理治愈应奖励或护理质量加分。7．每月护士长必须对预防、发生、治疗压疮的情况进展登记分析、整改、评价，持续改进工作。8．护理部经常下科室检查，如发现病区隐瞒不报或登记资料不真实，追究护士长责任。第十一页，共56页。防压疮四、住院患者压疮风险评估制度及再评估制度1.患者入院或转科至本科室后，根据临沧市人民医院入院病人评估单评估患者易发生压疮的因素及危度进展入院评估，并将评估结果填于临沧市人民医院入院病人评估单和护理记录单中，并采取相应措施，同时将已采取的措施填写于临沧市人民医院入院病人评估单和护理记录中。2. 患者住院期间，及时根据患者病情及用药变化对患者发生压疮的因素及危险进展再次评估，并将评估结果填于临沧市人民医院入院病人评估单及护理记录单中，并及时采取相应护理措施。3. 再次评估频次为：入院当时评估一次后，以后根据病情每周评估1—2次。第十二页，共56页。防压疮五、压疮风险评估制度及上报流程1.评估要求：〔1〕护士应对所有住院病人，特别是活动受限、意识不清、大小便失禁、营养不良、水肿、病情危重、强迫体位等的患者进展压疮风险因素评估。〔2〕评估频次：入院当时评估、高风险者和病情危重者每天评估、病情发生变化时及时评估、病情稳定每周评估1至2次，评估情况应记录在护理记录单上。2.上报要求：当患者压疮风险评估值到达高危度〔≥10分〕时，护士报告护士长并填写临沧市人民医院高危告知书同时告知患者及家属〔签字〕、临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表，护士长于24小时内上报护理部，由护士长和片区科护士长全程监控；发生压疮者〔带入压疮、难免压疮〕护士长填写临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表、压疮/皮损报告单，于24小时内上报护理部，护士长和片区科护士长全程监控，同时填写护理会诊单，按护理会诊制度要求进展院内会诊。如为难免压疮还应同时填写临沧市人民医院医疗平安〔不良〕事件报告表上报护理部。第十三页，共56页。防压疮六、病人压疮/皮损登记报告制度1.发现皮肤压伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记，填写临沧市人民医院医疗平安〔不良〕事件报告单交护理部，填写临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表进入全程监控。2.24小时内通知护理部，由质控员到科室核查，鉴别是护理不当或是不可防止。3、填写压疮/皮损报告单上报护理部，必要时填写护理会诊单进展会诊。〔1〕在“压伤来源〞一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生的要注明医院名称。〔2〕在“转归〞栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏〞中要填写清楚皮肤状况。〔3〕根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。第十四页，共56页。防压疮4、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录，做好班班交接。5、当患者转科时，请将监控表交由所转科室继续填写。6、当患者出院或死亡后，将监控表及时交回科护士长。7、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控考核挂钩。8、对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。9、对高危患者要及时评估，监控措施要到位，表达预防为主。10、压疮／皮损报告范围：〔1〕院内发生压疮〔2〕院外带入压疮〔3〕静脉补液渗漏局部组织红肿或坏死〔4〕大便失禁或腹泻导致的肛周皮肤糜烂〔5〕各种瘘管引流液导致皮肤糜烂〔6〕护理不当引起的烧、烫伤及皮肤损伤第十五页，共56页。防压疮七、压疮的报告制度及工作流程1.1.患者入院时，护士应对患者皮肤进展评估，一旦发现带入压疮等皮肤问题时，应立即上报护士长；科室护士长接到报告后，均应按流程上报上级主管部门，并根据患者发生的皮肤问题及时填写临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表于24小时内上报护理部；由护理部工作人员〔片区科护士长〕到科室对患者皮肤情况进展核查评估并一同讨论处理意见，患者皮肤情况应记录于护理记录单。2.患者在住院期间，护士评估患者皮肤发现压疮等皮肤问题时，应立即上报护士长，护士长接到报告后，应按流程上报上级主管部门并根据患者发生的皮肤问题，及时填写压疮/皮损报告单、临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表、临沧市人民医院医疗平安〔不良〕事件报告单上报片区科护士长，科护士长24小时内上报护理部。由护理部工作人员〔片区科护士长〕，到科室对患者皮肤情况进展核查评估并一同讨论处理意见，同时记录在临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表上。第十六页，共56页。防压疮3.外带入压疮的患者，护士应在临沧市人民医院入院评估单和护理记录单上认真记录皮肤情况，包括：部位、皮损面积、压疮分期、感染及渗出等情况，并请患者或家属在临沧市人民医院入院评估单上签字确认，同时填写压疮/皮损报告单、临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表报护士长，护士长核查患者皮肤压疮情况与记录单上填写的内容是否符合，报科护士长，科护士长24小时内上报护理部。4.科室对住院期间发生或带入压疮等皮肤问题的患者应积极进展治疗，严密观察皮肤变化及不适病症，认真填写护理记录单，对后续的治疗及护理，分阶段上报病情的转归，直至病情稳定。对未治愈的压疮等皮肤问题，填写护理会诊单，按护理会诊制度要求，进展院内会诊。5.科内要认真讨论发生压疮的原因，对存在的问题进展整改，做好科室内相关人员培训。第十七页，共56页。防跌倒、坠床一、预防患者跌倒制度与措施1.病区准备：病房内配备防跌倒警示标志、防滑垫、约束带、便器。2．评估患者已跌倒的因素：﹙1﹚患者根本情况：包括神志、生活自理能力、用药、既往史、目前疾病状况。﹙2﹚环境因素：地面、各种标识、灯光照明、病房设施、患者衣着等。3．护理措施：﹙1﹚加强巡视患者，严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护。﹙2﹚如用药后可能发生不平安隐患时，应告知患者用药后的本卷须知，密切观察用药反响。第十八页，共56页。防跌倒、坠床﹙3﹚加强与患者及家属的沟通，关注患者的心理需求，给予必要的生活帮助。﹙4﹚创造良好的病区环境：通道整洁通畅、无障碍物、光线充足危险地带设立警示标志，走廊、浴室及厕所设立扶手。﹙5﹚指导呼叫器的使用：呼叫器、眼镜、便器等日常生活用品放于患者易取处。﹙6﹚固定病床、上床栏，烦躁不安这是情况使用约束带。第十九页，共56页。防跌倒、坠床4.平安宣教：﹙1﹚对患者进展平安事项的指导。﹙2﹚加强与家属的沟通，使其明白患者目前的状态及配合内容。﹙3﹚指导患者熟悉病区环境，对不平安地带进展重点说明。﹙4﹚指导患者选择适宜的衣裤及鞋，防止绊倒。﹙5﹚指导患者行走时抓好扶手，变换体位时动作宜缓慢。﹙6﹚指导搬运患者时将平车，轮椅固定，防止滑动，就位后拉好护栏。﹙7﹚指导平安的肢体功能锻炼。﹙8﹚安康教育：指导患者及家属识别跌倒的危险因素及预防方法，向高危患者讲解跌倒的不良后果及预防措施。第二十页，共56页。防跌倒、坠床二、预防患者坠床制度与措施1.病区准备：病床要配备床栏、约束带。2.评估患者易发生坠床的因素：〔1〕患者根本情况：包括神志、生活自理能力、用药、既往史、目前疾病状况。〔2〕环境因素：灯光照明、病房设施、患者衣着等。3.护理措施：〔1〕加强巡视患者：严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护，如用药后可能发生不平安隐患时，应告知患者用药后本卷须知，密切观察用药反响。〔2〕加强与患者及家属的沟通，关注患者的心理需求，给予必要的生活帮助。〔3〕清晨及午间是患者坠床最危险时间，应增加护理人员，加强巡视，杜绝坠床发生。〔4〕指导呼叫器的使用，将呼叫器、眼镜、便器等生活常用品放于患者易取处。〔5〕固定病床，上床栏，烦躁不安者视情况使用约束带。〔6〕书面，床头详细交班，并制定针对性的护理措施。第二十一页，共56页。防跌倒、坠床4.平安宣教：〔1〕对患者进展平安事项的指导。〔2〕加强与家属的沟通，使其明白患者目前的状态及配合内容。〔3〕指导患者选择适宜的衣裤。〔4〕指导患者变换体位时动作宜缓慢。〔5〕指导搬运患者时将平车固定，防止滑动，就位后拉好护栏。〔6〕指导平安的肢体功能锻炼。〔7〕安康教育：指导患者/家属识别坠床的危险因素及预防方法，向高危患者讲解坠床的不良后果及预防措施。第二十二页，共56页。防跌倒、坠床三、患者跌倒处置预案及工作流程原则：不要轻易搬动病人，简单评估后再作进一步处理。【处置预案】〔一〕检查病房设施，不断改进完善，杜绝不平安隐患。〔二〕当患者突然跌倒时，护士立即到患者身边，检查患者撞伤情况；通知医生、判断患者的神志、受伤部位、伤情程度、全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。〔三〕对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床，通知医生对患者进展体格检查，配合医生根据患者伤情进展X光摄片等检查及治疗。〔四〕对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。〔五〕受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，抚慰患者，并测量生命体征，根据病情做进一步的检查和治疗。第二十三页，共56页。防跌倒、坠床〔六〕对于皮肤出现瘀斑患者应根据医嘱进展局部冷敷；皮肤擦伤渗血者清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进展伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱进展处理。〔七〕加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。〔八〕准确、及时书写护理记录，认真交班。〔九〕向患者了解当时摔倒的情景，帮助患者分析摔倒的原因，向患者及家属做宣教指导，提高患者及家属的自我防范意识，尽可能防止再次摔伤。护士长在病区内组织讨论、分析原因，改进工作。【工作流程】患者突然跌倒→立即通知医生→检查患者伤情→将患者抬至病床→进展必要检查→严密观察病情变化→对症处理→加强巡视→观察效果→写护理记录→认真交班，逐级上报→做好安康指导→组织讨论，分析原因，持续改进第二十四页，共56页。防跌倒、坠床四、患者坠床的处理预案与工作流程原则：不要轻易搬动病人，简单评估后再作进一步处理。【处置预案】〔一〕 对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家属陪伴。〔二〕 对于极度躁动的患者，可应用约束带实时保护性约束，做好患者及家属告知，使用时要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，防止对患者造成损伤。〔三〕 在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。〔四〕 对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好安康教育，告知患者不做体位突然变化的动作，以免血压快速变化，造成一过性脑供血缺乏、晕厥等病症，已引起危险发生。第二十五页，共56页。防跌倒、坠床〔五〕教会患者一旦出现不适病症，最好不要活动，应用床旁电铃告诉医护人员，给予必要的处理措施。〔六〕一旦患者不慎坠床上时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者追床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的病症、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。〔七〕配合医生对患者进展检查，根据伤情采取必要的急救措施。〔八〕加强巡视至病情稳定，巡视中严密观察病情变化，发现病情变化及时向医生汇报。〔九〕及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。〔十〕护士长在病区内组织讨论、分析原因、改进工作。【工作流程】做好平安防范→发生坠床时→护士应立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→逐级上报，做好交接班→组织讨论，分析原因，持续改进。第二十六页，共56页。防跌倒、坠床五、防跌倒/坠床管理制度1．对所有入院病人必须按照临沧市人民医院入院病人评估单中跌倒/坠床风险评估表进展评估，分值≥10分者应填写临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表，分值≥10分者纳入重点护理监控系统并逐级上报和跟踪监控、关心。2．做好护理平安管理工作，对新患者及易跌倒患者进展平安教育并采取平安防范措施。3.提供平安就医环境，易跌倒处放置醒目防跌倒的警示牌等。4．对跌倒高危患者重点巡视并交班，做到班班重视。5．一旦发生跌倒即按应急预案处理并及时通知医生。6.填写临沧市人民医院医疗平安〔不良〕事件报告单24小时内上报护理部，严重者立即上报。7.组织全科护理人员进展讨论、分析原因、明确责任、提出整改措施，一周内填写跌倒/坠床报告单上报护理部。8.护士长每月必须对预防、发生、治疗跌倒/坠床的情况进展登记分析、整改、评价、持续改进。第二十七页，共56页。防跌倒、坠床六、患者跌倒/坠床伤情认定及处理〔一〕伤情认定：1．I级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。2．II级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。3．Ⅲ级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。第二十八页，共56页。防跌倒、坠床〔二〕处理：一旦发生跌倒或坠床，护士应立即赶到患者身边，测量生命体征、检查受伤情况，通知医师，同时加强巡视或通知家属留陪护。根据患者受伤情况，给予不同处理：I级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，抚慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。II级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。Ⅲ级：1．对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进展医疗处置。2．对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。第二十九页，共56页。防跌倒、坠床七、跌倒、坠床等意外事件报告制度及流程处理：1.住院患者在住院期间发生跌倒或坠床等意外事件，护士应及时报告护士长、值班医生，护士长报告科室主任。2.住院患者在住院期间发生跌倒或坠床等意外事件时，科室护士长应按不良事件类别，在24小时内〔严重者立即报告〕填写好临沧市人民医院医疗平安〔不良〕事件报告表上报片区科护士长，片区科护士长上报护理部，一周内填写好跌倒/坠床报告单上报护理部。3.科室对发生跌倒或坠床患者应积极进展抢救，严密观察生命体征及不适病症，认真填写护理记录单，在后续的治疗及护理中，根据病情、用药变化等进展再评估工作并做好相关记录，如果患者病情发生变化除积极处理外，应及时上报护理部。4.科内要认真讨论发生跌倒或坠床的原因，对存在的问题进展整改，做好科室内相关人员培训，将科室内处理结果及时上报上级主管部门。5.对积极主动上报跌倒或坠床等不良事件的科室，护理部将按医院非处分性不良事件上报的规定给予表扬等奖励。第三十页，共56页。防跌倒、坠床报告及工作流程：1.住院患者发生跌倒或坠床→值班护士上报护士长〔同时报告值班医生〕→护士长上报片区科护士长和科室主任→片区护士长上报护理部主任〔副主任〕2.科室护士长→组织安排对患者救护及病情观察→填写临沧市人民医院医疗平安〔不良〕事件报告表→在24小时内上报护理部→根据病情、用药等变化，进展再评估→记录→组织科室护士讨论发生原因及改进措施→一周内填写好跌倒/坠床报告单上报护理部患者病情进展和科室处理经过。第三十一页，共56页。防跌倒、坠床八、跌倒/坠床处置预案及工作流程【处置预案】〔一〕检查病房设施，不断改进完善，杜绝不平安隐患。〔二〕当患者突然跌倒/坠床时，护士立即到患者身边，检查患者撞伤情况；通知医生、判断患者的神志、受伤部位、伤情程度、全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。〔三〕对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床，通知医生对患者进展体格检查，配合医生根据患者伤情进展X光摄片等检查及治疗。〔四〕对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。〔五〕受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，抚慰患者，并测量生命体征，根据病情做进一步的检查和治疗。第三十二页，共56页。防跌倒、坠床〔六〕对于皮肤出现瘀斑患者应根据医嘱进展局部冷敷；皮肤擦伤渗血者清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进展伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱进展处理。〔七〕加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。〔八〕准确、及时书写护理记录，认真交班。〔九〕向患者了解当时摔倒的情景，帮助患者分析摔倒的原因，向患者及家属做宣教指导，提高患者及家属的自我防范意识，尽可能防止再次摔伤【工作流程】患者突然跌倒/坠床→立即通知医生→检查患者伤情→将患者抬至病床→进展必要检查→严密观察病情变化→对症处理→加强巡视→观察效果→写护理记录→认真交班，逐级上报→做好安康指导。第三十三页，共56页。防跌倒、坠床九、住院患者跌倒/坠床风险评估及再评估制度患者入院或转科至本科室后，根据临沧市人民医院入院病人评估单评估患者易发生跌倒、坠床的因素及危度进展入院评估，并将评估结果填于临沧市人民医院入院病人评估单和护理记录单中，并采取相应措施，同时将已采取的措施填写于临沧市人民医院入院病人评估单和护理记录中。患者住院期间，及时根据患者病情及用药变化对患者发生跌倒、坠床的因素及危险进展再次评估，并将评估结果填于临沧市人民医院入院病人评估单及护理记录单中，并及时采取相应护理措施。3. 再次评估频次为：入院当时评估一次后，以后根据病情每周评估1—2次。第三十四页，共56页。管路、导管一、导管护理管理制度1．所有入院病人必须按照临沧市人民医院入院病人评估单中导管风险评估表进展评估，分值≥10分者应填写临沧市人民医院压疮、跌倒/坠床、导管风险预防、处置监控上报表纳入重点监护，逐级上报并跟踪监控。2．护理人员必须熟练掌握各种导管的平安操作流程及应急预案处置流程。3．做好平安防范措施，妥善固定、按时巡视确保导管有效引流。4．对患者进展平安防范教育并取得患者配合，对躁动者给予必要的保护性约束。第三十五页，共56页。管路、导管5．一旦发生导管滑脱按应急预案处理，根据病情采取相应措施并报告医生，切忌回纳，同时密切观察患者全身情况。6.填写临沧市人民医院医疗平安〔不良〕事件报告单24小时内上报护理部。7.组织全科护理人员进展讨论、分析原因、明确责任、提出整改措施，一周内填写导管脱落、阻塞报告单上报护理部。8.护士长每月必须对预防、发生、处置导管脱落、阻塞的情况进展登记分析、整改、评价、持续改进。第三十六页，共56页。管路、导管二、导管滑脱登记报告制度1、医务人员应当本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。2、如存在上述危险因素，要及时制定防范方案与措施，并做好交接班。3、对患者及家属及时进展宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。4、加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。5、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当患者发生管路滑脱时，要本着患者“平安第一〞的原则，迅速报告医生采取补救措施，防止或减轻对患者身体安康的损害或将损害降至最低。第三十七页，共56页。管路、导管6、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部：按规定填写患者管路登记表，24-48小时内报护理部。7、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。8、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现要严肃处理。9、护理部定期组织有关人员进展分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。10、导管滑脱还包括胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、“T〞管滑脱事件等。第三十八页，共56页。管路、导管三、管路滑脱预防措施1.置管后，在体外用一胶布做一标记，经常巡视，防止管道脱出。各班应床头交接收道的位置及通畅情况。护士对患者安置的各种引流管应妥善固定，防止脱落。2.告知患者及家属保持管道的功能位置，防止管道受压，翻身时注意勿牵拉。3.患者躁动时，应有专人看护或进展肢体约束，以免患者自行拔出管道。4.一次性引流袋应每日更换，更换时对接口处用0.75%碘彻底消毒后，再进展连接，预防逆行感染。5.对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接结实，并告知引流袋应低于造口处。第三十九页，共56页。管路、导管6.护士应按分级护理及时巡视病房，认真观察引流情况，注意引流液的颜色、性质及量，并保持通畅。仔细观察导管接口处是否固定良好。7.一旦发生导管接口处脱落，应立即将导管反折、对导管接口处导管两端彻底消毒后，再进展连接，并做妥善固定。如胃管不慎脱出，应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。8.认真观察患者病情，做好生命体征监测，出现异常情况及时通知医生，并协助处理。第四十页，共56页。管路、导管四、住院患者导管风险评估制度及再评估制度患者入院或转科至本科室后，根据临沧市人民医院入院病人评估单评估患者易发生脱管的因素及危度进展入院评估，并将评估结果填于临沧市人民医院入院病人评估单和护理记录单中，并采取相应措施，同时将已采取的措施填写于临沧市人民医院入院病人评估单和护理记录中。患者住院期间，及时根据患者病情及用药变化对患者发生脱管的因素及危险进展再次评估，并将评估结果填于临沧市人民医院入院病人评估单及护理记录单中，并及时采取相应护理措施。再次评估频次为：入院当时评估一次后，以后根据病情每周评估1—2次。第四十一页，共56页。腕带识别一、患者身份识别的方法和程序〔一〕严格执行查对制度，准确识别患者身份。在对病人进展任何一项诊查、治疗、护理活动必须做到：1.每次核对时执行双向核对法即要求患者本人或其亲属陈述患者姓名，确认无误前方可执行；2.每次核对时必须同时使用床头卡、治疗卡、腕带三种方法确认患者；3.每次核对时必须同时核对患者床号、姓名和年龄三项内容。〔二〕急诊室、病房、产房、手术室、ICU等之间转运交接患者等关键环节时，必须核对“腕带〞标识信息。第四十二页，共56页。腕带识别〔三〕佩戴“腕带〞的本卷须知1.对急诊抢救室和留观的患者、住院患者、有创诊疗、输液及意识不清、语言交流障碍患者必须佩戴“腕带〞。佩戴淡蓝色“腕带〞为普通男性患者、淡粉色“腕带〞为普通女性患者、红色“腕带〞为传染病患者；2.佩戴腕带前，逐一填写各项内容，字迹端正、清楚，严禁涂〔修〕改；3.配戴前必须双人核对〔班内只有一名工作人员时，由下一班人员进展核对〕；4.无法沟通的病人，应请在场的家属证实病人的身份；5.腕带遗失或损坏，必须按照新腕带建立程序进展补充；6.腕带一般佩戴于患者手腕〔注意松紧程度〕，如有病情禁忌，则佩戴于脚踝上。第四十三页，共56页。腕带识别二、使用“腕带〞识别患者身份制度(使用“腕带〞识别情况自查记录及成效评价体系〕1.入院当日，患者必须佩戴“腕带〞作为其身份核查的标识。2.责任护士负责正确填写患者“腕带〞上相关信息，包括：科别、床号、姓名、性别、年龄、血型、过敏史等，并及时更新。3.护士在使用患者“腕带〞标识时，要求患者或近亲属陈述患者姓名，即实行双项核对。4.在使用“腕带〞时，应注意观察“腕带〞是否出现损坏、字迹是否清晰、佩戴局部皮肤有无擦伤、松紧是否适宜、肢端血循环是否良好等，出现异常应该及时处理。第四十四页，共56页。腕带识别5.对急诊抢救、留观患者、住院、有创诊疗、输液及意识不清、语言交流障碍、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前等，医务人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种以上患者身份识别的方法〔即患者姓名和年龄〕，核对床头卡和“腕带〞确认患者身份。6.重症监护病房〔ICU、CCU、SICU、PICU、NICU〕、新生儿科〔室〕、手术室等必须使用“腕带〞作为识别患者身份方法之一。7.急诊室、病房、产房、手术室、ICU等之间，转科、转运交接患者时等关键环节，必须核对患者使用的“腕带〞标识，核对无误前方可交接。8.佩戴淡蓝色“腕带〞为普通男性患者、淡粉色“腕带〞为普通女性患者、红色“腕带〞为传染病患者。第四十五页，共56页。一、临床科室查对制度执行医嘱，严格“三查八对〞、一注意。“三查〞：服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次；“八对〞：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期：注意用药反响。(一)医嘱查对1．电子医嘱：护士接收医嘱，打印执行单，须经两人核对，签名前方可执行。如需转抄医嘱也须经两人核对并签名前方可执行。2．医嘱应班班查对：办公室护士、中班护士查对当日日班医嘱，中班医嘱由夜班护士查对，夜班医嘱次晨由白班办公室护士查对。3．护士长每周总查对医嘱1—2次。4．整理医嘱后，必须经二人查对。5．抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行必须复述一遍，确认无误前方可执行，抢救完毕后，要及时查对医嘱并签字。查对制度第四十六页，共56页。(二)服药、注射、输液的查对1．服药、注射、输液必须严格执行三查八对。2．清点药品时和使用药品前，应检查药品质量、标签、失效期和批号，不符合要求，不得使用。3.给药前注意询问有无过敏史。使用毒麻精药品要经过反复核对。4．摆药注意四不用：①不用无标签或标签不清的药物；②不用变色、混浊或有沉淀的药物；③不用可疑的药物；④不用内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶混淆的药物。5．静脉输液应注意查对；①液体名称及有效期；②玻璃瓶有无裂痕，瓶盖有无松动；③检查液体有无变色、混浊、沉淀；④一次性输液器有无过期，是否清洁，有无异物，包装袋有无破损、漏气；⑤使用多种药物时注意配伍禁忌及用药后反响。查对制度第四十七页，共56页。查对制度(三)输血查对1．输血前由两人共同执行“三查八对〞并签名(“三查〞：查血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完整；“八对〞：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、穿插配血试验结果、血制品种类、剂量)，对昏迷、意识模糊或语言障碍者要认真确认。查对供血者姓名、血型、血袋号、血量、采血日期、血液有无凝块、溶血、血袋有无破损等。2．取血后在30分钟内输入，输血时遵循先慢后快的原则，床旁观察5一10分钟，患者无异常方可离开。患者输血过程中必须严密观察输血反响，发现异常及时通知医生处理。3.输血完毕，保存血袋24小时。第四十八页，共56页。查对制度二、手术室查对制度〔一〕接手术患者“三查〞：接患者护士一查、洗手护士二查、巡回护士三查。根据手术通知单查对接手术患者病例：查科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称及规定的手术时间，术前用药、药物过敏试验结果、配血报告等；凡人体对称器官或组织，应在手术单上注明何侧，摆放体位的人员必须和手术医生查对后一起摆放。〔二〕术前物